X. — Lî

gatiiic €lc l'nrtèrc iliaque itrlniitîve^

L'diaque primitvie continue par en haut le trajet de l'iliaque ex-cl terne, et se détache généralement de l'aorte vis-à-vis la quatrième vertèbre lombaire, en remontant quelquefois jusqu'à la troisième, el plus souvent descendant jusqu'à la cinquième. Au total, la bifur-

LlGATURli DE L'ILIAQUE PRIMITIVE. '^^'^

1 . r.,nrLo répond assez bien à l'ombilic, ='i un niveau généuon 1 croie iliaque, bien qu'elle puisse élément s"Pe eu a cel e ^^ ^^^^^^^ ^^^^^

cscont re ; ^^j-^*^^; 'i, ^-,,e sa vciie salellile ; toutes deux on t

ave inférieure avaiU de iju^^ ^^^^ .

"V'^rnar lteiy^^ i-F'^-^; enfin elles sont

:$.^!^l^::^^on^^ musde psoas, et recouvertes par le

^'on ne'u aller à la recherche de l'artère par trois voies différentes :

Te "mpîon ê Je Salomon ; ou enfin adopc»,- Hi.cis.on cxlcncnrc àéifin7q'°"e pour l'ili»,uo «lerne ell'ilia^ue inle,™, e. décoller le péritoine de bas en haut.

Procédé de Cnmpton. -Vindsion, commencée au niveau de l'ex^rémftl tntérieuïe de la dernière fausse côte, menée en ba. et en avant iusqu'à l'épine iliaque antero ^superieure, dans un. d rection eu vililne à concavité ant,=rieurd^- Les musc es f.rent nsd^' séparés avec le bistouri de leurs aUaches à la crête l aqu , iuscu'à ce que la main tout entière pût penclrer pai Imcision, it en encollant le péritoine, aller chercher l'artè.o ihaque primitive. On parvint i l'amener sous les yeux et à la séparer de la veine et de l'uretère, qui, semblable à un cordon ' sait la direction du vaisseau. L'opération ne dura en to t que vinc^l-deux minutes; à peine y avait-il eu quelques gouttes de

Sdomon reproche à ce procédé de décoller le péritoine dans une trop grande étendue, et de rendre la recherche de 1 artère trop ditficile. 11 Ta donc modifié ainsi qu'il suit.

Procédé de Salomon. -n fit une incision de 10 à 12 cenlimètres, commença à 2 centimèires et demi en dedans de l opine iliaque, et remontant parallèlement à l'artère épigastnqno, ,]us(iu a im travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Les muscles divisés à leur tour, il décolla le-péritoine avec le doigt ; mais la profondeur de la plaie ne pormil pas de voir l'artère, qu'il fallut isoler à l'aide du loucher seulement .

11 est trop évident qu'en rapprochant son incision de l'ombilic, Salomon, contre son désir, devait décoller bien plus largi'ment le

OPEHATIONS GÉNÉRALES.

pér;ioine, et s'éloigner ainsi do l'arlén- Pour nrnp/.,|p.. A. l'-^^n de C.a,npton mériterait donc1^"£:^^' " Mai. je confesse q„o, si l'.^tat des parties laissait le choix

iibi

l'JG. 187.

AnT?înES II.IAOL-F.S ET FÉJIOIlAI.n.

P.. l'L'iMtoliie. - A. Aovto. VCI. Voine cave Infpp vm v • •,•

je n'hésilerais pas à adopter l'incision parallèle au vaisseau, avec • lefoulementde bas en haut du périloine. Il ne faut pas en effet se • préoccuper de la hauteur do l'arlère à son origine; in ne peut la lier avec quelque sécurité que près de sa hif-ircalion, et la mômii

LIGATUUE DE L'ARTÈUK FILSSIÈRË. 345 .

•cinn nui ncrmet de saisir et de lier Viliaque interne, arrivera ZJl ifl n de l'iliaque primitive. Un autre motif Irès sérieux, Tnl, s Ce déjà on a lié l'iliaque primi.ive alorsqu'on S^ut -re 'ital^^ externe, e! le procédé qui le. n.et Tu rfl ap"s l'autre laisse jusqu'au bout la hberte de sa dec-

réuni et étudié 32 cas de ligature de Hliaque imi,^^ ^^^^^^^^^^ a été faite onze fois pour arrêter des hemo aJ II y eut dix morts cl une seule guénson. La mort f Se c aire fois par d-s hémorrhagies secondaires, cinq fois ar pui cment , eu après l'opération, un. fois par penlon te.

La l" ure fui praliqr.ce quinze fois pour anévrysmes. 11 y eut nq o';ôrisons : Ine déf.ni.ive (Moll), deux temporaire (Peac almuon); dans les deux aulres cas on ne sait rit-n au delà de a on de l'opération elle-même. Les dix autres opères moururent ^"D^ns qu.tre'ca., la ligature fut faite pour obtemr la guens d jmeurs cancéreuses simu'ant des anévrysmes. Seul le maladie dt nillirie f^uérit de l'opération. , ,

Bushe fiU'opération pour un auévrysme par anastomose, l opère uourut d'érvsipèle le trente septième jour.

C r.saignlc\ia Tarière avant d'enlever une tumeur de la parlie ^upérieure de la cuisse. Le malade mourut quatre heures après

°En résumé, sur 32 ligatures, il y eut 6 guérisons et 26 morts.

En 1862, Syme dans un cas d'anévrysme iliaque ouvrit le sac, ia l'iliaque primitive et les iliaques interne et externe. Le malade guérit.]

XL — Ligaluic de l'ai'tère fessîère.

L'arlère fessière a été liée plusieurs fois, soit pour des plaies qui l'avaient atteinte, soit pour des anévrysmes traumaliques.

Elle naît de l'arlère hypogastrique, et, après un trajet qui varie de 2 centimètres et demi à 6 cenlimèlres, sort du bassin immédiatement au dessous du rebord supérieur de la grande echancrure scialique, à peu près au milieu de la courbe qu'd decTit. Llie ne dépasse guère le dessous de cette écbancrure que de 5 millimelres avant de se diviser en ses branches de terminaison ; c est donc a sa sortie même qu'il faut la découvrir et la lier. Or voici les données qui indiquent sa position. ., Le sujet couché sur le ventre, la cuisse étendue et les orteils

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

tournés en dedans, si l'on lire une ligne de répine iliaaue nn.i/. supérieure usqu'au milieu de l'espace nui sXîre h . T- • scùUijjue du grand U'oci.an.er, c'es/ ù^uS^T'ae ^jS:!

FiG. 188.

AMÉLIES I-ESSllinE ET ISCIIIATIQUE.

"^'i'p ^r\'!!'^^'™';° '1" f^^^''-^''- - MF.- Moyen Jessier. - GF. Grand fcssi,. . -

— li\.S. Petit ncrl s^-mlupc. - GNS. Grniul nerf scialiqiio.

M. Diday (end un fil du sommet du coccyx au point le plus élevé delacrête iliaque ; le milieu de celte ligne, indique le point d'émergence. ■

M. Bouisson a mesuré la dislance qui sépare l'artère de trois saillies osseuses, et il a trouvé :

rv 1. < • ... , fliMiliiiirtros.

Ue I epiiiG ihaquo aiiloi'o-supci'lcure 10 à Ij

Bc répinc posléro-siipéricure Gà 7

Du jiuiiitlc plus élevé tic la crête iliaque 9 à 10

LIGATURE DE L'AUTÈ(\E FES^IEHE

nlin j'ai ajouté xinc autre donnée très -simple : le sommet de ncrure sciatique, et conséquemment l'artère, se trouve sur o-ne horizontale aboutissant à l'épine iliaque anlero-supe-

diii

'ure.

Pour la mettre à nu, il faut diviser la peau, le grand fessier e -1 aponévrose profonde, par une incision qui passe sur son po.i ^memence ; celte condition remplie, ladu'ection de l ^ ision est peu ^près indifférente, et l'on peut créer des procèdes a bon

11 en'est cependant qui ont pour objet de ménager les fibres du and fessier, et qui dirigent l'incision dans le sens de ces libres, ,ur les séparer sans les diviser. Ainsi Harrison commence la sienne 25 millimètres au-dessous de l'épine illiaque postcro-supcrieurc, égale flistance du sacrum, et la conduit dans une étendue de / a centimètres du côté du grand trochanter, en la faisant passer sur lieu d'émergeance de l'artère.

M Diday lire sur la première ligne une perpendiculaire qui la ttupe par le milieu, et sur laquelle il fait marcher le bistouri. M Uouisson préfère couper les fibres du muscle, pour que leur traction permette de mieux voir au fond de la plaie, et en conscience il fait une incision transversale dont le milieu doit passer ir l'artère.

Ce dernier procédé me paraît l'emporter sur les autres, surtout H ce qu'il coupe les fibres musculaires, unique moyen, sur un suit un peu gras et musculeux, de voir jusqu'au bout ce qu'on fait, ans doute une incision verticale, ou oblique en bas et en arrière, rriverait au même but; mais l'incision transversale a ce double vanlage, qu'elle sera régularisée par le point de repère que j'ai tabli vers l'épine antéro-supérieure, et que longeant le rebord, upérieur dans une certaine étendue, elle ne risque pas, comme les lutres, de tomber trop loin du vaisseau.

Lorsqu'on est arrivé sur l'artère, un point essentiel est de se ■appeler combien elle est courte, afin de ne pas lier par erreur [uelqu'une de ses branches.

[La proximité et la brièveté des artères fessière et iscliialique aisse parfois dans l'incertitude quant au siège précis de l'anéi-rysme ou de l'hémorrhagie. Nous ne connaissons que deux cas le ligature de la fessière pour plaie, l'une faite par Bouisson, 'autre par Baroui. Les anévrysmes sont plus fréquents; Fischer a pu en rassembler 15 cas, 11 traumatiques, 1 4 spontanés. .lohnI5ell (1795),Carmichael (l833),Sliuh (1856), Symc(1860), ont ouvert le sac et lié avec succès l'arière. Toracchi fut moins heureux : ne

'-^^^ OPÉRATIONS GÉNÉRALES. J

Zirlnr^r ''""P"""^ ^^^^ «"^'^ "-ois heur.

pra iquanl une incision de deux pieds de lon<^ ariucque ""j.MsIc qu'un seul cas de ligature de la fessière sans ouverUm préalable du sac, c'est celui de Campbell (de Montréal" peu -S po.m-a,t-on y ajouter un cas attribué pa." Gu.hrie à Murrây'^ Dans presque tous les cas d'anévrysme de i'arlère fessière on ,

'h!nn?°î • k'"P'°^'^ '"j^^"''^"^ ^« perchlorure de fe

Lhyp gasU-K,ue a cte bée avec succès par V. Mott (183/0, Mo l '

hmo,\ - l^^' Po'"eroyWhite (1827,

la mou a sum es bgatures pratiquées par AltemuUer (1818 Alch.nson (181 /), Higelow (18/|8), Kimbal (1869) ^ ruren,"%l' ont lié l'iliaque primitive : les deux opérés mon lurent, Dlasms en 18/|'J eut recours à la galvanopunclure • 1, malade mourut, dit-on, du choléra.

maton (18(50), pour un ancvrysme artérioso- veineux; Hau,, 1858) pour un ancvrysme par anastomose de la fessière et d, 1 ischiatique, Ba,M« (186(5), Bruns (185/.;, Legouest (1 867), pou, des anevrysmes spontanés de la fessière, employèrent les injec, onde perchlorure de fer ; seul l'opéré de Legouest mourut

Ijniin Bouisson fut témoin d une guérison spontanée, et StoKe^ en 18Uo, guérit en quatorze jours un anévrysme de la fessière pai la compression directe. '

L'injection de perchlorurfe de fer est évidemment ici le traitemeni que 1 expérience démontre le meilleur. Comment expliquer cc^ succès a cote des mauvais résultats que donnent ces injections orsqu II s agit d'un anévrysme de la fémorale, de l'humérale ou dr toute autre arlère principale? C'est que l'injection, en oblitérani 1 artère, souvent sur une grande étendue ou en laissant le liquide coagulant se porter parfois assez loin vers l'extrémité de l'artère expose presque fala'ement à la gangrène. La fessière, l'ischiatique' ne sont que des branches artérielles secondaires, et leur obHtération, même dans une grande étendue, n'expose pas à la morlification, en raison de la multiplicité des voies anaslomotiques au fur et a mesure qu'on s'approche de la périphérie de l'arbre artériel. C est pour cela que les injections coagulantes, détestables pour les anevrysmes des troncs artériels, sont excellentes pour les anévrysmes des artères qu'on pourrait appeler collatérales, comme la faciale, Ja temporale, l'occipitale, la fessière, l'ischiatiqne, elpour les tumeurs cirsoïdes, si fréquentes sur le trajet des branches terminales de la carotide externe.

DES HYDARTIIKOSES.