RÈGLES GÉNÉRALES DES RÉSECTIONS

lOn ne peut aborder l'étude du manuel opératoire des résections iDs examiner l'application des résections sous-pénostees et de évidement aux opérations pratiquées dans la continuité des os, t celle des résections sous-capsulo-périostées lorsqu û s agit de éseclions articulaires. ,t i •

Dans la première édition de cet ouvrage (183i), Malgaigne exprimait ainsi : Si la résection s'opère clans la continuité d'un os yng, ou même si l'on extrait l'os tout entier, il faut, autant que la laladie le permet, conserver le périoste. Chez les enfants, il peut ournir la matière d'un os nouveau, et chez les adultes il sert 'e base à un tissu fibreux qui remplace jusqu'à un certain point os ancien (page 230).

Ce précepte formulé pour la première fois (bien qu on puisse, en iehors des belles recherches de Duhamel, citer au siècle dernier ts observations cliniques de Laquesnerie, de Lamblot, et quelques lentatives isolées), prit une nouvelle importance à la suite des ixpériences de Heine et de Flourens. Velpeau, Rlandin, Textor, Iklitsky (de Saint-Pétersbourg), montrèrent par des faits cliniques 'utilité de la conservation du périoste. En 1855, Larghi de Verceil lublia son beau mémoire sur les opérations sous-périostées et sousnpsidaires qu'il avait pratiquées de 18^i5 à 1855. Trois ans plus ;ard, en 1858, Ollier appela et fixa définitivement sur ce point, par les intéressantes recherches physiologiques, et plus tard par des àits cliniques, l'attention des chirurgiens. En 18()7, Sédillot, en mbliant son traité de l'évidement des os (deuxième édition), com- )atlit au contraire comme inefficace la résection sous-périostée.

Pour apprécier ces méthodes, il faut les envisager dans leur ippiication à la carie, à la nécrose ou aux fractures compliquées.

Lorsqu'on a affaire à une ostéite ou à une carie arrivant jusqu'à a surface de l'os, si l'on veut enlever une partie ou la totalité de 'épaisseur de l'os, ou même pratiquer l'évidement, on fait presque toujours, et presque malgré soi, une opération sous-périostée.

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En cffel, si l'incision est menée jusqu'à l'os, et si l'on chercli décoller les parlies molles d'avec l'os sous-jacent, ce n'est entre le périoste et les parties molles qu'a lieu la séparation i, entre l'os et le périoste, car le périoste adhère Irès-peu à l'os (i recouvre, tandis qu'il adhère par sa face externe aux parties nid voismes. Que ce périoste conservé contribue à la formation du n vélos, cela n'est pas douteux, mais il n'est pas l'agent unique cette reproduction à laquelle contribue l'os lui-même.

L'évidement consiste à creuser l'os avec la gouge jusqu'à qu'on ait enlevé tout ce qui est malade, en conservant, quand ( est possible, les couches superficielles; ou, à ouvrir un passage ; séquestres invaginés, en enlevant en même temps tout ce qui dehors du séquestre est, ou paraît altéré. C'est ce que faisait D; au siècle dernier; c'est ce que faisaient depuis longtemps tous chirurgiens, lorsque Sédillot publia son travail, et sa méthode présentée comme une découverte n'a guère de nouveau que le i « évidement », très-bien choisi du reste, qui sert à la désignei Si donc il faut enlever toute l'épaisseur du cylindre osseux, pourra faire la résection sous-périostée de préférence à l'évi ment ; si l'os n'est malade que dans une partie de son épaissi l'évidement est préférable.

Dans la nécrose, à moins que l'os ne soit atteint dans toute .' épaisseur, l'évidement est encore le moyen qu'il faut employer ouvre un large passage au séquestre, nettoie le foyer du mal. comme il n'enlève de l'os nouveau que la moindre épaisseur p sible, en conservant une partie de son épaisseur, il empêche raccourcissement du membre. La résection sous-périostée, enlev à la fois l'os nouveau et le séquestre, laisserait craindre ce raccoi cissement, et ne vaut pas l'évidement.

S'il s'agit d'une fracture compliquée pour laquelle il faille re quer les extrémités des fragments et enlever quelques esquilles, faut détacher avec soin le périoste dont la conservation n'est poi comme on le dit trop souvent, indispensable à la reproduction e la consolidation de l'os, mais facilite beaucoup le travail de réï ration.

Nous pouvons en dire autant des résections articulaires. Si c' a Larghi (de Verceil) qu'appartient sans conteste le mérite d'av posé le premier le précepte des résections sous- capsulo-périoslé' Ollier a le mérite d'avoir insisté beaucoup sur l'utilité de la" ii thode ;^ mais de part et d'autre on s'est laissé aller à beauco d'exagération en attribuant à la conservation du périoste et de capsule une importance considérable, ou en lui refusant toute utilii Prétendre avec Ollier que la conservation du périoste et de lacii

DES RÉSECTIONS.

iih' permet la reproduction avec leur forme des surfaces arlicuiiies, c'est aller contre l'expérience des faits, et personne n'a amais pu montrer un exemple de pareille reproduction. D'ailleurs, iiire que le périoste n'existe pas au niveau des surfaces arliiilaires, on ne peut nier que la gaîne capsulo-pfriostée, vide de os qu'elle recouvrait, ne conserve plus sa forme que rien ne mainieiit; ses saillies s'affaissent, elle devient plus ou moins cylindrique, imprimée sur un point, dilatée, boursouflée sur un autre, et si l'os louveau, sécrété à la fois par cette gaîne et par les extrémités s-i uses sectionnées, reproduit un renflement terminal qui ressem- II . mais de très-loin^ là à un genglyme, ici à une tête plus ou I oins aplatie, cette forme dépend surtout des mouvements que les les impriment à la nouvelle articulation, mouvements sembla- Jes, ou du moins analogues à ceux que présente normalement articulation réséquée.

D'un autre côté, il est impossible de nier que les résultats obteus par les résections dites sous-capsulo-périostées ne soient, artout pour le coude, supérieurs à ceux qu'on obtenait jadis. J'ai lu l'occasion de voir à Lyon sept ou huit malades réséqués du coude lar OUier, et si j'ai pu constater qu'il n'y avait pas de reproduction le la forme des surfaces osseuses, j'ai pu constater aussi qu'il y |vait dans ces articulations nouvelles une étendue, une solidité des louvements se rapprochant beaucoup de l'état normal, et ces jsultats étaient bien supérieurs, surtout par leur ensemble, à tout B que j'avais observé ailleurs, et à ce que j'avais obtenu moilême. Pourquoi cette différence ? C'est ce qu'il est facile d'établir, tt-enons pour exemple le coude. Avant Larglii et Ollier, on arrivait (l'articulation en coupant en travers le tendon du triceps et les ligaenls latéraux. Lors de la formation d'une nouvelle articulation, le 3ut inférieur du tendon prenait insertion non sur le cubitus nouîau, mais sur le bout inférieur de l'humérus, ou à la face profonde î ja peau; ou bien, il se perdait dans la masse fibro-cartilagineuse li comblait le vide laissé entre les os. Aujourd'hui, on détache ?ec soin le tendon de son insertion, on en agit de même pour les ^aments latéraux, on respecte autant que possible la gaîne capsuiire, et toutes les précautions prises ont pour résultat fréquent que :s extrémités osseuses, reconstituées en partie, ayant avec les ligalents et les tendons à peu près les mêmes rapports qu'à l'état norlal, la solidité de la nouvelle articulation est plus exactement isurée, en même temps que ses mouvements sont en grande partie )nseryés. C'est en cela qu'un progrès notable a été accompli, et les résections sous-capsulo-périosiées ne sauraient constituer une elhode particulière ou nouvelle, il faut reconnaître que Larglii

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et Ollier ont vendu à la thérapeutique chirurgicale un service in portant en montrant qu'il faut autant que possible respecter les att; ches tendineuses et ligamenteuses, et rompre le moins possible rapport des parties molles entre elles.

Les règles générales applicables aux résections ont trait : 1° m incisions extérieures ; 2" à l'isolement et à la section des os ; 3° ; traitement consécutif.

I. Incisions extérieures. — 1° La première règle des incisioi extérieures est de s'écarter des gros vaisseaux. Elles se pratiqu* donc en général sur le côté opposé du membre, en dehors po la cuisse et le bras, en avant pour le genou, en arrière pour carpe, etc. Cppendant, pour certaines articulations on trouve qu( quefois plus d'avantage aux incisions latérales.

2° La deuxième règle est de ménager le plus possible les mi i des, les tendons, et quand il s'agit d'une articulation, les Hg I ments. Au lieu de les couper en travers, il faut avec la rugine 1 > détacher de l'os auquel ils s'insèrent, afin de leur conserver lei I rapports avec les parties molles qui forment la gaîne articulaire, faut surtout prendre garde de ne pas séparer tout ou partie muscle du nerf qui lui donne le mouvement. ,

'6° Enfin, il faut s'ouvrir une voie suffisante jusqu'aux os, a < de ménager les parties et d'assurer le rétablissement plus fac des mouvements ; on fera autant que possible une seule incisic droite ou courbe ; mais assez souvent on sera obb'gé de recou à des incisions en T, en V, en croix, ou enfin de tailler des lai beaux de diverses formes. Lorsqu'on veut enlever un os long, . l'incision longitudinale ne suffit pas, on ajoute deux petites incisi( i| perpendiculaires à chaque extrémité de la première, afin d'av un lambeau quadrilatéral.

IL Isolement et section des os. — 1° Avec la rugine mou ou tranchante, on détache le périoste et les tendons. Avant de p j céder à la section de l'os, il importe de s'assurer jusqu'où l'os altéré ; en cas de carie, on fera bien d'en sonder la profond( i avec un stylet ou avec la gouge. Si, du reste, la section n'avait] j ■emporté toutes les portions altérées, il ne faudrait pas hésiter ?j| recommencer plus loin. D

2° Quand une surface articulaire est formée par plusieurs osM faut en général les réséquer à la même hauteur, de peur qu'ap« la guérison l'obliquité de la section ne fasse dévier le niemlB dans un sens ou dans l'autre. I

Quand la surface articulaire d'un des os est restée saine, onM