CHAPITRE PREMIKR

L'appareil respiratoire comprend : 4° le poumon ; S*' les bronches; ^° la trat^hée-artère, le larynx, la partie supérieure du pharynx, la bouche que nous pourrions aussi rapporter au système digestif, en6n les fosses nasales. Nous terminerons ce chapitre par Texamen du corps thyroïde et du thymus (1).

Ponmons.

On ne fait guère d'autopsie cadavérique, dans les hôpitaux, sans examiner les poumons, les trois quarts des malades succombant à des affections de poitrine, et l'inspection des poumons révélant souvent l'existence d'altérations qui avaient pu ne pas ^tre diagnostiquées (tubercules chez les diabétiques, pneumonie chronique dans la syphi is tertiaire, etc.).

Examen sur place. Plèvre ; médiaslm. — Le thorax ouvert par

(1) Pour ce qui est du diaphragme, nous renvoyons au chapitre spécial des Muscles, os et articulations.

l'un des procédés indiqués plus haut (première partie, chap. I"), il faut enlever les esquilles, s*il s'en est produit, avec des pinces ou avec le tablier, puis, replier la peau sur les extrémités chondrales ou internes des côtes, en la tirant en dedans de F un et de Tautre côté, ou bien garnir ces extrémités de linge, ce qui se pratique moins souvent. Ces précautions permettront de fouiller sans danger dans la cavité mise à nu.

On considérera d'abord la forme interne de cette cavité, que le foie ou l'estomac hypertrophiés, déplacés, etc. , ont pu rétrécir, qui peut se montrer plus développée d'un côtéquede l'autre, etc. On étudiera ensuite l'état de la plèvre viscérale et pariétale, l'aspect poisseux, gélatineux, qu'elle présente dans certaines maladies (œdème des poumons, pleurésie des nouveau-nés, etc.), la disparition du poli et du brillant qui lui sont normaux, son épaisseur résultant de l'accolement de ses deux feuillets chez beaucoup de phthisiques. S'il est aisé de le faire sans avoir recours aux expériences dont nous parlerons plus loin (p. 55), on notera déjà, surplace, les communications fistuleuses et les perforations ulcéreuses qui peuvent s'être produites entre la plèvre et les bronches ou le parenchyme pulmonaire (pleurésie aiguë, pneumothorax). Il faudra tenir compte, dans tous les cas, de l'étendue du décollement de la séreuse, s'il existe, et du liquide que contient la cavité pleurale. On constatera sa quantité, — il en a été recueilli jusqu'à 6 kilogrammes, — sa limpidité ou sa lactescence, sa couleur jaune verdàtre quand il passe à l'état purulent (phthisie au dernier degré, etc.), les flocons fibrineux qui y seraient épars (pleurésie) . 11 ne sera pas inutile de prendre un peu de ce liquide pour l'examiner ultérieurement : il est bon alors, s'il est en petite quantité, de l'absorber avec une éponge qui sera exprimée dans une éprouvette graduée. Le liquide de la plèvre est fréquemment sanguinolent ; quelquefois il est constitué par du sang presque pur, coagulé ou non, enkysté souvent par de fausses membranes (apoplexie pulmonaire, hémothorax, etc.). On a signalé, dans la séreuse, du liquide sous forme de bouillie épaisse, couleur chocolat.

Si la plèvre renferme des gaz (pneumothorax), qui ont déjà pu accuser leur présence en s' échappant avec sifflement à l'ouverture de la poitrine, le fait sera soigneusement relevé, ainsi que la fétidité de ces gaz rappelant l'odeur de l'acide sulfhydrique : il a été mentionné des cas où ces gaz éteignaient une allumette par suite de l'acide carbonique qu'ils contiennent, et d'autres où ils s'enflammaient au contraire par le contact d'une lumière à cause de leur hydrogène sulfuré (voy. Troisième par lie ^ Analyse chimique).

APFARCIL BaSPlAATOlBE. 54

Pour reconnaître la nature, i*épai88eur et le aiége exact des exandations paeodo-membraneaaea on des plaques caractériâtiques de certaines pieurés'ies chroniques, il faudra introduire la main dans le thorax, la portant du côté opposé à celui où Ton se trouve. Suivant alors le plus possible la face interne des côtes, pour ne pas déchirer le poumon, on détruira les adhérences qui pourraient exister entre la plèvre viscérale et pariétale, brides qui relient ainsi le poamon aux parois de la poitrine, et sont susceptibles d'enkyster localement le liquide.

On examinera, s'il y a lieu, la face interne d«8 côtes. Elle peut présenter un périoste épaissi et des ostéophytes , comme dans certains cas de pleurésie ancienne ; d*autres fois, elle se sera moulée sur le poumon (pleurésie et pneumonie chroniques) ; la portion viscérale de chacun des espaces intercostaux peut être rétrécie, abcédée, couverte de plaques cancéreuses, etc.

Soulevant ensuite le poumon, il sera bon d'en voir, dans le thorax même, la forme, le sommet, la base, la face externe, de constater immédiatement les rapports nouveaux qu'auraient pu contracter le cœur, Tœsophage, l'aorte, le poumon refoulé par les liquides pleuraux, accolé dans les gouttières costo-vertébrales, réduit quelquefois à une lamelle de 4 ou 2 centimètres d'épaisseur, au volume d'une orange, etc , et souvent alors presque imperméable aux gaz, condensé, coiffé d'épaisses fausses membranes. Il faudra chercher les points où le poumon présenterait de l'œdème, de l'emphysème vésiculaire ou interlobulaire. On le pressera pour constater dans quels endroits son parenchyme semble induré, non élastique, plus crépitant que de coutume, — par suite de là distension des alvéoles pulmonaires pleines de gaz, et rompues ea certain nombre sous l'effort des doigts (emphysème, asphyxie par l'oxyde de carbone), — ou bien compacte, friable, lourd (engouement et hépatisation), fibreux (sclérose), gonflé (asphyxie par submersion), feutré, homogène, etc. On devra s'assurer si les points malades sont précisément ceux où la percussion, l'auscultation, etc., avaient fait diagnostiquer des lésions pendant la vie.

Il faudra tenir compte également des altérations qui peuvent intéresser plus spécialement le médiastin : masse cancéreuse, Buffusion sanguine, tumeurs acéphalocystiques, ossiformes, gazeuses (emphysème généralisé des enfants, etc.), abcès et phlegmons, abcès du poumon ouvert dans le péricarde, etc.

Extraction. — Cette .première inspection extérieure faite sur place et des deux côtés, on pourra extraire les poumons : on les enlève ordinairement en même temps que le cœur, et, chez les enfauts, que le thymus. Parfois, dans certains cas de phthisie au

52 SPLANCflNOTOMIE ET EXAMEN 0ES ORGANES.

troisième degré, par exemple, il est complètement impossible de détruire toutes les adhérences de la plèvre, au sommet surtout, 00 bien le poumon reste entre les malps comme de la bouillie : il faudra se contenter de retirer le plus possible du parenchyme pulmonaire.

Pour pouvoir amener à soi la masse pulmonaire et cardiaque, de la main droite on coupe d'abord (1 ) la trachée aussi haut que possible, eu prolongi-anl jusqu'à la colonne vertébrale rincision qui intéressera nécessairement Taorte et ses grosses branches, les veines principales de la région, et l'œsophage dans sa partie supérieure. L'index de la main gauche est placé dans Touverture faite à la trachée : après avoir achevé de sectionner toute adhérence, on tire l'ensemble des viscères thoraciques, selon Taxe du corps , de manière à les faire culbuter d'arrière en avant , de haut en bas. Il ne reste plus qu'à détacher le péricarde du diaphragme, ou mieux à l'enlever en divisant la partie de ce muscle qui y adhère fortement, enfin à couper l'œsophage dans sa portion inférieure (2).

Les organes extraits du thorax sont déposés sur une des tables de l'amphithéâtre et quelquefois lavés, sauf du moins contre-indication (3). On sépare ensuite, s'il paraît utile, les poumons du cœur, et, chez l'enfant, du thymus, pour procéder immédiatement à leur examen ; on les étudie extérieurement d'abord — pour compléter l'étude que nous avons conseillé de faire préalablement sur place, de manière à bien voir les rapports des lésions siégeant à la surface (p, 50, 5 1).

Dans certains cas de pleurésie, surtout de pleurésie diaphragmatique, il s ra bon de suivre, dans la cavité thoracique laissée vide, le trajet du nerf phrénique, qui peut être enflammé e( tapissé de fausses membranes. — On pourra également juger à

(1) Il est rarement utile^ dans nos hôpitaux^ de placer^ au préalable^ une ligature sur les veines caves^ Taorte^ les carotides^ les sou$<cIavièreSj comme il est recommandé en médecine légale.

(2) Quand on est pressé, par exemple si le cadavre réclamé va être enseveli, il sera bon de vider en même temps le thorax et Tabdoraen^ renversant sur soi, d'arrière en avant, poumon, cœur, intestins, foie, rate, reins, vessie, utérus, tandis qu'un aide sectionne les insertions à la colonne vertébrale et toutes les adhérences rencontrées. On retourne ensuite sur la table cet ensemble de viscères, pour les examiner tou^ successivement.

(3) Il faut s'habituer à reconnaître le poumon droit du gauche : rappelons que le premier, plus largc^ plus court, plus volumineux,, présente trois lobes au lien de deux.

APFABEIL ABSPIBATOIAB. 53

propos de regarder la face antérieure de la colonne vertébrale mise à découvert (etOBtoses, carie, etc.).

Examen extérieur, — 11 faut constater les dimensions et le poids du poumon souvent ronsiiJérablement réduits, l*odeur pathologique qu'il peut exhaler (gangrène, etc.). On note de nouveau la coloration de ses diiïérenteâ parties, — sans tenir compte, dans \amajonléde8 cas, sauf s'il s'agissait d'expertise médico* légale (asphyxie par strangulation, etc.), de la teinte brune et de Tengorgement [pneumonie ou mieux congestion non inflammatoires, hy posta tiques) dus à la stase mécanique du sang sur les portions déclives et inférieures, du côté où le sujet s'est trouvé soit avant, soit à et depuis sa mort. — Normalement gris chez l'adulte, rose chez l'enfant , le poumon perd, par suite d'inflammation , ses nuances physiologiques, pour revenir à la couleur rouge brun qui lui est propre avant la naissance, exactement comme il peut reprendre sa compacité fœtale et l'analogie qu*il présentait chez le fœtus avec le foie {poumon hépatisé) .

Le poumon offre parfois à sa surface des marbrures (pneumonie), un aspect granité (pneumonie chroni()ue), des ecchymoses (morve aiguë, etc.), des sillons correspondants à la pression des côtes, des bosselures (pneumonie catarrhale), des vacuoles irrégulières, saillantes sous la plèvre (bronchite capillaire, emphysème) (4), des points opaques ou jaunes {points purulents), indices de vésicules contenant du pus parfois mêlé d'air (pneumonie au troiïiième degré, et des vieillards; pleurésie des nouveaunés (2], etc.), des cicatrices syphilitiques ou des cicatrices d anciennes cavernes, des granulations piriformes faciles à écraser, etc.

Dans certains cas, le poumon se montre infiltré de poussière de silice, do verre, de métaux, de charbon. Dans la maladie dos aiguiseurs, étudiée par M. Desayvre, il contient, du sommet à la basO) un grand nombre de grains blancs ou noirs, plus ou moins durs, parais^sant logés dans les cellules aériennes : les grains blancs sont de la silice, les autres probablement un mélange de silice et de matière pulmonaire analogue à la mélanose. — Dans la maladie des fondeurs en cuivre, des charbonniers et des bouilleurs (fausse mélanose^ état charbonneux du poumon^ anthracosis) , le poumon , souvent recouvert de pseudo- membranes assez épaisses, est pénétré sur toute sa surface, mais surtout au som-

(1) M. Bouitlaud a vu, chez un cmphysémateuf, une de ces saillie? atteindre le volume de l'estomac.

(2) Voy. Gaz. des //o/>., 16 février 1864, mémoire de M. Hervieux.

met, aux abords des qualre ou cinq premières côtes, sous ]a plèvre, d'une matière noire répandue sous forme de taches de la largeur d'une pièce de 50 centimes aune pièce de 5 francs, se détachant quelquefois sous le doigt, inattaquable par les acides chlorhydrique ou nitrique, et qui se dépose en partie par une macération prolongée dans Teau. Cette poussière, qui siège surtout dans le tissu cellulaire extra- vésiculaire (Natalis Guillot), est du charbon végétal, comme Tont montré Texamen microscopique et les analyses de MM. Chevreul, Lecanu, Grassi, Leconte, Christison, Graham, Robin et Verdeil (1). Elle peut môme se rencontrer plus profondément dans le poumon, prenant alors la place des derniers ramuscules bronchiques, et rendant certains Ilots pulmonaires impropres à la respiration. Le tissu pulmonaire se montre, dan& ce cas, dur et résistant à la coupe ; il ofihre des masses noires, variables en diamètre, sèches, amorphes et légèrement granuleuses, non enkystées, entourées d'un parenchyme sain, induré^ ou emphysémateux. — Ces matières charbonneuses ne nous paraissent pas ôtre toujours parvenues dans le poumon par les bronches, comme on Tadrnet généralement. Le résultat souvent peu fructueux des expériences sur la pénétration dans la poitrine des liquides pulvérisés, tendrait à cette conclusion. Ces matières peuvent, en partie du moins, arriver au poumon par lo sang. Du tube digestif elles auraient passé dans la veine porte, les expériences d'Herbst, d'Osterlen (4 843), d'Ebhernard (4 847), de Bernard (4 849) ayant, en effet, démontré que des corpuscules solides sont susceptibles d'entrer ainsi dans le courant circulatoire. La veine cave les porte au cœur, et ils se trouvent arrêtés dans les capillaires du poumon. — 11 existe, au reste, des infiltrations du poumon par des matières noires non venues du dehors; cette lésion distincte, qu'on a baptisée également du nom vague de mélanose, et qui se complique d'ailleurs fréquemment d'un état semblable de la plupart des organes, est due à une altéra-» tion du principe colorant du sang {méianose hémalique) : l'acide sulfurique, sans action sur la matière charbonneuse, dissout ce pigment hématique.

(1) Yoy. Robin et Verdeil^ Chimie anatomique^ t. III ; Natalis Guillotj Archives générales de médecine; Maurice de Saint-Etienne, Méianose du poumon, 1S60; etc. — On sait que, vers trente-cinq à quarante-cinq ans, il paraît normalement et presque toujours à la surface du poumon, des traînées noires sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, ou des taches, plaques, polygones de matière noire autour de la base des lobules : cette matière noire est encore du charbon, mais en quantité minime,

Après cet eiamen général, il faut aucceasivement paaaar en revoeles bords plus ou nioina tranchants, le sommet, la base du poumon : en pressant avec les doigis, on cherche si le parenchyme peut s'affaisser à la pression ; on constate sa densité, sa consistance, son induration, son élasticité, la crépitation plus ou moiiis normale de ses diverses parties, selon qu'elles sont gorgées àe Uquide ou de gaz. Cette pression peut suffire à déchirer le

Tube simple k insuffler, en m«iilechort. Fig. 40.

parenchyme pulmonaire, comme pour certains poumons rouge vineux atteints de congestion chronique.

En insufflant de Tair dans la trachée, il sera facile de reconnaître si toutes les portions du poumon sont également perméables aux gaz ; en insufflant d'ailleurs ainsi l'organe, puis, laissant échapper l'air, on se rend compte de l'élasticité pulmonaire beaucoup plus sûrement que par tout autre procédé.

L'insufflation permet encore de constater s'il y a communica-

ÇC^

Tube à insuffler, à robinet, ayec son bout d'allonge, et une embouchure d'ivoire. Fig. 41.

tiop entre les bronches ou le poumon et les diverses collections purulentes de la plèvre. Lalésion laplus importante, mais quelquefois aussi la plus difOcile à découvrir, dans le pneumothorax, est en effet la perforation du poumon, cause de tous les accidents. Quand celte perforation est large, il est parfois aisé de Ta percevoir à la première inspection, comme nous l'avong déjà dit en traitant de

Texamen du poumon sur place (p. 50) : mais, le plus souvent, la communication est établie par un ou plusieurs pertuis étroits, pouvant être masqués par de fausses membranes. Le meilleur procéJé pour découvrir Tendroit par lequel pénétrait Tair dans la plèvre, consiste, si l'insuffla lion du poumon isolé était insuffisante, à remplir d'eau toute la cavité thoracique et à pratiquer cette insufflation par la trachée. La partie de Torgane où s'échappent les bulles de gaz est celle où existe la perforation. Si Ton ne parvenait pas encore à obtenir ces bulles, il ne faudrait pas en conclure que la communication diagnostiquée pendant la maladie n'existe pas : il y aurait à disséquer avec soin les parties, et à renouveler l'expérience, jusqu'à ce que l'ouverture accidentelle devienne visible (1).

Souvent enfin, avant de couper le poumon, on le place dans un seau contenant de Teau pour voir s'il surnage, s'il est plus lourd qu'à l'état normal, par suite de carniScation ou du liquide qui le gorge ^asphyxie, deuxième degré de la pneumonie, etc. ; — docimnsie hydrostatique en cas de recherches d'infanticide, p. 4 9 et 20). 6n répéterait cette même épreuve après avoir divisé l'organe en tranches.

Examen intérieur. — Avec un couteau, il faut diviser le poumon par tranches dans ses diverses parties, verticalement et transversalement.

On regarde si les surfaces incisées sont sèches, s'il s'en écoule spontanément, ou bien en les raclant avec le dos du couteau, quelque liquide qu'il sera parfois utile de recueillir. On déchire le parenchyme avec les doigts en fixant l'organe de la main gauche, pour en constater la friabilité, l'état de granulation (pneumonie), d'engorgement, d'hépatisation, de carnifîcation : la pression réduit parfois le poumon en un détritus trouble et laissant écouler une matière visqueuse, trouble, purulente (troisième degré de la pneumonie), ou un liquide sanguin coagulé (apoplexie pulmonaire, asphyxie, œdème des nouveau-nés).

D'autres fois , les incisions décèlent dans le poumon des noyaux d'hépatisation disséminés (pneumonie partielle), de ces abcès dits métastaiiques dont le poumon est le siège de prédilection, surtout sur les bords, une infiltration tuberculeuse (2) ou

(1) Rappelons d'ailleurs que le tintement métallique peut exister eu l'absence de fistule bronchique : M. Aran en a cité plusieurs exemples. L'air, en produisant, dans les grosses bronches, du gargouillement de timbre divers, peut simuler ce tintement regardé comme pathoguomonique des perforations pleuro-pulmonaires.

(2) Le sommet du poumon est le siège préféré des lésions tubor^

cancéreuse, des graDalalions miiiair^s (4), deâ tubercules crus en voie de ramollissemenl ou ramollis, d'anciennes cavernes cicalrisôes, des cellules emphysémateuses, des parties putrïlagineuses f gangrène pulmonaire), des vacuoles renfermant un mélange d air et de pus (fonte purulente des lobules, dans la pneumonie], des cavernes remplies d une bouillie plus ou moins épaisse, analogue à du mastic, enkystée ou non, traversée ou non par des bfules, une imbibition de matière amorphe de nouvelle formation aver. graoulalions microscopiques d hématoïdine (carnilicatwn congestive de M. Cb. Robin, dans la congestion chronique).

A ia coupe, le poumon peut crier sous le couteau comme du cartilage : tel est le cas de ces poumons réduitsde volume, denses, consistants, où il y a eu transformation du parenchyme en un tissu blanchâtre, parfaitement lisse et net à Fincision, avecqu-^lques traînées roses ou d*un blanc brillant [sclérose] ; les bronches sont alors ou atrophiées ou dilatées et béantes. Nous avons vu récemment, sur un sujet mort dans le service de M. Velpeau (i), le poumon gauche transformé, dans ses deux tiers inférieurs, en une masse compacte, charnue, parsemée dé noyaux cartilagineux.

Â côté de ces dernières lésions, mentionnons celles de l'affection dite phihisie syphilitique (Morgagni, Sauvages, Morton, Depanl, etc.), dans laquelle le poumon présente, à Tincislon, des

ruleuscs : on y trouve souvent des granulations diathcsiqucs non dial^iiostiquces, alors que le reste du parenchyme est sain. Le poumou droit est plus souvent aficcté que le gauche.

(1) Au sujet de ces granulations railiaires, nous rappellerons que M. Empis (Union médicale, 6 février 18C4) a réuni sous le nom de granuiite les maladies nommées phthisic galopante^ fièvre cérébrale^ méningite granuleuse, gi'anulations tuberculeuses. Cet observateur iulmet que la granulation est le produit et non la cause de rintlammation des organes : l'inflammation précéderait les granulations, qui peuvent complètement manquer, et elle s'accompagnerait d'exsudats plastiques .à la surface du poumon ou du cerveau, déterminant des adhérences celluleuses avec les organes contigus. Si l'individu aflectc de granuiite est en puissance d'une diatbèsc tuberculeuse, celle-ci s'emparera des produits granuleux, les tubcrculisera plus ou moins rapidement; mais cette transformation ne serait pas fatale, et la granulation serait complètement distincte du tubercule, bien qu'elle puisse être envahie par celui-ci. — Nous citons cette opinion, sans l'admettre dans son entier : il nous semble que, si les granulations doivent être tuberculeuses, elles le seront primitivement et non consécutivement, au moins sous le microscope.

(2) L'observation a été rapportée par la France médicale, 15 janvier 18Ç4.

noyaux fibreux ou gommes, analogue» à ceux que nous décriront dans le foie (chap. III) : ili se distinguent du tubercule parce qu'ils ne suppurent pas et qu'ils n'occupent pas plus spécialement le sommet (voy. Appbwdicb, Autopsies cadavériques, n° M), Dans le poumon syphilitique, on a cité également, surtout dans le lobe moyen des ulcérations, des excavations profondes, à parois lisses et régulières des cicatrices, etc.

Chez d'autres sujets, on trouvera à la coupe le poumon infiltré de sang, induré, hépatisé, uniformément rouge foncé, laissant écouler à la pression du sang demi-coagulé [apoplexie foudroyante ^ noyaux d'infiltration sanguine, infarctus hëmoploïque de Laennec, hépatisation hémorrhagique de Knox, infiltration apoplectique de M. Queneau de Mussy). Dans quelques cas, le sang est réuni en collections autour desquelles le parenchyme pulmonaire sera congestionné, parfois hépatisé : le sang pourra se montrer liquide ou bien coagulé, être transformé en une sérosité limitée par une fausse membrane ou plus rarement en pus.

Dans la maladie des fondeurs en cuivre, dont nous parlions plus haut (p. 54), le poumon est souvent farci par places de concrétions noires, mamelonnées et irrégulières, qui rompent on déforment les canaux bronchiques (4).

Les sections pratiquées dans le poumon seront examinées à la loupe (fig. 4 3), quand on voudra trouver les lobules dont le tissu affaissé ne renferme plus de vésicules (en cas de pneumonie), ou chaque fois qu'une partie du poumon est devenue impropre à la respiration, ou également dans Temphyôème. Nous avons dit (p. 20) que M. Bouchut conseille également l'emploi de la loupe aux experts chargés de conclure si un enfant est mort avant de naître ou en naissant, s'il a ou n'a pas respiré. Si l'enfant a respiré, on trouve le tissu pulmonaire rempli de vésicules juxtaposées, larges et brillantes ; dans le cas contraire, le parenchyme est compacte comme de la chair (voy. Troisième partie, Da microscope, 4 figures).

Dans beaucoup de cas, le microscope sera de même l'indispensable adjuvant de l'autopsie pulmonaire.

Enfin, l'élude intérieure du poumon devra, dans certaines circonstances, être complétée par l'inspection des bronches dont nous traiterons ci-après, et même des divisions de l'artère pulmonaire. Cet examen des artères sera formellement indiqué dans le cas de mort subite, où il faut rechercher s'il existe des embolies, ces caillots migrateurs transportés des veines des membres

(1) Voyez Appendice^ exemples d'autopsies cadavériques, n^ i*

APPARtn BRSnaATOUE. 59

(varices et phiébile) oo da bassin Temmes en couches ,1) jusque dans les capillaires du poumon.— Dans la gangrène du poumon, on a signalé l'oblitération de fartère bronchique. — Pour étudier feg artères pulmonaires, il faudra injecter le tronc artériel à la sortie du ventricule droit : nous parlerons dans notre Traiêiçme partie^ des iiukctioics aitésibllis.

BroBchet.

tes bronches exlra-puimonaires, enlevées en même temps que les poumons, seront ouvertes avec des ciseaux longs et efGIcs, comme les bronches intra*pulmonaires.

L'instrument qui convient le mieux pour cette ouverture est le bronchioHgme de U. Aocenfeld (fig. 4S). La disposition de ces ci

Fip:. 42.

seaux permet d'ouvrir les bronches, même d'un petit calibre, facilement et avec rapidité. 11 suffit dMntroduire la lame A, qui est plus longue, mousse et cylindrique, dans l'orifice béant, tandis qu'où coupe en avançant avec la branche la plus courte. Cet instrument devrait exister dans toutes les bottes d'autopsie cadavérique : il est aussi utile que l'entérolome (chap. III) dont il reproduit la forme générale. Un stylet fin pourra également servir à suivre les bronches.

On pourra toujours inciser, si l'on y met un peu de soin, les principales divisions bronchiques : il suffira pour pratiquer ces incisions, d'avoir fait au préalable des sections en plusieurs en*

(1) Tous les accoucheurs s'accordent à admettre que l'état de grossesse appauvrit le sang : l'albumine diminue, la fibrine augmente. Ces conditions, ajoutées aux souffrances physiques — quand il n'en existe pas de morales — et aux douleurs de l'accouchement notamment, sont très^favorables à la coagulation du sang dans les vaisseaux. (Voyez sur les embolies, page 14, note 2.)

droits du tissa palmonaire. — Ces sections seules permettront quelquefois, dans certains cas de bronchite pseudo-membraneuse, de faire sortir des ramuscules aériens, par la pression avec les doigls, de nombreux petits cylindres blancs, élastiques, présentant un diamètre intérieur presque uniforme (I).

Les branches intra ou extra-pulmonaires peuvent se montrer allernalivement rétrécies et dilatées en ampoule, dans la dilatation des bronches par exemple : on a vu, surtout à gauche, des dilatations globuleu>:es des bronches, avec diminution de volume du poumon, susceplib!es de recevoir une grosse noix ; et, quand Télargissement occupe une plus grande étendue du conduit, celui-ci admet quelquefois le petit doigt. Les bronches renferment souvent des mucosités diverses, épaisses, spumeuses ou non aérées, sanguinolentes, et alors plus ou moins coagulées (hémoptysie) ; on y a même obsirvé des liquides purulents. Elles peuvent également contenir des corps étrangers venus du dehors. Leur muqueuse sera, dans d'autres cas, diversement colorée (bronchite), épaissie, aiïectée d'un ramollissement granuleux ou pulpeux, ulcérée, perforée, gangrenée. Les parois des bronches se sont enfin montrées hypertrophiées, amincies, pénétrées de gommes syphilitiques, altérées dans leur élasticité, etc. : c'est ainsi qu'on a rencontré assez fréquemment une hypertrophie de leurs fibres élastiques formant des traclus longitudinaux, parallèles, et laissant un intervalle plus ou moins grand entre chacune d'elles (voy. Appendice, âdtopsies cadavériques, n° 2).

On comprend que nous ne saurions entrer dans plus de développement au sujet des bronches et du poumon, sans empiéter sur le domaine de Tanatomie pathologique de la poitrine.

L Tableau des principales altérations qui peiveni exister daws LES POUMONS ET LES BRONCHES ( Indépendamment des cas de traumatisme ).

A. Parenchyme pulmonaire. — a. Coloration : vcrdàtre, bleuâtre, livide, rouge, grise, jaunc-paille, ardoisée, violacée, noire, lie de vin. — 6. Densité et élasticité : augmentée, diminuée. — c. Consistance : iiplénisation, hcpatisntion, carnification, friabilité, engorgement, endurcissement, induration, ramollissement, infiltration, inflammation,

(1) On pourrait, dans cette dernière affection, saisir la pseudoracrabrane dans un gros ti*onc bronchique, l'attirer à soi avec précaution, et entraîner ainsi un nombre considérable de petits tubes blanchâtres, ressemblant, comme l'a dit J. North, à une racine muuie de son chevelu.

crépitation exagérée, emphysème^ œdème. — r/. />â'/o//v divcrsrx : adhérences aux côtes, au diaphragme ; tubercules crétacés, granulations miliaires, cavernes, fausses membranes, cicatrices syphilitiques ou tuberculeuses, concrétions diverses, gommes de la syphilis tertiaire, ulcération, gangrène, perforations, abcès, kystes, acépbaiocystes, cancer; mélanose en masse (crudité, ramollissement), ou eu infiltration, ou déposée sous forme de couche; infiltration par des poussières de charbon, verre, métaux, silice; sclérose ou cirrhoso du poumon.

B. PtÊ>'RE. — a. Coloration : rouge, citrine, opaque, louche, jaune, verdàtre. — b. Lésions diverses : liquides, corps étrangers, dilatation, fausses membranes, concrétions (albumincuses, membraniformes; ; adhérences, tumeurs (fibreuses, ossiformes, gazeuses) ; abcès, cancer, gangrène, ossification.

G. Bronches. — a. Coloration : mucus blanc jaunâtre, opaque cl visqueux, purulent; muqueuse bleuâtre, rougeàtre, violacée, ardoisée, décolorée. — b. Lésions diverses : injection (arborisations, plaques, zones, piqueté), fausses membranes, corps étrangers, ulcérations (syphilitiques et autres), dilatation, rétrécissement, oblitération, perforation; muqueuse épaissie, amincie, inégale, ramollie; ganglions hronchiques (voy. p. 91) rouges, noirs, tuméfiés, tuberculeux, cancéreux.

II. Tableau des principales altérations chez les piithisioims.

A. Altérations du parenchyme pulmonaire. — a. Granulations miliaires isolées, réunies, grises et demi-transparentes (l'^' degré), blanc jaunâtre (2^ degré), louches. — b. Tubercules ramollis (avec ou sans infiltration du parenchyme pulmouaire), suppures; transformés fu matière crétacée, puriforme, en bouillie jaunâtre. — c. Cavernes plus ou moins vastes, à peu près vides; remplies de liquide bhuic jaunâtre, grisâtre, vcrdâtrc, purulent, sanieux, inodore, fétide; à parois molles ou indurées, régulières, ou anfractucuses et hérissées de brides pseudo-membraneuses ; ayant détermine autour d'elles nue pneumonie consécutive, des fistules pueumo-bronchiquos comblées par thi tissu cicatriciel.

B. Altérations concomitantes les plus communes. — a. Plèvre : adhérences des poumons avec les plèvres par des tractus celluleux, fibreux, cartilagineux; fistules pleuro- pulmonaires. — b. Voies aériennes en général : ulcérées par des granulations tuberculeuses. — c. Organes digestifs proprement dits : bouche, pharynx, estomac inflammés; muqueuse intestinale épaissie, amincie, ramollie, injectée, ^granulations (tuberculeuses, scnii-cartilagineuses), ulcérations à bords noirs et déchiquetés. — d. Organes biliaires : foie gras, hypertrophié, piqueté de rouge ; bile pâle, fétide. — c. Ganglions bronchiques et mésentériques : hjpertrophiés, ramollis; granulations tuberculeuses. —

f, Cenfre nerveux : granulations miliaires disséminées on en plaques dan» la pic*mère et l'encéphale.

III. TaBUAU DEfl nmclFALEi ALTÉlATIOIfi t>E LA PKBUllOlflE (1).

A. pRKMtBR MGRB (engouemeni). — a. Coloration de la surface du poumon : violacé, livide, lie de vin. — b. Caractères particuliers du parenchyme : surnage presque complètement, perméable à l'insufflation, densité et poids un peu augmentés, crépitation, élasticité diminuée, le doigt pénètre Tacilement dans le parenchyme. — c. Liquide s* échappant des incisions : séreux, rougeâtre, trouble, spumeux.

B. Deuxième degré (A<f/)fl^wfl^ion; hépatisation rouge; ramollissement rouge d'Andral ; infiltration sanguine). — a. Coloration de In surface du poumon : rougeur foncée uniforme, marbrée. — 6. Caractères particuliers du parenchyme : augmentation de volume, ne surnage plus, imperméable à l'insufflation, crépitation perdue, dureté, carniflcation, consistance rappelant celle du foie (hépatisation), de la rate (splénisation). — c. Surfaces incisées : nettes, sèches, hérissées de granulations rouges, dures, obrondcs, aplaties. — d. Liquide s* échappant des incisions (par la pression surtout) : peu abondant, rouge, opaque, aéré, épais et trouble.

G. Troisième degré (hépatisation grise, induration grise, ramollissement gris, infiltration purulente de Laennec). ■— a. Coloration de la surface du poumon : grise, jaune-paille. — L Caractères particuliers du parenchyme : ne surnage plus, imperméable à l'insufflation, augmentation de volume ou affaissement, induration, friabilité très-grande; liquide suintant par la pression, jaune, purulent; collections purulentes (résultant de la fonte des lobules) simples, multiples; abcès à cavité anft^actueuse, à parois inégales, gangrenées. — c. Liquide s' échappant des incisions : matière opaque ressemblant au pus ; pus phlegmoneux, rougeâtre, inodore, fétide.

D. Altérations coxcoMiTAîfTEs les plus communes. — a. Plèvre : plus ou moins inflammée. — b. Bronches : contenant des mucosités, dilatées en ampoules pouvant renfermer du liquide purulent. — c. Ganglions bronchiques : gonflés, rouges, ramollis. — d. Cœur : caillots fibrineux dans les cavités. — e. Muqueuse gastro-intestinale : ramollie.

(i) Lorsque cette phlcgmasie occupe seulement quelques lobule.*^ on lui donne le nom de pneumonie mamelonnée, on partielle ^ ou di^sé' minée ; mais il ne faut pas l'appeler pneumonie lobulaire : ce mot s'applique plus spécialement à la variété nommée encore pneumonie catarrhale, ou bronchite capillaire, ou broncho-pneumonie.

APPABfilI. RBSPiaATOiaE, 63

FoMcs aaialei, Usuelle, pterynst torrax m mckét-ariêrc*

Nous D*avoDS jamais vu fendre les fosses nasales, même sur les cadavres provenant d*un service dechirargie, services pour lesquels il est toujours accordé plus de latitude. On ne pourra, dans \es hôpitaux, que maintenir les narines écartées, si Ton veul constater l'épaisseur ou la couleur de la membrane pituitaire, les ulcérations siégeant à sa partie inférieure, etc. Dans les cas où il serait intéressant de faire quelques recherches attentives (perforation, destruction des os ou des cartilages, polypes iiaso -pharyngiens, altérations par farcio, syphilis, poussières de chromâtes, etc.), il faudrait aborder la région par le pharynx, s*il était possible, ou bien faire réserver le sujet non réclamé à. rÉcole pratique (voy. p. 5, Bèglement),

Bouche. — Les paro/< de la cavité buccale ne doivent pas être fendues à Vhôpital, excepté les cas ou elles seraient le siège de graves lésions chirurgicales. Si donc il paraissait utile d*examiner la bouche, on Id ferait maintenir fortement ouverte par un aide. C est ainsi qu*on procéderait dans certaines affections des amygdales (tubercules, cancer, hypertrophie syphilitique des follicules, ulcérations pultacéeg syphilitiques, etc.), du voile du palais et de rislhme du gosier, dans certaines fractures dont il y aurait intérêt à constater les désordres, ou encore dans les cas d'empoisonnement par des liquides corrosifs, de perforation de la voûte palatine (syphilis, morve chronique, etc., — traumatisme), de tumeurs cancéreuses et autres, de polypes naso-pharyngiens, de grenouillette, eic. On serait réduit à agir également ainsi pour chercher les lésions des stomatites diverses, stomatite simple, slomatite gangreneuse, stomatite pseudo-membraneuse, stomatite mercurielle caractérisée par le gonflement, le ramollissement, la destruction de la muqueuse et des tissus sous-jacents, plus tard par des altérations osseuses même.

Les auteurs de médecine légale prescrivent d*inciser la commissure labiale jusqu'aux oreilles, puis de diviser de haut en bas l'épaisseur de la lèvre, de scier le maxillaire inférieur, et d*en faire tenir écartées les deux parties pendant qu'on coupe les adhérences de leur face interne. Après avoir abaissé la langue et ses annexes, puis coupé les piliers, on découvre ainsi toute rétendue du pharynx.

Larynx^ trachée, pharynx, — Il est assez rare, dans les hôpitaux, qu'on ait à pratiquer l'ouverture du pharynx, du larynx et d» toute la trachée, ouvertures de rigueur dans les expertises

judiciaires. Il ii*esi, en toos cas, possible d*après le règlement ;p. 5 , de mutiler ainsi le cadavre qa*avec l'autorisation formelle du directeur de rhôpital.

Après avoir disposé la tète de manière que la partie antérieure du cou soit bien tendue, on fera une incision à la partie moyenne, de la fourchette sternale à la symphyï^e du menton. Les parties molles coupées, on érarte le corps thyroïde, pour mettre le larynx et la trachée à découvert Avant de continuer, il faut, s'il y a lieu, noter les altérations extérieures, — par exemple chez les sujets morts par strangulation, par pendaison, ras où Ton aurait dû constater les sillons circulaires du pourtour du cou, les plaques ou points ecchymotiques dus à Texiravasalion du sang hors des capillnires, l'aspect argenté fréquent du tissu aréolaire .sous-cutané, la rupture des muscles, des cartilages et des replis de la muqueuse.

Les téguments du cou divisés, il reste à sectionner les muscles hyoïdiens et ceux qui s'attachent au maxillaire ou à l'apophyse styloîde. Avec la main gauche, on attire fortement en avant le larynx, le pharynx et la langue même (I), pendant qu'à l'aide du scalpel la main droite détruit les adhérences à la colonne vertébrale : on fait passer le tout sous le maxillaire inférieur laissé bien intact, et Ton coupe finalement le pharynx et la trachée à 1 endroit voulu.

Extraction de la trachée et du tarynx par la poitrine. — Sans ouvrir la région cer>'icale, il y aurait moyen, par la poitrine, de détacher les adhérences qui unissent la trachée à la peau et aux organes environnants : on pourrait de la sorte enlever, de haut en bas, sans intéresser les tégumems du cou, la trachée et môme le larynx. Dans quelques cas, il sera convenable d'extraire ainsi ces organes en même temps que les poumons et le cœur. Mais il serait difficile de pénétrer de cette manière plus haut que l'os hyoïde.

Examen. — Avant d'ouvrir le larynx, on en regarde l'intérieur par les orifices épiglottique et trachéal, afin de se rendre compte des rétrécissements s'il y a lieu.

Pour étudier les altérations du larynx, l'usage veut qu'il sMt coupé suivant son axe, à sa partie médiane postérieure. Après

^1) Nous avons vu enlever hi langue, notamment chez un siyel mort de la rage (Charité) et sur un autre cadavre qui présentait un cancer de cet organe. — On comprend, au reste, qu'il serait toujours aise de couper, dans la bouche même, une plus ou moins grande étendue dt' la langue, s'il était nécessaire de faire des recherches sur cet organe.

aroir étendu les deux lèvres de cette section, il faut constater le siège des fausses membranes plus ou moins adhérentes , qui peuvent obstruer la cavité, et faire passer un filet d^eau pour chasser les mucos^ités diverses — dont la nature sera d^ailleurs notée. — Il est plus aisé de voir alors s'il y a de la rougeur et â\i boursouflement de la muqueuse, si les ventricules sont injec- ^s, si les cordes vocales se montrent enflammées, immobiles, mates, épaissies et gonflées, gonflement que peut produire une Mllralion de liquide séro-purulent ou même purulent. On cherche les uirérations irrégulières de la muqueuse ou des cartilages, les points blancs sous muqueux de nature tuberculeuse, les cavernes en suppuration (phlhisie laryngée) ayant pu amener la perforation, la fonte ou la disparition des aryténotdes notamment : on constate, s'il y a lieu, les ostéophytes des cartilages, la friabilité, la tfinle rouge ou noire et Taspect d'os spongieux que ceux-ci prennent dans la carie ou la nécrose, les polypes flbro-cariilagineux, l'œdème de la glotte, des ventricules, des cordes vocales, de la muqueuse, du tissu sous-muqueux, dos replis aryténoépigloltiques. — Il a été signalé dans la rage, soit spontanée soit communiquée, un gonflement des papilles du larynx et de la base du pharynx.

II sera bon quelquefois de regarder Tépiglotte qu'on trouve presque toujours relevée dans les asphyxies par Toxyde de carbone, qui peut être immobile, horizontale, boursouflée, défornée, présenter sur sa face laryngienne des ulcérations folliculaires, des kystes muqueux cachant la glotte et ayant déterminé une aphonie presque complète (4), des ulcérations syphilitiques, etc.

Souvent on fixe le larynx sur une plaque de liège au moyen d'épingles, pour en mieux voir les lésions.

Là trachée sera coupée selon son axe, à sa partie postérieure.

Si le pharynx n'a pu être enlevé (p. 5, 63), ses lésions n'en seront pas moins examinées en faisant maintenir la bouche largement ouverte. Il peut présenter du gonflement, du ramollissement, un état granuleux, delà rougeur, une infiltration œdémateuse ou purulente de la muqueuse, des ulcérations (syphilis, ouvriers travaillant aux chromâtes, poisons corrosifs, etc.), des plaques gangreneuses plus ou moins bien circonscrites, de diverses grosseurs, déprimées, à bords à pic, gris foncé, noirâtres ou même noires (pharyngite gangreneuse), etc.

(1) La Gazette médicale de Lyon (février 1864) en rapporte un cnîi pris à la clinique do M. Wilks, hôpitnl de Guy (Londres).

66 SPLANCHMOTOMIB ET BKAMStf OËS ORGANES.

IV, TABiSAU DS6 PRINCIPALES USIONS POCVAHT EXISTXa SUl Lg FBAUTNZ, hZ LARTNX, LA TRACHta-ARTBRB.

A. Pharynx. — a. Coloration : muqueuse (1) rouge^ bleuâtre, ardoisée, livide, noirâtre ; mucus grisâtre, etc. — b. Consistance et lésions diverses : muqueuse ponctuée ou pointillée , granuleuse , injectée, tuméfiée, soulevée en disques blanchâtres (syphilis) ; fausses membranes^ pustules de variole, muguet^ dilatation, rétrécissements, gangrène, ulcérations de différente nature, cicatrices syphilitiques, corps étrangers, gonflement des papilles (rage), hypertrophie des follicules (syphilis tertiaire, etc.) ; polypes rétro^pharyngiens ; retraite de la langue dans le pharynx.

B. Larynx. — a. Coloration de la muqueuse : pâle, grise, violacée, rougeur (ponctuée, uniforme), bleuâtre, ardoisée. — 6. Lésions diverses : nécrose des cartilages, ostéophytes (2), oblitération, corps étrangers, fausses membranes (en plaques, îlots, lambeaux); ulcérations (à la suite de tubercules, morve chronique, pellagre, syphilis, fièvre typhoïde (3)); perforations; abcès (rétro-cricoïdiens , rétrolaryngiens, etc.) ; tubercules, cavernes, polypes; abaissement, fracture. La muqueuse, le tissu cellulaire sous*muqueux, les cordes Yocales peuvent être infiltrés (mucus, pus, sang, lymphe plastique), boursouflés, friables, mamelonnés, épaissis, carcinomateux.

G. Trachée-artère. — Colorations diverses, épaississement, amincissement, ramollissement, induration, dilatation de différentes formes, rétrécissements par cicatrices syphilitiques (4) et traumatiques, par trachéite, par morve chronique, par compression due à des tumeurs voisines; ulcérations (à la suite de phthlsie, syphilis, morve chronique, pellagre); perforations (trachéo-œsophagiennes, etc.), fausses membranes, corps étrangers venus du dehors, gommes ; mucus adhérent, coloré; sang caillé, noir; pus; nécrose, déplacement, compression par des tumeurs médiastines, thyroïdiennes, etc. ; destruction de plusieurs anneaux cartilagineux, remplacés par des tissus nouveaux.

Corps thyroïde et thymus.

Corps thyroïde. — On ronlève après avoir pratiqué la coupe

(1) La muqueuse du pharynx est uormalemont rosée, celle du larynx et de la trachée est blanc rosé.

(2) L'ossification des cartilages du larynx se produit normalement de ([uarante à cinquante ans.

(3) Chez l'adulte surtout, les ulcérations laryngiennes par fièvre typhoïde étant rares dans l'enfance.

(4) M. Worthington {Traité d'anatomie pathologique de M. Cruveiihier); M. Moissenet {Itull. Soc. méd, des hôpit.^ t. IV, n° i, f't inion médicale^ 23 février 1864) ; M. Gharnal, Des rétrécissements cicatriciels df la trachée (thàse^ le avril 1859j.

GOBPS THTBOlOE. 67

iadiquée pour le larynx (p. 63). Il sera souvent utile de constater sa forme, ea gituatîont sa direction, ses rapports, ion volume et son poids. Nous rappellerons à cet effet ses dimennions moyennes, à rétat normal, chez Tadulte : 6 centimètres transversalement; 7 millimètres d'avant en arrière à sa partie médiane, 4 8 à ses parties latérales : il pèse ordinairement 22 à 24 grammes.

L'affection la plus commune de cet organe glanduliforme est le gotlre, endémique ou sporadiqoe, souvent variable dans ses Mms anatomiques. On a signalé également dans le corps thyroïde des foyers hémorrhagiqaes, une transformation en kyste hématique, des kystes séro-sanguinolents ou purulents dans les follicules clos dilatés^ des kystes contenant de la matière phymatoïde jaune, molle, analogue à du mastic, constituée par de la graisse, mêlée de quelques granulations calcaires de la grosseur d'un pois, et parfois de sable calcaire, des agglomérations de vésicules de la grosseur d'une noisette, une hypertrophie fibreuse, etc. M. Ch. Robin a observé dans certains corps thyroïdes de nombreux corpuscules albuminoldes, de consistance pulpeuse, d'une teinte opale, et aussi cette affection, nommée lympeanon, qu'on ne saurait reconnaître sans le secours du microscope. Nous la définirons en parlant du foie (chap. lll).

Noos n'insisterons pas sur la maladie de Graves (goitre exophtbalmique) : on a trouvé, à l'ouverture des sujets morts dans cet état morbide complexe, une hypertrophie du corps thyroïde, ou bien une atrophie avec formation de tissu conjonctif, sorte de cirrhose.

Il faudra toujours noter la compression qu'exerceraient les tumeurs thyroïdiennes sur les carotides, les jugulaires, les nerfs laryngés, le pharynx, la trachée ; plus ou moins déformés, obstrués, etc.

Enfin, en cherchant les lésions qui peuvent siéger dans le corps thyroïde, lésions d'autant plus intéressantes que nous connaissons moins les fonctions de l'organe sain, il sera bon d'examiner les vaisseaux thyroïdiens.