ORUITE OÙ CAVITÉ OM

baltéments isochroncs ñ ceux du pouls, ul, le dianoatie tumeur pulsatile de l'orbite si es RU e signes viennent se joindre un début brusque

avec une sensalion de craquement qu' DD à a

coup de pistolel; la perception au niveau de l'ail d'undrail de souflle continu avec redoublement : un brut n insupportable entendu par le malade et comparé, par Mi au bruit d'une locomotive ; laltération Done de To FRS enfin la diminution des battements et de l'exoplitalmiepae uné compression méthodique exercée sur la carotte pts mitive,

4 L'exophtalmie existe, est causée par une umeur, qui fait saillie au pourtour de l'orbite, Dane est la nature de cette tumeur ?

Si la tumeur est pulsatile nous venons de monirer qu'elle est facile à reconnaitre en en énumérant les prime symptômes, auxquels vient alors se joindre le près de l'échancrure sus-orbitaire, d'une masse di Ù et a attements.

maintenant possible de faire le diagnostic anale mique de cetle tumeur pulsatile? Oui, car dans In grande majoril s, on à affaire à un anévrisme arlériowes peux con ar la communiéation de la carotide interne avec le sinus Yerneux. Les anévrismes purs de la care lide interne curiosités anatomiques impossibles

tres tun vasculaires pouvent étre confonde la carotide intérne et dusinus,

ar exemple, peuvent, à un mütnent

animés de battements. On les recoms

ce d'un angiome de Ja face qui, petitæ

dans bite; au siège de La tumeur qui

i l'exophtalmie est la pe

24 ONBITE OÙ CAVITÉ ORMITAIRE

contrent dans l'orbite ; ce sont des tumeurs difficiles das gnostiquer dans cette région. Elles y présentent du reste, les caractères auxquels on les reconnait ailleurs. Le a une consistance mollasse ; il présente des Iobulations, est, mal limité, tandis que le fibrome au contraire est bierLcirs conserit, plus régulier el a une consistance beaucoupplus ferme. L'enchondrome est plus dur et ressemble à den lilage, il est irrégulier et peut présenter des noyaux faisank saillie 4 sa surface. Cesdifférents néoplasmes peuventdu reste s'associer les uns aux autres paur former des Lypes mixles” Toutes les tumeurs que nous venons de passer en revue sont dés tumeurs béniqnes, moins fréquentes à l'orbite que les tumeurs malignes qui y apparaissent sous forme d'épithés lioma et de sarcome, L'épithélioma ou le carcinome est facile à diagnostiquer parce qu'il débute Loujours par les paupières, la conjonts les ss lacrymales. 11 envahit rapidement iculaires et sous-maxillaires.

le néoplasme le plus fréquent de l'orbites dans l'intérieur même de cette cavité nsistlance très variable, simuler la (lue à confusion avec un kyste de l'orbitéUnen esl, dans ces cas, nécessaire, ©b

de plus, on luméfaction, son volume relalivement lution rapide.

11 faut examiner si elle est rédues réductible, on est en présence d'une nous avons déjà éludié le diagnos

il faut commencer par éliminer

‘ulente à l'aide des caractères

on n'aura plus qu'â songer aux treux, dermoidesouhydatiques:

sent à ce qu'ils apparaissent issance, à leur siège invariablé

te sous la paupière inférieure; uâtre et aussi à la microphtalmie

ont plus difficiles à diagnostiquer et

sont cependant relativement assez fréquents dans cetle région. Îls sont situés sur la demi-circonférence externe de l'orbite ; peuvent se montrer au moment de la naissance ou à un àge plus avancé et ont un contenu d’une consistance variable, plus ou moins épais suivant les cas; ce qui peut permettre de les distinguer des kystes séreux, mais aussi peut les faire confondre avec un lipome pur ou angiomaleux, voire mème avec un fibrome.

Les kystes hydatiques ne peuvent ètre que soupçonnés et la ponction suivie de l’examen du liquide, dans lequel on trouve des crochets, sera nécessaire pour faire le diagnostic. On sera du reste obligé d'y recourir dans bien des cas, notamment dans l'étude des tumeurs liquides ou pseudo-liquides ; car il ne faut pas se le dissimuler, leur diagnostic est souvent des plus délicats.

Ajoutons, pour être complet, qu'il ne faut pas oublier que certaines encéphalocèles peuvent faire saillie dans l'orbite et être confondues avec une collection liquide de cette cavité.

Quand la nature de la tumeur a été reconnue, le diagnostic est pour ainsi dire terminé. Il sera cependent quelquefois utile de s'enquérir du point d'implantation du néoplasme. Nous avons dit que l’exophtalmie directe plaidait en faveur de l'origine profonde de la tumeur. Il en est de mème du temps qu'elle a mis à faire saillie à l'extérieur. De méme encore, si les muscles de l'œil ont été paralysés de bonne heure, s’il y a eu une abolition assez rapide de la vision se manifestant par de la névrite optique, de l'atrophie de la papille, de la congestion des veines rétiniennes, on pourra penser à un néoplasme ayant débuté très près du nerf optique ; si ce n'est dans le nerf lui-même.

Nous avons insisté sur l'examen attentif des cavités osseuses voisines (sinus maxillaire, fosses nasales, sinus frontaux) et nous avons montré combien il était utile, pour le diagnostic, de se renseigner sur l'envahissement secondaire ou primitif de l'orbite, ajoutons toutefois que lorsque le chirurgien se trouve, pour la première fois, en face d'une lumeur qui a déjà acquis un volume considérable, qui a envahi les cavités voisines, il est presque impossible de déterminer son point d'origine. On est forcé dans ce cas de s'en rapporter aux renseignements fournis par les commémoratifs, renseignements qui sont toujours très incertains.

CAVITÉ BUCCO-PHARYNGIENNE

Nous réunissons, dans un même chapitre, la bouche el le pha— rynx, parce que La partie moyenne du phargnx n'est, en réal. qu'un prolongement en arrière de la cavité buccale, parce que = deux autres portions de cel organe, porlion supérieure où nasale =! portion inférieure où laryngieane, ne peuvent être que" pur la bouche, parce qu'enfin, certaines affections qui siègent a niveau de l'isthene du gosier, sont aussi bic des affeclions pha— ryngiennes que buccales.

La cavité buccale est limitée : en avant, pi

par l'isthme du gosier,

Quand la bouche est fermée, les arcades dentaires séparent sa té en deux parties : l'une antérieure, limitée par les lévreset joues en avant, pur les arcades alvéolaires et les dents em

arrière ; en haut et en bas par les illons gingivo-baccaux ; us le vestibule de la bouche, nous l'avons suffisamment élu dié (roy: Exploration de la face) pour n'y pas revenir ; l'autre postérioure. baeité buccale proprement dite. Le vestibule et la cavité buccale communiquent, quand la mâchoire inférieure est rapprochée dela supérieure, d'abord par les interstices des dents, maïs aussi pan ux orifices, l'un droit. l'autre gauche, situés à la partie ki plus reeulèée des arcades laires. Chacun de ces orifices cet limitée en avant, : s grosses molaires supérieure el infés rieure, en arrière, par l'apophyse coronolde du maxillatre inférieurs on peut, dans le cas deconstriction des michoiress

de, rmet d'alimenter et de médicamenter,

plancher di fique, être Si oa prie

rüns

Fache pu

qu

CAVITÉ DUCCO-PIHARYA

queux qui relie la langue au plancher, En le fesin de ln [ at appolé fidel fi que côté, tout vo au plancher, un petit ph percé à son som d'un orifice, par lequel on voit sourdre lu salive, c'est Torifice nul de Wharton ; enfin, à droite et à gauche du frein decri l'arcade alvéolaire, on constate la présence d'une sorte de0 dite curoncule sublinguale. formée par des réglés muqgienx soulévent les glandutes sublinguales. Entre la miqueuse di cher ot la face supérieure du musele mylo-hvotdien, on trouve space, dit anblingual, contenant un tissu cellulaire Hiche el abondant qui entoure les glandules sublinguates. Quand flamme. il donne lieu a une variété de phlegmon. dit sul quel on donne enci dans ce Liseu (Fleischmann, Tillaux), une bourse sreust qui pour quelques auteurs, le professeur Tilluux entre autres 1e dé la grenouilletie ai, t dans la région du plancher que se développent les tumeurs dites grenouildettes. Au-dessous de la glande sublinguale, aceolès à sa face pire et la parcourant dans loule son élendus, se trouve le em Wharlon accompagné du nerf lingual, Aussi, conçoit-on se, assez facilement, par le palper du plancher die le He reconnaitre ln présence d'un caléeul du canal dé AVarthon: pratiquer ce palper il faut, la bouche étant modérément 6h introduire sous la langue, un où deux doigle d'une main, Hp tournée vers le plancher qu'ils dépriment Kgèrement, 1nndis dé l'autre main on soutient la région sus-hyoïdienne, le fée maire de l'extrémité des doigts reposant sur lu peau die celle nd on fait le loucher buccal, il est bon, pour éviter tes mi la part du sujet, de garnir la partie moyenne des Aloigts. une compresse, où ce qui esl préférable, d'introduire un nétriment quelconque, un coln de bols, par exemple, entre les dents du Jade, On peut encore relouler, avée les doigts, ln. portion/hilee d'une des j arcades dentaires, Si alors le "malaise, il se mord, et la rouvre immédintements bimanuel du planchee buccal ne permet pas deretote ñ sublinguales, à moins qu'elles ne soient ce qui arrive quelquefois, chez certains vieillards, ible de sentir les ganglions contents dans qu'ils soient angmentés de molumen « La cavité buccale est formée, d'arantren vüle osseuse du pal par son voile. 1 n'est ps uguer. sur le vivant, les limites de ces deux parties. us de le loucher non plus, à mois que soit mince, cornme est, chez les enfants. Uneligne droite fictive, étendue de l'une à Fautre saillie qu'on aronve er arrière, : dernières grosses molaires supérieures, sañlliequé

n'est autre que celle de la tubérosité maxillaire. représente assez bien les limites respectives de la portion dure et de la portion mulle du palais. |

La forme de la voûte osseuse du palais, qui a pour squelette, en avant, l'apophyse palatine du maxillaire supérieur, et en arrière, la lame horizontale du palatin, est très variable suivant les sujets. Chez les uns elle est ogivale, chez les autres elle affecte la forme dun plein cintre. La vue permet d'y reconnaitre une crête médiane antéro-postérieure, dont le développement exagéré a été considéré à tort. par Chassaignac, comme un excellent signe de syphilis héréditaire. À l'état normal, la muqueuse qui recouvre la voûte osseuse du palais et qui est immobile sur elle, cst hérissée de crêtes plus on moins transversales, dans son tiers antérieur ; elle est lisse, unie, dans ses deux tiers postérieurs; on ne peut voir qu'a la loupe les orifices des glandes fort nombreuses qui s'ouvrent à sa surface.

I nous paralt bon de rappeler, au point de vue des incisions qu'on peutétre amené à faire sur le palais dur, que les vraies artères de cette région sont les palatines postérieures, qu'elles sont situées à 5 ou 6 millimètres en dedans et au-dessus du bord alvéolaire, et qu'il faut, pour éviter leur blessure, dans le cas d'incision simple ou dans les procédés d'uranoplastie avec décollement de lambeaux latéraux, inciser tout près de l’arcade alvéolaire ; au-dessus du collet des dents, la section de l'artère améneraïit le sphacèle des lambeaux.

Le voile du palais qui se continue, sans ligne de démarcation appréciable, avec le bord postérieur de la voûle osseuse, est bien limité en arrière, sur la ligne médiane, par la luette, et de chaque côté, par les piliers antérieur et postérieur qui partent de la base de cet appendice, parfois démesurément long. raremenl bifide à son sommet; le voile du palais a, sur les parties latérales des limites assez indécises, la muqueuse qui recouvre sa face inférieure ou buccale, se continue de chaque côté et d'avant en arrière, avec celle qui revêt la partie la plus reculée des arcades alvéolaires supérieures. le +ommel de l'apophyse ptérygolde, les parois latérales du pharynx.

8a face supérieure appartient à l'arrière-cavité des fosses nasales, l'inférieure, horizontale dans sa partie antérieure, s'incline peu à peu, en se rapprochant de la face postérieure du pharynx, et devient presque verticale à mesure qu'on arrive près des piliers.

Ce qui rend, par le palper, la délimitation diflicile, entre la voûte et le voile, c'est la présence de l'aponévrose du voile du palais ; elle occupe sa partie antérieure, sur une étendue d’un centimètre à un centimètre et demi dans le sens antéro-postérieur, et s'étend transversalement d'une apophyse plérygolde à l'autre. Elle ne se laisse pas déprimer ; aussi croit-on, quand on pratique le toucher, être encore sur la voûte osseuse, et cela, d'autant plus facilement que, chez certains sujets. le bord postérieur de l'aponévrose fait un

biacnostic CHIRURGICAL, 4" édil. 44

be. la plupart des lÿmphatiques de la région bucco-pharyngienne + rend aux ganglions situés sur les parties latérales du cou, au seau de la membrane thyro-hyoïdienne et des parties latérales du larynx, de la bifurcation de la carotide primitive.

Aucun auteur ne parle des ganglions récepteurs des lymphati- ‘ses du plancher de la bouche, la clinique démontre qu'ils vont zux glandes de la région sous-maxillaire, et aussi aux ganglions varotidiens. G :

Quant aux vaisseaux blancs qui viennent de la voûte du phanax, ils se réunissent à ceux de la paroi supérieure des fosses masales et se rendent à un ou plusieurs ganglions qui se trouvent " avant de l'axis, et deviennent le point de départ d’un grand rombre d’abcès rétro-pharyngiens.

On voit, d'après cet aperçu anatomique, où il faudra diriger ses rherches, soit qu'on se trouve en présence d'une lésion buccosharyngienne, soit qu'on cherche l'explication de la présence d'un ganglion malade, de la lésion duquel l'état général ne peut rendre vomple.

Mais il est bon de rappeler que les réseaux lymphatiques du cou “int d'une extrème richesse, que leurs différents territoires communiquent largement entre eux : aussi, en cas de lésion bucco-pharynkienne, ne devra-t-on négliger l'examen d'aucune des régions cervivales,oùl'anatomie enseigne la présence des ganglions lymphatiques.

ana

DE LA CAVITÉ BUCCO-PHARYNGIENNE

Nous conformant à la division que nous avons adoptée dans l'anatomie clinique, nous étudierons séparément le diagnostic des maladies chirurgicales qu'on rencontre dans la cavité buccale proprement dite, dans le pharynz et dans la région intermédiaire à ces deux cavités qui comprend le voile du palais, les amygdales et l'isthme du gosier.