VI. — Blcpliaroplastie

Un certain nombre des procédés que nous venons de décrire pour remédier aux inconvénients résultant d'un ectropion sont

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9* édit. II. — 4

OPÉRATIONS SPÉICALES.

de véritables blépharoplasties par glissement. Il nous reste à examiner quelques procédés applicables à la réparation des pertes de substance et qui n'appartiennent pas en propre à la thérapeutique de l'ectropion. Ces procédés sont extrêmement nombreux, car ils se modifient avec les variétés infinies que présentent les pertes de substance qu'il s'agit de combler; je ne décrirai donc que les principaux, qui serviront en quelque sorte

FiG. 398.

Procédé de Dieffenbach.

de types aux blépharoplasties par déplacement, par ou par échange.

pivotement

Blépharoplastie par déplacement du lamreau. — Procédé de Dieffenbach. — On circonscrit la cicatrice ou les tissus à enlever (fig. 398, ABC) par une incision eu V dont la base correspond au bord libre de la paupière. On fait ensuite une incision AE dans le prolongement de la base du triangle et de son extrémité externe E, on en fait partir une seconde parallèle à la branche correspondante AB de l'incision en V. On dissèque ce lambeau quadrilatère par sa face profonde et on en recouvre la surface triangulaire avivée : le bord AE formant le nouveau bord libre de la paupière, le bord AB se réunissant au bord CB (fig. 399).

Les lambeaux, complètement détachés jusqu'à leur base, ont

BLÉPHAROPLASTIE. 63

de la tendance à se rétracter et la rétraction que subit le lam-

FiG. 399.

Même procédé (réunion).

beau dans ce procédé expose à un abaissement trop considérable

FiG.

Procédé d

le BurovT.

du bord libre restauré. Afin de contrebalancer cette rétraction

OPÉRATIOINS SPÉCIALES.

en prenant le lambeau au niveau de la paupière saine et non de la paupière malade, Burow a imaginé le procédé suivant.

Procédé de Burow. — Comme dans le procédé de Dieffenbach, on fait l'incision en V et l'incision horizontale externe AD parallèles au bord de la paupière. On dissèque sur sa face profonde le lambeau triangulaire DAG (fig. ■iOO). Puis on circonscrit par les incisions EDA un lambeau cutané triangulaire qu'on enlève.

Fig. 401.

Même procédé (réunion).

Cela fait, on dissèque la peau de la tempe dans la partie correspondante à la ligne EaD afin de la mobiliser; on rapproche le bord EaD du bord EA, l'angle D vient s'accoler à l'angle A et on les réunit par les sutures ccc (fig. 401). Le bord DA, base du triangle DEA, vient former le bord libre de la nouvelle paupière, et le bord AC se réunit au bord BG par les sutures bbb.

Blépharoplastie par pivotement du lambeau. — On ne peut rattacher à ce procédé le nom d'aucun chirurgien, car il a été appliqué de beaucoup de façons par un grand nombre d'opérateurs. Ce procédé consiste à prendre dans les régions voisines, sur la tempe, sur le front, sur la pommette (fig. 402, 403), un lambeau qu'on incline, qu'on fait pivoter sur sa base pour l'amener au niveau de la perte de substance qu'il s'agit de combler.

BLÉPHAROPLASTIK.

BLÉPHAROPLASTtE PAR ÉCHANGE. — Pvocédé de DéiionvUlers. Dans un cas où il fallait remonter l'angle externe de l'œil et le sourcil très abaissés par une cicatrice, Dénonvillers a eu recours au procédé suivant. 11 circonscrivit par les trois incisions AB —

FiG. 402.

Procédé par pivotement.

FiG. 403.

Même procédé (réunion)

BC — CD deux lambeaux ABC — CBED (fig. 404) qui furent disséqués par leur face profonde afin de les mobiliser. Puis le lambeau ABC comprenant la commissure externe des paupières et la queue du sourcil fut relevé, tandis qu'on abaissait le lambeau Ë qui pivotait sur sa base UB'. Sa pointe C fut suturée

Fig. 404.

Procédé de Dénonvillers (incision).

en A, comblant la surface cruentée laissée à découvert par l'ascension de l'autre lambeau; le bord C'\) s'unissant au bord palpébral AB; le bord C'B' au bord de la lèvre inférieure de l'incision AB répondant à la joue; le bord CB se réunissant au bord temporal de l'incision OU (tig. 405), mais laiss:Tnt en ce point un petit espace triangulaire non recouvert qui fut facilement

OPÉKATIONS SPÉCIALES.

comblé par une cicatrice dont la rétraction ne pouvait que contribuer à élever encore l'angle externe des paupières.

Gayet (de Lyon) a présenté à la Société de chirurgie (mars 1876) une observation dans laquelle il avait mis en usage un

Fi G. iO-5.

Procédé de Dénonvillers (réunion).

procédé analogue pour ramener en place le sourcil abaissé. Un lambeau frontal servit à reconstituer les deux paupières.

MÉTHODE DE L. Le FORT. GrEFFE AUTOPLASTiaUE. — Aiusi

que je l'ai déjà dit (Tome I, p. 182), j'ai imaginé et employé le premier en 1870 une mélhode de greffe dermique pour reconstituer la paupière. J'ai échoué ■ dans cette première tentative ; mais j'ai réussi en 1872 à combler une large lacune laissée dans le* premier temps d'une opération d'ectropion. Le malade était âgé de soixante-trois ans, et l'ectropion de la paupière inférieure était considérable. Je lis une incision parallèle au bord libre vers son bord adhérent, 'et aux deux extrémités je fis tomber deux incisions verticales. Je détachai par sa face profonde le lambeau quadrilatère et je pus ainsi remonter la paupière en place; mais il restait à la base de cette paupière une large perte de substance qu'il s'agissait de combler (fig. 406, 407). Je pris sur le bras un lambeau de peau que je découpai à la grandeur voulue après l'avoir essayé à plusieurs reprises en l'appliquant sur l'espace à recouvrir. Lorsque je lui eus donné la forme convenable, je le maintins en place par une simple compression avec un peu de charpie et une bande de flanelle. Le succès fut complet, et lorsqu'un mois après je présentai le malade à l'Académie de médecine, c'est à peine si

BLÉPHAROPLASTIE.

l'on pouvait, à une coloration un peu moins foncée, distinguer le lambeau d'avec la peau voisine.

L'exemple que j'avais donné a d'abord été suivi par Sichel qui a présenté à la Société de chirurgie, le 31 mars 1874, deux malades guéris par mon procédé. Soit ignorance, soit mauvaise foi : je ne leur laisse le choix qu'entre ces deux hypothèses, les chirurgiens anglais, allemands et américains ont attribué à Wolfe et ont appelé de son nom le procédé qui m'appartient. C'est en 1870 que je fis ma première opération, c'est en 1872 que je fis la seconde suivie d'un succès complet. Le malade fut présenté à FAcadéinie l'année même. Ma première observation avait été communiquée à la Société de chirurgie le 31 janvier 1872 et avait

Fie. 4fu6.

Greffe autoplastique (incision)

FiG. 407 [Même procédé (2e temps)

été suivie d'une discussion. Il est donc étrange que Wolfe, qui ne fit et publia son observation que trois ans après mon premier succès, cinq ans après ma première observation, soit considéré comme l'inventeur de la méthode.

Dans un remarquable rapport à la Société de chirurgie publié en 1881 (p. 655), Monod a rassemblé 40 cas d'opérations, ayant donné 24 succès, 13 insuccès, 3 résultats inconnus. Examinons les enseignements qui en résultent.

Le lambeau doit être pris sur un point où la peau est mince et dépourvue de poils; la face interne du bras, la face latérale de Tavant-bras sont les points les plus convenables. La peau du thorax serait beaucoup trop épaisse.

Le lambeau doit être taillé très large, car sa rétraction est toujours notable lorsqu'il a été complètement détaché. 11 faut abraser sa face profonde avec beaucoup de soin pour enlever tout le tissu cellulaire. On n'est pas encore fixé sur le point de

savoir s'il vaut mieux employer un lambeau unique ou le morceler en dfux ou trois petits lambeaux.

J'ai employé un lambeau unique, Sichel avait morcelé les siens. Le morcellement du lambeau semble permettre un insuccès seulement partiel, là où l'insuccès avec un lambeau unique aurait été complet. Cependant le fait est loin d'être prouvé, car, dans une opération récente, j'ai vu une partie seulement du lambeau se spbacéler. Le morcellement, comme le remarque Monod, compromet la vitalité du lambeau en lui faisant subir un nouveau traumatisme. D'ailleurs c'est par la face profonde du lambeau que se fait l'adhésion.

Les sutures sont plus nuisibles qu'utiles. Le meilleur pansement est une lamelle de baudruche gommée au-dessus de laquelle on applique un linge enduit d'un corps gras, un peu de ouate et un léger bandage compressif. La ouale peut être renouvelée vers le cinquième jour, il ne faut pas toucher à la baudruche avant le quinzième.

La grefle a de la tendance à s'atrophier, mais cette atrophie ne va pas jusqu'à sa disparition.

VU. — §»yiiibléi)liaroii, Ankyloblcpbaron.

L'union des paupières l'une à l'autre, soit congénitale, soit acquise, se traite suivant les règles exposées pour les oblitérations anormales. Si l'union est complète, on pratique d'abord préside la tempe une petite ouverture par laquelle on introduit une sonde cannelée, et sur cette sonde on fait couler le bistouri de dedans en dehors; si elle est incomplète, on introduit la sonde sans incision préalable.

Mais la difficulté est bien autrement grande quand la paupière adhère au globe de l'œil. Le procédé auloplastique de Dieffenbach ne peut guère être mis en usage. Il resterait ceux de Serres, de Boyer ou de Rudtortfer. Ajoutons un procédé de Duddell, qui consiste à diviser l'oblitération à l'aide d'une ligature métallique, et qui n'a pas mieux réussi que les autres.

Sœlberg Wells dit avoir vu des succès par le procédé suivant qui appartient à Teale. On pratique d'abord une incision à travers la paupière adhérente au niveau de la circonférence de la cornée (A, fig. 408) et l'on dissèque toutes les adhéiences pour libérer la paupière et le globe. Cela fait, on taille deux lanjbeaux conjonctivaux, l'un en dedans (B), l'autre en dehors (C) (fig, 408), On fait pivoter ces lambeaux sur leur base pour amener le lambeau B à

SYMBLÉPHARON, ANKYLOBLÊPHARON.

la partie inférieure du globe et le lambeau G près de la cornée (fig. 409). On les fixe avec des points de suture et l'on réunit

Il A

FiG. 408.

Procédé de Teale (incisions),

également les bords de la conjonclive dans la partie où les lambeauXjOnt été empruntés, et l'on a deux cicatrices linéaires (D et

Procède de Teale (réunion)

B). Le fragment de paupière A laissé sur la cornée s'atrophierait d'après Teale.

La personne a modifié de la façon suivante les procédés de Arlt,

70 OPÉRATIONS SPÉCIALKS. .

Knapp et Alt (de New-York). Il fait sur l'adhérence deux incisions allant du bord de la cornée à la paupière.

Ou a ainsi un lambeau moyen qu'on dissèque depuis la cornée jusqu'à la paupière à laquelle il adhère. A partir des deux incisions kérato-palpébrales deux incisions horizontales sont faites, les unes près de la cornée, les autres près de la paupière, dessinant ainsi deux lambeaux latéraux. Ces lambeaux sont rapprochés et réunis en les enfonçant profondément dans le cul-de-sac palpébral. Le lambeau moyen est ramené et appliqué contre la face postérieure de la paupière, on oppose ainsi muqueuse contre muqueuse. Wolf, Wecker ont essayé l'hétéroplastie sur la conjonctive

On a conseillé, pour empêcher les adhérences de se reproduire, lorsqu'on n'a fait qu'une simple incision des adhérences, de faire porter au malade devant l'œil sain une coque d'œil artificiel. J'ai vu Laugier employer sans succès ce moyen, car malgré la présence du corps étranger l'adhérence se reproduisit peu à peu en montant du cul-de-sac au bord libre et repoussant la pièce arliticielle.