II. — Re^tserrenicnt cicatriciel des mâchoires

Cette affection succède généralement à de larges ulcérations de la muqueuse qui revêt l'intérieur des joues ; à mesure que la cicatrice s'y forme, elle rapproche les deux mâchoires au point de rendre leur écartement impossible.

La première idée a été de couper la cicatrice en travers, et d'introduire entre les deux arcades dentaires un coin de bois pour les tenir écartées durant la cicatrisation nouvelle. Mais, à mesure que celle-ci s'opère, la rétraction du tissu inodulaire suit son cours, et rapproche les mâchoires au même degré qu'auparavant. V. Mott a coupé en travers toute l'épaisseur de la joue avec la cicatrice; je ne sais, en vérité, dans quelle espérance. Malgaigne essaya de déterminer une cicatrice plus longue eu plaçant une plaque de bois en dehors de l'arcade dentaire, il n'a pas mieux réussi.

Enfin, en 1840, Carnochan ayant vainement essayé d'abaisser la mâchoire après la section des cicatrices, fractura accidentellement l'os, et essaya alors d'obtenir une pseudarthrose; mais après trois semaines d'un succès apparent, la fracture entra dans la voie de la consolidation. Il en conclut que ni la fracture ni la section ne suffiraient, et qu'une résection serait nécessaire. Cette idée a fait son chemin depuis. A. Bérard, en 1838, émit l'idée de sectionner le col du condyle de la mâchoire, et en 1855 Bruns fit la résection sur la branche de l'os, en arrière de la cicatrice .

En 1854, Esmarch (de Kiel) observa un jeune enfant, qui à la suite d'une gangrène de la joue ne pouvait ouvrir la bouche; mais un séquestre comprenant trois incisives et la canine gauche s'étant détaché, les mouvements reparurent d'un côté et persistèrent. Esmarch eut l'idée que la résection dans des cas semblables procurerait la guérison et fit une communication en es

sens au Congrès de Gœttingen en 1857. Sur le conseil d'Esmarcli, VVilms, de l'hôpital Bethanian, à Berlin, fit cette opération en 1858 et réussit. Peu après, Esmarch fit lui-même ropération.

Cependant, Rizzoii (de Bologne), témoin d'un fait de guérison spontanée, dans un cas où la résection avait été faite par Baroni, en 1832, pour une nécrose compliquant le resserrement cicatriciel, avait fait en 1854, avant Esmarch, la section de la mâchoire; c'est donc à Rizzoii que revient l'honneur de l'invention de la méthode. Ajoutons toutefois qu'il n'avait rien publié lorsque Esmarch fit sa communication en 1857.

Quoi qu'il en soit, les procédés suivis par Esmarch et par Rizzoii diffèrent l'un de l'autre.

l'' Section de Vos. Procédé de Rizzoii. — Il commence par détacher la lèvre inférieure des gencives et de l'os, et par la rabattre au-dessous du menton; puis il glisse au-dessous et en arrière de l'os l'une des lames de fortes cisailles, et opère la section d'un seul coup. A l'instant, selon l'auteur, les deux fragments s'écartent; chez son opéré, l'écarlement alla à près d'un demipouce. On introduit entre eux de la charpie pour les faire cicatriser à part, et l'on ajoute un coin de liège entre les arcades dentaires du côté mobile, pour mieux assurer l'écartement.

^^ Résection. Procédé d'Esmarch. — La mâchoire est mise à nu en avant de la cicatrice des parties molles et par des incisions qui varient de forme et d'étendue suivant les cas. Puis avec la scie à chaîne, ou la pince de Liston, on fait à la mâchoire une double section et l'on en retranche une portion plus ou moins considérable de un, deux ou trois centimètres de longueur. Les deux sections osseuses sont le plus souvent parallèles, quelquefois cependant on les a faites obliquement de manière à circonscrire un fragment triangulaire à base inférieure.

Appréciation. — Sur vingt-cinq observations rassemblées par Mathé et par Duplay, on compte quatre morts, cinq récidives et seize succès. L'opération de Rizzoii a donné des résultats à peu près semblables à celle d'Esmarch au point de vue de la permanence de la guérison; il est donc impossible de se prononcer avec quelque certitude pour l'une et pour l'autre opération. Celle de Rizzoii n'exigeant qu'une simple section est plus facile et paraît donc, sous réserve d'une expérience plus longue, mériter la préférence. Ce qu'il importe avant tout d'éviter, c'est la réunion

FISTULES DU CONDUIT DE STKîNOM. 221

trop intime des fragments; pour conserver leur mobilité les uns sur les autres, il faut placer un coin de bois entre les arcades dentaires du côté que Ton veut mobiliser, afin de maintenir Touverture de la bouche et faire exécuter de fréquents mouvements à la mâchoire, afin d'obtenir le plus de laxité possible entre les liens qui réunissent les deux fragments. Les cas de mort survenus par infection purulente entre les mains de Rizzoli, Esmarch, Demarquay montrent que l'opération n'est pas sans danger; il faut donc essayer tout d'abord la dilatation mécanique, associée s'il est besoin aux sections des parties molles; mais si on échoue par ce moyen, l'opération d'Esmarch et de Rizzoli offre une précieuse ressource.

ARTICLE III

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l'aPPAREIL SALIVAIRE. I. — Fistules (lii conduit de !§ténon.

Anatomie. — Le conduit de Sténon peut être divisé en deux portions, l'une terminale, qui a été décrite par tous les auteurs, l'autre intra-glandulaire, qui ne se révèle que par l'injection, et qui a été spécialement étudiée par Sappey. La portion intraglandulaire naît de la partie inférieure de la parotide, contourne le bord postérieur de la mâchoire, à l'union de son tiers moyen avec le tiers inférieur, et remonte obliquement sur le masséter, jusqu'à un centimètre au-dessous de la partie antérieure de l'arcade zygomatique, où elle se continue avec la portion terminale.

Celle-ci marche d'arrière en avant, d'abord sur le muscle masséter; puis, à 8 ou 40 millimètres en avant de ce muscle, elle se recourbe en dedans à travers le tissu adipeux de la joue, perce le buccinateur, et se termine, sans valvule, à la muqueuse buccale, vis-à-as la première ou la seconde grosse molaire, à 7 ou 8 millin. êtres au-dessous du point où la muqueuse buccale s'unit aux ge'icives. Sa direction est à peu près horizontale, un peu inclinée toutefois en bas et en avant, suivant une ligne étendue de la saillie du tragus à la commissure des lèvres. Son calibre va jusqu'à un millimètre et demi de diamètre, mais elle est rétrécie à son orifice. Elle a d'ailleurs des parois fort épaisses, et enfin elle est longée ordinairement par l'artère faciale Iransverse, et par un rameau volumineux du nerf facial.

!2-22 OPÉRATIONS SPÉCIALKS.

Les fistules du conduit de Sténon se présentent dans deux Gonditions très-diverses; tantôt la portion buccale du conduit demeure ouverte; tantôt cette portion est oblitérée, soit au niveau de la solution de continuité, soit dans toute son étendue. Comme le traitement varie essentiellement dans l'une ou l'autre condition, le premier soin du chirurgien doit être d'en fixer le diagnostic différentiel, à l'aide du cathétérisme.

Cathétérisme du conduit de Sténon. — Morand et Louis l'ont sondé par la fistule même, à l'aide d'un stylet d'Anel. Louis a vu le stylet arrêté par le coude que le canal décrit au moment oîiil se recourbe pour traverser le buccinateur et la muqueuse; on fait disparaître cet obstacle en tirant la commissure des lèvres en dehors, ce qui tend le conduit en ligne droite. Mais le bout du stylet porté dans la fistule ne tombe dans le conduit que par un heureux hasard, et s'il le manque, on ne serait pas en droit de conclure qu'il est oblitéré : c'est donc par la bouche qu'il faut le conduire.

On commence par tirer la commissure par la lèvre en dehors, comme il vient d'être dit, de manière à mettre en vue l'orifice du conduit, et à ramener celui-ci à une direction droite. On y porte alors le bout du stylet, d'abord un peu en dedans et en delfors; et dès qu'il est entré, on l'enfonce horizontalement d'avant en arrière, dans la direction du tragus. Louis dit avoir tenté ce mode de cathétérisme sans succès; il est cependant très facile. Lorsqu'on est arrêté, on mesure de l'œil d'abord si l'espace parcouru répond à celui qui sépare l'orifice interne et la fistule; on peut aussi sentir au fond de la fistule la sailhe du stylet soulevant les chairs.

*I1 va sans dire que si la portion buccale dii conduit était entièrement oblitérée, on ne pourrait en trouver l'orifice.

Exposons maintenant les règles du traitement.

I. Fistules sans oblitération du conduit. — Quand la plaie est récente, comme lorsque le conduit vient d'être divisé par un coup de sabre, il suffit de réunir la plaie extérieure par un point de suture. On peut agir de même quand la plaie est déjà ancienne, mais avec la précaution préalable d'en rafraîchir les bords. Enfin, si la suture manque, on cherche à oblitérer la fistule par la coarctation du tissu inodulaire, en employant la cautérisation, soit au moyen du cautère actuel, soit parle nitrate d'argent.

FISTULES DU CONDUIT DE STÉNON. t'n

Afin de favoriser la réunion, on avait proposé d'élablir une compression sur la parotide même, ou sur le canal entre la fistule et la glande, pour empêcher la salive de passer. C'est une ressource bien faible et d'ailleurs assez peu rationnelle; la véritable indication est d'empêcher la sécrétion de la salive. On y parvient, autant que possible, en immobilisant la mâchoire, en nourrissant le malade avec des aliments liquides, et le tenant au silence le plus complet.

Quand enfin la fistule, Irès-ancienne, laisse craindre que la portion buccale du conduit ne se soit rétrécie, une indication toute nouvelle est de la dilater. Morand le premier y fit passer une mèche composée de trois brins de fil ; Louis l'imita en portant la mèche à six brins. La dilatation étant complète, on s'occupe de fermer la plaie extérieure par les moyens ordinaires ; et les deux chirurgiens cités ont obtenu ainsi chacun un très beau succès.

II. Fistules a\eg oblitération du conduit. — Lorsque la portion buccale du conduit est oblitérée, il n'y a que deux ressources : ou bien ouvrir à la salive une voie nouvelle dans l'intérieur de la bouche, ou supprimer la salive en atrophiant la glande parotide.

1° Ouverture d'une voie nouvelle. — Il s'agit d'abord de faire communiquer la fistule avec la bouche par une ouverture artificielle, puis d'empêcher cette ouverture de se fermer. Deroy traversait la joue avec un petit cautère actuel, espérant que la chute de l'eschare laisserait une ouverture suffisante; d'autres ont pratiqué la perforation avec des instruments divers, une alêne, un bistouri, un trocart, une aiguille; puis y ont tenu à demeure des corps dilatants, séton, corde à boyaux, fil de plomb, canule, etc. Mais pour maintenir ces corps étrangers en place, il fallait, ou leur faire traverser la plaie extérieure, ou du moins les retenir à l'aide d'un fil sortant par cette plaie, ce qui était un obstacle à la cicatrisation. Déguise a eu l'heureuse idée de placer au fond de la fistule l'anse d'une sorte de séton, dont les deux bouts sortaient par la bouche, en laissant libre le trajet de la fistule; mais il avait choisi à cet effet un fil de plomb, qui exigeait pour son double passage un procédé assez compliqué. Ce fil de plomb a été avantageusement remplacé par un séton de fil ou de soie, dont les deux bouts peuvent se nouer dans la bouche. Malgaigne a simplifié le procédé ainsi qu'il suit.

Procédé de Malgaigne. — Le séton est enfilé de deux aiguilles ordinaires, qui sont portées tour à tour au fond de la fistule, pour sortir par la bouche à la distance jugée nécessaire.

On noue ensemble les deux bouts du séton, et, d'aulrc part, on avive et l'on réunit par suture les bords de la plaie extérieure. Quand celle-ci est bien cicatrisée, ou bien on retire le séton par la bouche, la salive pouvant s'écouler par ses deux ouvertures; ou bien on attend qu'il tombe de lui même, après avoir détruit le pont qui sépare ces deux ouvertures et les avoir confondues en une seule.

Velpeau s'est demandé si l'on ne pourrait pas percer le conduit en arrière de la fistule, et établir ainsi une fistule interne sans communication directe avec l'autre, qui serait dès lors plus facile à fermer. Ribéri a réalisé cette idée de la manière suivante.

Procédé de Ribéri. — La joue saisie et tendue entre l'indicateur introduit dans la bouche et le pouce appliqué au dehors, on fait en arrière de la fistule une incision verticale parallèle au bord antérieur du masséterj et l'on divise les tissus à petits coups, de manière à mettre à nu le conduit de Sténon. On l'isole de l'artère et du nerf qui l'accompagnent, on y applique une ligature, comme sur une artère. Puis, dun coup de loistouri, on perfore la joue en arrière de la ligature; on fait passer le fil de la ligature dans la bouche, en lui laissant une longueur de 3 centimètres, et l'on réunit la plaie extérieure par la suture. Le fil laissé dans la bouche sert de conducteur à la salive provenant du bout postérieur du conduit, et favorise la formation de la fistule interne, il tombe du seizième au vingt-cinquième jour et au besoin on peut hâter sa chute par de légères tractions.

Langenbeck avait proposé un autre procédé, consistant à disséquer et à isoler la portion postérieure du conduit, et à la ramener à l'intérieur de la bouche par une ouverture artificielle. L'idée est ingénieuse; mais l'opération offrirait de grandes difficultés, et je ne sache pas qu'elle ait été pratiquée.

2° Atrophie de la glande parotide. — Desault croyait pouvoir obtenir cette atrophie par la compression exercée sur la glande. Viborg a proposé un plus sûr moyen, qui consisterait à lier le * conduit entre la glande et la fistule; des expériences faites sur les chevaux semblent prouver qu'on atteindrait ainsi le but sans graves inconvénients. Cl. Bernard a montré aussi que sur les cjievaux, la simple section en travers du conduit suffit pourame-