OUVERTURE DES CAVITÉS SPLANCHMQUES

l'exlrémité supérieure de cet os, et allant un peu au-des5ou8 de l'appendice xiphoïde, puis deux incisions qui, de ce point, vont se rendre à chaque épine iliaque antérieure et supérieure.

Les parties molles recouvrant les côtes en avant sont détachées latéralement à Tincision ; on procède pour la paroi abdominale avec tout le soin prescrit dans la méthode précédente, et le lambeau ventral est rabattu sur les cuisses du sujet.

Les côtes mises à nu, seront sciées près de leur articulation

Fig. 23.

Fig. 24.

chondrale, ou mieux coupées, comme on le pratique toujours dans les hôpitaux. Pour les couper, on se sert du costotome, dont les branch(S, d'une longueur de 16 cenlimètres, sont tail-

OUVERTURE DU THORAX ET DR L'aRDOMEN. 3S

fées a lime ou à anneaux (Og. 4 9, 20), cl peuvent ^tre munio^ d'une vis excentrique A (fig. 21). Plus rarement on emploie les cisailles de Liston, droites (fig. 22) ou courbes, sans (fig. 22) ou avec vis excentrique (fig. 23, 24); et Ton ne fait guère é.^àlement u^age des cisailles de M. Longet, courbes ou droites (fig. 25V Ces divers instruments ressemblent plus ou moins à un sécateur : la figure dispense dm donner la description.

La lame mousse du cosiotome sera introduite sous la dernièro côte : la pression sur l'instrument suffit pour diviser l'os au moyen de la lame tranchante. Les intercostaux seront sectionnés successivement, s'ils ne Tont été déjà dans la dissection. Quand on aura terminé ainsi de chaque côté, jusqu'à la première côte, les clavicules seront désarticulées, et l'on enlèvera le sternum avec les parties cartilagineuses et osseuees qui *y adhèrent , comnie il a été dît dans le premier procédé.

Les précautions indiquées dans la première méthode s^appHquent à cette seconde comme à la troisième, et réciproquement.

Appréciation. — Ce procédé est employé dans beaucoup d'hôpitaux : il permet d'ouvrir largement la cavité thoraciqiie; ii ménage un lambeau de peau suffisamment étendu pour être rabattu sur les côtes et éviter le danger des esquilles. Le cosiotome est d'ailleurs préférable au couteau quand les cartilages sont ossifiés.

Les auteurs de médecine légale prescrivent presque exclusivement cette seconde méthode (4), recommandant la scie et non lo

(1) Chaussier, Tableaux synopliques; Ueiiard, /oo. oï7.; Orliia, t. II, p. 52 ; etc.

34 OUVERTURE DES CàVlTf.S SPLANCHNIQUES.

costotoma : ils congeillent même de scier la clavicule dans ses deux tiers internes, en même temps que les côles (Devergie, Dictionnaire de \S%\; Briand et Chaude, etc.), ce que (Ihomel ordonne également pour les hôpitaux (dernit're édition, 4 863), mais ce que nous désapprouvons pour notre part.

Dans certains cas de médecine légale, on doit ouvrir toute la poitrine, en désarticulant chaque côle à son attache vertébrale.

Si l'un des côtés du thorax est le siège de fractures ou de plaies pénétrantes, les auteurs de médecine légale ordonnent de couper les côtes du côté sain d'abord, de manière à n'ouvrir le thorax que de ce côté, pour ne pas altérer les lésions qu'on a tant intérêt à bien suivre. Ce sont de ces circonstances où les méthodes habituelles doivent être modifiée:^, comme elles pourraient l'élre également par suite de plaies, de hernies, d'anus contre nature, d'opérations ch.rurfricales faites à Tabdomen ou au thorax (épanchôment pleural suppuré avec fistule intercostale, thoracenièse, paracentèse, ponctions ou inci-ions de kystes du foie, ttc).

3** MÉTHODB. — ]nçision»sur ta ligne médiane eacliisivemcnt, et section des cartilages costaux, — Dans quelques hôpitaux de Paris, à la Charité par exemple, et depuis quelque temps à l'Hôlel- Dieu, on a coutume de f-iire une seule iniiaion sur la ligne médiane ^ partant du creux qui surmonte la fourchette sternale pour se continuer jusqu'à la symphyse iliaque.

La peau lenrlue de la main gauche plutôt qu'avec une pince, on dissèque les parties molles de chaque côté de Fincision (1), avec le couteau à autopsie tenu presque horizontalement, et en rasant le plus possible les côtes

Comme dans la premiè e méthode, on appuie ensuite Tin^trument horizontalement sur les cartilages costaux, et Ton incise ceux-ci à un centimètre de leur articulation costale, ^oit de haut en bas, soit plutôt de bas en haut. Il ne se produira de la sorte aucune e^^quille.

La première côte, abordée en général la dernière, présente seule quelques difficultés, parce que son cartilage est souvent ossifié chez les vieillards ; on pourra, s'il y a lieu, frapper sur le dos du couteau avec un marteau.

Au moyen du couteau, la clavicule sera désarticulée d*avec le

(1) L'ouverture n'est guère un peu difficile qu'au niveau du muscle droit, à la gaîne duquel la séreuse adhère assez intimement. On respecte, en général, rombilic, en passant à sa gauche ; on conserve aussi fréquemment les cordons ligamenteux formés par tes vaisseaux on^bili* eaux et l'ouraque oblitérés.

OUVERTURE DU TflORàX ET DE L* ABDOMEN. S5

Sternum : on soulève celui-ci de la main gauche en rasant le plus près possible sa face interne avec le couteau tenu de )a main dnâte, et par un mouvement de tor ion, on rdmène à soi, avec les ca>tilHges costaux qui s'y attachent, en achevant avec un scalpel de détruire ie> adhérences à la partie inférieure du cou.

Apprécmliun. — Ce procé é n- us parrli le plus commode et \ep\u8 rapide. Il permet, comme le second, de rabattre la peau SUT \ ouverture ihoracique, ce qui est d'ailleurs ici inutile quand les cartilages costaux ne sont pas ossGcs. L'ouverture qu'il fait aa tliorax est suflisante, dans la grande majorité des cas, même en médecine légale (1). Cette méthode est d'ailleurs celle qui mutile 1(3 moins le cadavre, et le garçon a. par suite, bien moins de sutures à faire. Ajoutons enfm qu'elle permet, plus facilement que lesHutres. de n'ouvrir d'abord qu'un côté de l'aiidomen, dans les expertise-^ judiciaires où il y aurait intérêt à ménager le c6té on siège une plaie, une blessure, et dans les rc( herches à faire . sur les hernies, recherches qui nécessient en général les mêmes manoeuvres que dans l'opération de la hernie étranglée (2* partie, chap. III).

Remarque. — Dans quelques hôpitaux, les trois méthodes que nous indiqu<^ns S' nt moditiées d'une manière ou d'une autre. Ainsi, certains chefs de service font pratiquer sur le thorax une ' double incision symétrique prolongée jusqu'à l'épine iliaque antéro- supérieure, et le grand lambeau mi o.-seux, mitégumenteux circon>crit de la sorte est rejelée sur le ventre, après désarticulation des clavicules. D'autres modifient notre troisième méthode

(1) Le § 43 du règlement prussien du 15 novembre 4863 prescrit pxelttsiTement notre troisième méthode.

« § 13. Pour ouTrir le cou^ la poitrine et le ventre, il suffit de hiré une longue incision allant du menton au pénil et passant à gauche de l'ombilic. Dans Le cou, on doit regarder le larynx et la trachée, le pharynx et l'œsophage, les grands vaisseaux, les nerfs et les vertèbres; Pour examiner le contenu des ramifications de la trachée-arlère, ou exercera une légère pression sur les poumons et l'on verra s'il y a des liquides qui montent dans la trachée. Dans les cas où un examen exact du larynx est nécessaire, on devra le retirer et l'ouvrir par sa partie postérieure. Pour ouvrir la cavité tboracique, on coupe les cartilages des côtes, on sépare le diaphragme des côtes inférieures et de l'os xiphoïde, on renverse le sternum en haut et l'on sépare la partie supérieure des deux articulations claviculaires. On aura soin, dans cette opération^ de laisser les vaisseaux intacts, on examine ensuite le thymus, les poumons, les bronches, la plèvre, le péricarde et son contenu liquide, puis le cœur que l'on doit laisser, autant que possible, dans sa situation normale, ainsi que les gros vaisseaux. »