IV. — ■ Inversion utérine

L'inversion utérine est cette forme de déplacement dans lequel le fond de l'utérus se déprimant, s'enfonçant dans sa propre cavité, en se retournant sur lui-même comme le fond d'un sac qu'on retourne, finit par passer au travers du col et devenir extérieur; de telle sorte que dans l'inversion complète, la muqueuse utérine se présente à l'extérieur et que l'utérus a la forme d'un polype, dont la cavité se continuant en haut avec la cavité péritonéale est constituée par la surface séreuse de la matrice. Cette invagination peut être causée par la présence de corps fibreux, de polypes, lesquels implantés à l'intérieur de l'organe et expulsés à travers le col entraînent avec eux le tissu même de l'utérus dont la paroi se déprime, se retourne et s'invagine. Elle est surtout fréquente au moment de l'accouchement, le placenta adhérent à la matrice l'entraînant avec elle.

L'inversion utérine doit être, au point de vue des indications thérapeutiques, divisée en deux grandes classes, les inversions récentes et les inversions anciennes.

Les premières ne nous arrêteront pas, leur histoire relève des traités d'accouchement; disons seulement que la réduction immédiate s'impose comme une nécessité, car les hémorrhagies sont telles que la vie est mise en danger immédiat. Il faut comprimer l'aorte et essayer l'un des procédés de réduction que nous allons examiner et qui, s'appliquant aux inversions anciennes, peuvent aussi s'appliquer aux inversions récentes.

Le traitement de l'inversion ancienne comprend deux grandes méthodes : 1° la réduction de l'utérus inversé; 2° son ahlation. Chacune de ces méthodes comprend d'assez nombreux procédés.

1" Taxis. — Le taxis, dit central, consiste à presser sur le fond de l'utérus, de manière à le refouler le premier au travers du corps utérin inversé. Au furet à mesure que le fond de la matrice remonte dans l'abdomen, il entraîne avec lui le reste de l'organe. Lorsque l'utérus est peu volumineux et le col un peu étroit, il est presque impossible d'introduire les doigts pour achever le mouvement de réduction. Viardel, qui en 1674 a employé ce procédé, imagina de remplacer la main par un repoussoir qui n'était autre chose qu'une tige de bois terminée par une extrémité renflée, mousse, arrondie. White (deBufïalo) l'a modifiée en la terminant du côté du manche par une spirale élastique en acier faisant ressort et que le chirurgien applique sur sa poitrine pendant que de la main droite il aide à la réduction.

Puzos et Astruc, au lieu de commencer la réduction par le fond de l'utérus, compriment tout l'organe entre les doigts fermés et cherchent à rentrer d'abord les parties les plus voisines du col, c'est ce qui constitue le taxis périphérique. Une des causes qui s'opposent le plus efficacement à la réduction est la non fixité de l'utérus. 11 faut lui faire retraverser le col utérin également inversé; or lorsqu'on presse et qu'on refoule l'organe, le col remonte également du côté de l'abdomen, et si l'on agissait avec plus de force on pourrait déchirer ou rompre le vagin. De là, différents procédés employés pour fixer, retenir et dilater le col. Malgaigne, Aran, ont conseillé de le retenir avec des érignes. Le conseil est peu pratique, car, outre qu'on s'expose à déchirer le tissu du col, on s'expose aussi à se déchirer les doigts sur les griffes des érignes. Barnes, pour diminuer la pression exercée par le col rétracté a conseillé d'y faire des incisions. Gela est possible dans l'inversion partielle, mais dans l'inversion totale il

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serait fort difficile de distinguer nettement et d'atteindre avec sécurité le col.

Emmet, dans un cas où il ne pouvait obtenir qu'un commencement de réduction, passa des fils métalliques à droite et à gauche dans les lèvres du col; en les réunissant et en les tordant, il ramenait Tune vers l'autre les lèvres dn col au-dessous du fond de l'utérus inversé, en même temps que les fils appuyant sur ce fond tendaient à le réduire. Les fils furent retirés après une douzaine de jours, l'utérus n'était pas réduit, mais une seule tentative suffit ensuite à le réduire.

Gaillard Thomas, pour agir plus efficacement sur l'anneau constricteur constitué par le col, chercha à agir directement sur lui. Il fit la laparotomie sus-pubienne, conduisit une pince dilatatrice dans la cavité péritonéale de l'utérus inversé et dilata le col, en même temps qu'il tentait de réduire l'utérus avec la main introduite dans le vagin. 11 fit deux fois cette opération; dans le premier cas il perfora le vagin entre l'utérus et la vessie, cependant la malade guérit; dans le second, la réduction fut facile, mais la malade mourut de péritonite. Il est à désirer qu'il ne soi pas fait de troisième tentative.

Une sorte de taxis lent a été essayé par l'emploi des pessaires; Siebold, Smart, Amussat ont obtenu des réductions en faisant porter à leurs malades des pessaires à tiges, surmontés par une extrémité renflée, et supportés par une ceinture périnéale. Le pessaire de caoutchouc de Gariel, rempli d'air, et le pessaire à eau, ou colporynter des Allemands, malgré les rares succès obtenus par l'emploi de ce dernier et malgré la faveur dont il jouit en Allemagne et en Angleterre, ne me paraissent pas d'une grande utilité dans les inversions anciennes. J'y ai eu recours sans succès, dans un cas, où j'avais échoué du reste par le taxis à la main et que j'ai guéri par l'ablation, et il m'a paru que si la distension du vagin, le refoulement du fond de l'utérus pouvaient amener un résultat utile, ce ne pouvait guère être que dans des invaginations faciles à réduire.

2" Ablation de l'utérus. — Lorsque l'inversion ne peut être réduite et qu'elle entraîne avec elle de graves inconvénients et des dangers sérieux comme ceux qu'entraînent les hémorrhagies répétées, on est amené à songer à l'extirpation de l'organe, et cette ablation a été faite par des procédés assez divers.

A. Ablation par le bistouri. — On fait une incision circulaire à la base de la tumeur; cette incision ouvre les culs-de-sac péri-

tonéaux dans lesquels on trouve les deux cordons formés par les trompes et les ligaments larges ; on les coupe après les avoir serrés dans une ligature. Higgins et Velpeau, avant de faire l'amputation de l'utérus, traversent le pédicule avec des fils qui serviront ultérieurement à faire la suture et à prévenir l'hémorrhagie. D'après la statistique que donne Denucé dans son livre, si riche de documents sur l'inversion utérine, 22 ablations par le bistouri ont donné 14 guérisons et 8 morts, c'est une mortalité de 36 pour 100. Il est vrai de dire que, sur ces 8 cas de mort, 5 remontent au delà de 1813.

B. Écrasement linéaire. — Cette méthode a eu surtout pour but de mettre à l'abri des hémorrhagies ; or, à ce point de vue^ elle manque de sécurité, car les vaisseaux utérins par leur volume ne sont pas toujours suffisamment oblitérés par l'action de l'écraseur ; les hémorrhagies sont à craindre et se sont quelquefois produites avec une sérieuse violence. Toutefois, cette méthode est plus sûre que l'excision pure et simple, et il n'est pas étonnant que, sur 24 cas relevés par Denucé, il n'y ait que 5 morts, ou une mortalité de 20 pour 100.

C. Cautérisation. — C'est encore pour prévenir l'hémorrhagie que Valette (de Lyon) a proposé et pratiqué la cautérisation du pédicule et sa section au moyen de pinces creusées en gouttières contenant le caustique. Cette opération a été pratiquée par Valette deux fois avec succès, une fois sans succès; deux fois par Ollier avec un résultat mortel. De sorte que sur 5 opérations il y eut 3 morts. C'est un procédé dangereux. En effet, lorsque la section du pédicule est opérée, la partie péritonéale tend à se rétracter dans l'abdomen et pour peu que des parcelles de caustique soient restées sur la plaie, ils peuvent être l'origine d'une péritonite.

D. L'anse galvanique, proposée par Courty, me paraît dangereuse par l'extension de l'action calorifique au péritoine voisin du pédicule. Trois opérations ont donné deux morts.

E. La ligature simple ou fixe est celle qui, une fois placée, ne varie pas dans sa force de striction. Elle a, par cela même, un inconvénient, c'est que si elle est très serrée au moment où on l'applique, son action s'affaiblit rapidement par la section des parties superficielles et par la diminution du volume du pédicule, de telle sorte qu'elle n'est pas toujours suffisante pour amener la mortification des parties saisies qui sont simplement étranglées.

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Sur 30 opérations, la mort est survenue 9 fois, ce qui donne une mortalité de 30 pour 100, notablement supérieure à celle de l'écrasement linéaire.

V. Ligaiiire progressive. — C'est celle dont on peut à volonté augmenter la striction, et que l'on opère au moyen des serrenœuds de Desault, de Graefe, de Roderic, etc. Elle échappe en partie aux inconvénients de la ligature fixe, et sur 48 observations, Denucé n'a compté que 8 morts, ce qui équivaut à une mortalité de 16 pour 100.

G. Ligature élastique. — Elle a été appliquée pour la première l'ois par Courty en 1874 au moyen du serre-nœud à ressort de Charrière. Arles (de Montpellier), en 1875, employa pour la pratiquer un tube de caoutchouc. Perrier, pour maintenir et tendre le fil de caoulchouc, a employé un instrument spécial, sorte de tige à crémaillère. Son emploi peut être utile lorsqu'on ne peut abaisser l'utérus suffisamment pour appliquer et serrer facilement le fil, mais le plus souvent cette difficulté n'existe pas, car l'utérus peut être abaissé à la vulve. Dans un cas d'inversion complète et irréductible, j'ai entouré le pédicule avec plusieurs tours d'un fort fil de caoutchouc. 11 n'y eut aucun accident et en quelques jours l'utérus fut détaché. La ligature élastique, d'après le relevé de Denucé, n'a donné que 2 morts sur 14 opérations; si on y ajoute mon observation qui ne figure pas dans son relevé et qui constitue une treizième guérison, c'est donc une mortalité de 13 pour 100 seulement.

Appréciation. — Le taxis doit d'abord être tenté ; mais il faut reconnaître que, dans les cas anciens, il présente peu de chances de succès. Les feuillets séreux qui recouvrent l'utérus à l'état normal et qui, à l'état d'inversion, sont plus ou moins en contact, peuvent contracter des adhérences entre eux et s'opposer à toute réduction. Un autre obstacle se trouve également dans la rétraction et la dureté du col ; enfin la main ne manœuvre que difficilement dans l'intérieur du vagin, l'utérus remonte en totalité et fuit devant les doigts qui le serrent et le repoussent; aussi, pourrait-on, avec avantage, essayer de le fixer par deux doigts introduits dans le rectum et appuyant sur les ligaments utéro-sacrés.

Si, en cas d'insuccès du taxis, on croit devoir pratiquer l'ablation, le procédé le plus sur parait être la ligature élastique ; mais ce procédé, comme tous les autres, exige quelques précautions. Si l'on applique la ligature à la base de la tumeur, elle porte sur le vagin renversé et l'on risque de comprendre dans la striction

une anse intestinale, en même temps qu'on a une plaie large dont la cicatrisation est plus lente et plus difficile. 11 suffit, pour obtenir la gaérison, de supprimer le corps de l'utérus et l'on peut appliquer la ligature seulement au-dessous du col. Le danger d'accidents est moindre, la plaie assez étroite se guérit plus rapidement, le vagin conserve sa longueur et se termine par un rudiment de col. C'est le résultat que j'ai obtenu chez ma malade, et, en raison de son âge, il me paraissait important de maintenir, autant que possible, le vagin dans son intégrité.