CHAPITRE PREMIER

ODYERTUBE DU THOBAX ET OB L*ABDO]IBIf.

Nous décrirons ces deux ouvertures ensf^mble, parce que l*an6 eDtratne généralement l'autre On comprendra qui! serait cepen* dant possible de les isoler, surtout si l'on soupçonne des li guides dans les cavités , et si l'on veut plus sûrement respeiler le diaphragme. S'il était utile d*ouvrir la poitrine isolément et tout d'abord, il ne faudrait pas toucher à Tabclomen ; on aurait à ménager les deux dernières côtes, le diaphragme, les muscles abdominaux. A rela près, on pourrait user de la première méthode ci-de-sous indiquée et rabattre sur le ventre le lambeau slernal, ou bien de la spcondeet de la troisième méthode, qui ne altéreraient pas ici quant à I incision des téguments.

L'ouverture du tliorax devra être précédée, comme on le con- .seille aussi en mé iecine légale, de l'ouverture du cou, dans les cas où le directeur de l'hôpital trouverait cette dernière opéralion suffi-ammeni justifiée.

Trois mé.hod^s sont le plus souvent employées de no« jours, pour l'ouverture du thorax ei de l'abdomen [1 ] ; nous les énumé- Ferons successivement, bien que la dernière nous parame la meilleure,

V* uÊTHODE. — Cartilages coht aux coupés, et incisions culanées symétriques. — Le sujet est couché sur le dos; on lui étend les

Fig. 18.

bras, si la mère de la salle les a croisés sur la poitrine. On prend un des gros scalpels indiqués plus baut(Gg. 4 et 2), ou mieux un couteau à autopsie (fig. 1 8).

\i) Nous renvoyons à notre seconde partie V ouverture du bassin.

28 OLVERTURE DES CAVITÉS SPLANCHNIQOES.

Cet instrument a la forme d'un gros scalpel droit ; il est assez fort pour couper les cartilages et môme les os à Taide d'un marteau. La lame a d'ordinaire 4 2 centimètres de long. Le manche est d'ébène quadrillé.

Ce couteau tenu de la main droite, on fait une incision oblique de haut en bas et d'avant en arrière, partant un peu au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, et suivant la ligne courbe à concavité externe formée par les articulations chondro- costales, jusqu'à l'extrémité interne de la dernière côte asternale. H est procédé de même pour l'autre côté. Cette incision doit intéresser tous les tissus jusqu'aux côtes ; elle sera nette, à bords continus, non hachés. Il faut avoir soin de ne pas appuyer trop fort, et de ne pas tenir le couteau perpendiculairement, pour ne pas léser la plèvre ou le poumon.

Cette double incision est continuée de la dernière côte jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure ; puis elle vient se réfléchir, en se courbant, jusqu'à la symphyse pubienne. On la remonte alors symétriquement pour atteindre la dernière côte du côté opposé.

L'incision abdominale intéressera la peau, les aponévroses, les muscles : on la pratiquera couche par couche, en dédolant. Quand on sera près d'atteindre le péritoine, il sera bon de tendre, avec les doigts, les parties encore intactes, dans la crainte de perforer l'intestin et d'amener ainsi l'issue de matières fécales, ce qui' rendrait l'autopsie désagréable à continuer, surtout dans ces cas où l'intestin semble faire hernie au dehors, aussitôt la cavité ouverte, comme s'il était trop à l'étroit dans l'abdomen. Il faudra également, dans certaines distensiors de l'abdomen, attendre, avant de continuer l'incision, que les gaz contenus dans le ventre se soient échappés.

La paroi abdominale, — rendue libre depuis Texlrémité interne de la dernière côte sternale d'un côté jusqu'à la côte correspondante, en passant par la crête iliaque et la symphyse pubienne, — est relevée sur le thorax de la main gauche, tandis que la droite coupe les adhérences pouvant encore exister. On sectionne avec le couteau les cartilages costaux, de dedans en dehors, à leur insertion costale, remontant jusqu'à la première côte inciusi' vemenl. On procède de même de l'autre côté, en ayant soin de n« pas produire d'esquilles osseuses qui pourrait-nt blesser. Les cartilages sont quelquefois coupés de dehors en dedans; mais, par le premier moyen, la cavité pleurale est plus sûrement respectée.

Le mieux, en tous cas. pour éviter les e?qiiilles, est de scinder

OUVERTURE DU THORAX ET DE l/ ABDOMEN. 29

les cartilages à 4 ou 2 centimèlres de id côle : on n'a de la sorte auciiD danger à courir, rextrémité de Tes n*élant pas mise à DU. — Ces recommandations s'appliquent également à la Jtroi* sième méthode.

Pour diviser les cartilages, dans cette première et dans la troisième mèibode, ou bien, dans ia seconde, pour diviser les côlos eUes-mémes, il faut éviter de tenir le couteau perpendiculairement, pourqu*)l ne s'enfonce pas dans la plèvre ou le péricarde. Avant d'aborder la côte ou le cartilage suivant, on devra donc mettre son couteau horizontalement, c'est-à-dire qu ayant scindé le premier cartilage avec le tiers supérieur, il faut que les doux tiers inférieurs de Tiostrument reposent sur le cartilage suivant, et que le couteau puisse à la rigueur couper les deux cartilages sans se déplacer. On évite ainsi, dans bon nombre de cas, d'intéresser les organes thoraciques.

La première côte divisée, il faudra chercher avec le doigi l'articulation sterno-claviculaire : pour la désarticuler, on place le couteau perpendiculairement; le forçant à suivre les inégalités des deux facettes, on lui fait décrire une concavité externe, et on le meut de droite à gauche, en prenant soin d ailleurs de ne pas blesser les veines cave supérieure et sous-clavières (1).

Il ne reste plu£ qu'à enlever d'une seule pièce le sternum, les cartilages costaux et la paroi abdominale antérieure : de la main gauche on soulève la pariie inférieure du sternum, en coupant, (le la droite, les adhérences de Tos avec la portion antérieure du raédiastin et avec le diaphragme. On prend bien soin de ne pas léser le péricarde^ et, à cet effet, il faut raser le plus près possible la face interne du sternum. En6n cet os sera détaché avec le couteau des téguments du cou auxquels il adhère, et Ton se débarrassera de ce grand lambeau, mi-osseux, mi-membraneux, formé par le sternum, les cartilages costaux, la paroi abdominale.— Quelquefois on se contente de le rejeter sur la face du sujet.

Dans certains cas, le sternum ne sera enlevé qu'avec grande précaution, par exemple s'il y avait cancer et trajet Gstuleuxdu sternum, adhérence à Tos d'un anévrysme de l'aorte. — Il est également des autopsies cadavériques où Ton aura à constater

(1) Si la clavicule n'était pas suffisamment désarticulée et la première côte bien coupée, on pourrait luxer le sternum^ et produire des esquilles. Quelques chefs de service font luxer le sternum sur les davicules, on lo rotlrcssant; mais nous désapprouvons ce procédé dan- Is'ereux.