OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES ARTICULATIONS

Ce n'est pas ici le lieu de parler des ope'ralions exigées par les xalions; les caries articulaires réclament des résections qui sent mieux traitées sous ce dernier litre; enfin, lorsqu'on vent déuire une ankylose, on agit essentiellement sur le tissu osseux. Il ! sera donc question duns ce chapitre que des hydarlhroses et des irps étrangers articulaires.

l. — Des liydartliroscs.

On peut évacuer le liquide par de simples ponctions, traitement dliatif, ou tenter la cure radicale.

MALCAIGNE. — MÉU. OIMCR., 8= cdll. I. — 20

Ol'ÉRATIONS GÉNÉUALIiS,

I. TiiAlTEMENT PALLIATIF. La poiictioii. — Ouand l'hydai-lhi-û^ est très-considérable, on y plonge le Irocart d'un coup brusque p; le procédé ordinaire; s'il y a peu de liquide, le trocarl doit êli enfoncé lentement, jusqu'à ce qu'il arrive dans rarlii;ulation.

Dans ce dernier cas, je me suis servi assez souvent d'un bistoui étroit porté à plat dans la synoviale, en relevant la lame de cliain pour favoriser l'issue du liquide. 11 est bon d'attirer préalableiuci la peau dans un sens ou dans l'autre, pour détruire le paralliMisrii de la ponction des téguments avec celle des tissus plus profond^ et l'on bouclie ensuite la plaie <vvec une mouche de diacliylon. Sei lement, pour éviter l'inflammation, je regarde comme une précan tion indispensable de maintenir le mcmbi'e immobile surundoubi plan incliné, au moins durant vingt-quatre heures.

J"ai pratiqué un grand nombre de pondions et jamais je u'i ai vu résulter le moindre accident. Une fois même, une cerlaii; quantité d'air a pénétre dans la synoviale ; je ne m'en suis p ■ autrement occupé, et le lendemain il était l'ésorbé.

II. TuAiTEMENT CURATIF. — Il consiste essentiellement à délei miner dans la synoviale une inflammalion qui en modifie l'état pa thologique et prévienne le retour de l'hydarthrose.

Boyer cherchait à procurer l'inflammation suppuralive, à l'aid de l'incision; procédé redoutable par ses conséquences, et qui doi être absolument rejeté. La prudence veut qu'on s'arrête à rinfiani mation adhésive, ou même à une irritation substitutive qui modili l'état de la synoviale sans y déterminer des adhérences. Il y a pou cela deux moyens : les incisions sous-cutanées et les injections.

1° Incisions sous-cutanées. — Elles se font par deux procédés scion qu'on évacue ou non le liquide.

Procédé de Goyrand. — Il souleva les téguments, à la parti, externe et supérieure du genou, en un large pli transversal qu i donna à tenir à un aide, et pressant de la main gauche sur la ro tule et la partie infériem'e de la tumeur pour distendre la partie su périeure, il plongea cà la base du pli, de haut en bas, un ténolomc étroit sous les téguments; après quoi ilincisa à plein Iranchan l'aponévrose, les portions externe et moyenne du triceps, et le cul de -sac supérieur externe de l,i synoviale. Etant ainsi entré dan: l'articulation, il fit exécuter à l'instrument un mouvement de demi-i rotation sur son axe qui dirigea le tranchant en avant, et débrid; de la cavité articulaire vers la peau toutes les parties profondes, de manière à donner à l'incision une étendue de 15 à \H millimètres.

DES HYDAliTHOSES. '^'^^

Lo lénotonie fut ensuite retiré, et sans chercher à vider la synoviale, il recouvrit la petite piqûre extérieure d'un emplâtre de dia-

"^^^ Ïriiquide s'infdtra dans le tissu cellulaire de la cuisse au-dessous du triceps 3 la compression en hâta la résolution, et le dixneuvième jour le sujet sortait guéri.

Procédé de Vauteur. — Jo fais une ponction avec un bistouri étroit en prenant les précautions indiquées: je laisse écouler la synovie, et je pratique sur la synoviale à droite, £i gauche, en haut et en bas, des incisions sous-cutanées, sans agrandir la piqûre extérieure. . 1 ■ , , J'ai obtenu ainsi quelques cures radicales; mais le plus souvent l'hydarlhrose a récidivé. Je n'oserais cependant laisser la synovie s'épancher dans le tissu cellulaire, comme a fait Coyrand : si un abcès survenait ainsi, il s'ensuivrait les plus fâcheuses conséquences. D'ailleurs, Goyrand ayant perdu de vue son malade au dix-neuvième jour, on ne sait pas si la guérison s'est maintenue; et dans ce cas même, un succès unique ne prouverait pas que le procédé aura une eflicacité constante. Ce que je puis du moins aflirmer du mien, c'est que jamais je n'en ai vu résulter le moindre accident.

2° Injections. — L'idée d'injections irritantes dans les hydarthroses n'est pas nouvelle, (lay, en 17S9, y fit avec succès des injections d'eau de Goulard, animée de tafia camphré; en 1830, Johert a essayé des injections d'eau d'orge alcoolisée ; enfin,^ en 18Zi2, Bonnet (de Lyon) et Yelpeau ont tenté des injections iodées.

On a obtenu ainsi quelques succès mêlés de revers; mais peutêtre les revers tenaient-ils à ce qu'on a essayé les injections dans des cas où l'hydarlhrose n'élait qu'un symptôme d'une alTection plus grave. J'ai eu occasion d'y recourir plusieurs fois, et avec des résultats variés : une fois, le succès fut si complet que les mouvements du genou furent conservés dans leur intégrité; d'autres fois, riiydarllirôse a disparu, mais en laissant quelque roideur; dans d'autres cas elle a persisté; et enfin, chez un sujet où trois injeclions n'avaient rien produit, la quatrième détermina une suppura • lion dans l'arlicle suivies de fistules opiniâtres.

[Pratiquée, mais exeplionnellemenl, par quelques chirurgiens, parmi lesquels Gosselin et Chassaignac, la ponction simple dans i'hydarlhrose a élé prodiguée dans ces dernières années non plus seulement par les chirurgiens, mais aussi par les médecins. L'invention des trocarts capillaires adaptés à un appareil aspirateur

OPÉIIATIONS GÉNÉRALES, (p. 22) a diminué les périls de Topéralion. Pour moi,' je renoua, une man. re absolue celle idée qui lend à prévaloir iujouX t qu, ferail do la poncdon le irailemont ordiniire de riiydarlhros( On ou be trop que les séreuses ne supportent facilemenl pon l on et surtou les mjeciions que lorsqu'elles sont déjà depuis u ertam emps le su ge d'épanchemenls. L'immobilité, les applica ions externes de temture d'iode, la compression et les vésica oiîe doivent rester le traitement ordinaire. Si ces moyens échouent o peut alors recourir a la ponction. Quant aux injections iodées dlcl ne doivent cire employées que si l'on ne peut autrement espérer guerison, en n oubliant pas que la mort est la suite ordinaire dd ar lirites suppurees, et qu'une arthrite suppuréc peut-être le résultat d une injection Jusqu'à présent j'ai guéri toutes les liydan Ihroses qui se sont offertes à mon observation sans avoir eu besoi, de recourir a la ponction. Si toutefois la ponction devait être pratiquée dans un cas d'hydarthrose chronique très-rebelle, il faudra» employer le trocart capillaire et la seringue aspiratrice.]

H. — Vorps mobiles articulaires.

Ils peuvent se développer dans toutes les articulations: mais c'e? principalement dans celle du genou qu'on les rencontre

On a essayé un mode de traitement palliatif, en fixant le corpi mobile dans un point de l'arliculalion où il ne puisse nuire • e' un traitement curalif, qui consislc à l'extraire de la cavité ariicai hure. ^

TiiAiTEMENT PALLIATIF. — Fixation du corps mobile dans l'or ticulation même. Il faut avant toul que le corps élran^LT s, laisse ramener au-dessus ou sur les côtés de la rotule ; alors on i cherché à l'y fixer, soit avec un emplâtre agglutinatif soutenu par lin bandage (Middlelon), soit à l'aide d'une qrenouillère bien matelassée et construite exprès (Goocli). On cite quelques cas de suc cès, soit que le corps mobile ait coniraclé en ce point des adhérences, soit qu'il ail été retenu par une sorte de juxtaposition.

Mais, la réussite étant bien rare, Jobert a essayé un procédé qu, devait l'assurer à peu près dans tous les cas : ce procédé consislil à ficher dans le corps étranger, à travers la peau, une sorte dd trident destiné à le retenir en place. [J'ai vu Jobert el Lauçjier, recourir à ce moyen dans plusieurs cas, mais toujours avec le même insuccès, quoique sans accidents sérieux.]

Tl\AlTEMENT cui\ATil'. — Extraction du corps mobile. — Il y a

COUPS MORII.es ARTICIILAIRES.

tl.'iix procédés, l'un par une incision à ciel ouverl, r.uilre par une incision sous-cutance.

r Procédé ancien ; (xfracMon directe.

— L'opération ne doit être tentée qu'au moment où l'on a pu attirer le corps mobile sur les côtés de l'articulation. A ce niveau, on pratique une incision de 3 à h centimètres, qui intéresse la peau et a capsule, et l'on cherche à faire sortir o.corps étranger, soit par la pression du doigt, soit en le poussant avec une curette introduite derrière lui. Si l'incision est trop petite, on l'agrandit avec le bistouri joutonné.

L'extraction achevée, on laisse revenir sur elle-même la peau, qu'on a eu soin 3e déplacer avant de faire l'incision : 'ouverture de la capsule se trouve ainsi ermée et à l'abri du contact de l'air ; ptron réunit la plaie extérieure par des jandelettes agglutinalives.

Bromfield faisait tirer les téguments en )as; D. Bell, en haut; Desault, en devant, iu côté de la rotule; le choix est assez ndifférent. Mais le procédé en lui-même expose beaucoup trop à la suppuration le la synoviale, et il a été avanlageusc- Ticnl remplacé par le suivant.

2° Incision sous-cutanée. Procédé de ioyrand. — Au lieu d'extraire direcement et immédiatement le corps mo- )ile, on pratique l'opération en deux emps. Dans le premier temps on ouvre a capsule sur le corps étranger, par une incision sous-cutanée, et 'on cherche à le pousser dans le tissu cellulaire péri-auculaire. Jans un deuxième temps et quelques jours plus tard, lorsqu'on suppose la capsule cicatrisée, ou cxti'ait le corps étranger qui est ilors cxlra-arliculaire. L'incision de la capsule est f;iite avec un ong ténotome très-étroit, qu'on introduit aussi loin que possible lu point où se fera l'incision de la synoviale.

TninENT DE .lOIlEBT.

A. ()iivei'lnros nu travers dosqiiellos pfcssont les tiges B.C..

— C. Pointe! du triieart caiiiilicuK';. — Plaque servant à iixoi 11! trident au moyen de lac?. — K. F. vis de [iressinii.

OPÉIUTIONS GKNÉUALES.

On se trouve ici en présence de deux difficullés. Quelquefois;) corps mobile fuit devant la pression du bistouri ou du doigt qui vi l'expulser et rentre dans l'arliculaiion. D'autres fois on ne parvi. pas à le chasser liors de la synoviale. On évite ces inconvéniai en fixant momentanément le corps étranger avec une fortet longue aiguille droite, et en exerçant sur elle une légère pess Mais il faut, autant que possible, éviter d'avoir recours à manœuvres qui peuvent amener l'introduclien de l'air dans l'I ticle.

Cette opération est loin de réussir constamment: sur 39 { relevés par M. H. Larrey, il n'y eut que 15 succès; mais s'il y quelques cas de mort, ils sont bien autrement rares qu'après 1' • traction directe, méthode qu'il faut abandonner ou tout au me n'employer qu'à la dernière extrémité, lorsque les tentatives d'i i traction sous-cutanée ont échoué. 1