IX. — Résection de l'articulation du coude

Cette articulation ne saurait être attaquée directement par sa 1 antérieure, où se trouvent, avec des muscles nombreux, les v. seaux et les nerfs principaux du membre ; aussi est-ce en arri que l'on a toujours cherché à la mettre à découvert. En ani même tous les points ne sont pas également favorables. D'abord, côté interne, se trouve le nerf cubital, logé dans une goulti osseuse entre l'épitrochlée et l'olécràne ; au centre , l'oléci même, qui ne permet pas au couteau de pénétrer dans l'arlicl' moins qu'on n'ait scié préalablement cette apophyse à sa hd tandis qu'en dehors on rencontre pour ainsi dire à nu, sous la i et l'aponévrose, l'articulation huméro-radiale, dans laquelle le c teau entre sans aucune difficulté. Ces données suffiront pour ci. prendre les principaux procédés.

Park avait proposé ou une incision longitudinale sur l'olécn suivie de la section de celte apophyse et de la désarticulation os ; ou bien une incision cruciale, suivie de la section de l'huniri sans s'occuper de la désarticulation. Moreau père, sur le viv a suivi le second procédé^ en modifiant seulement les inci-; extérieures.

Procédé de Moreau. — Le sujet couché sur le ventre, de i nière à présenter au chirurgien la partie postérieure et inlerub coude, et le bras maintenu d'ailleurs en demi-flexion, on pratil au côté interne une incision longitudinale qui, commencée à 5: 6 centimètres au-dessus de l'épitrochlée, descend jusqu'au nivi de l'article. Une incision pareille est faite au côté externe ; ap quoi on les réunit par une section transversale qui divise la p et le triceps brachial immédiatement au-dessus de l'olécràne. î. résulte un lambeau quadrilatère qu'on détache de bas en ha Alors, avec la pointe du bistouri dirigée sur l'indicateur gauche/ détache les chairs de la partie antérieure de l'os, vis-à-vis le p| où l'on veut porter la scie ; dès qu'il y a jour, on passe sous l'o' manciie d'un scalpel, et l'on scie par-dessus. Le fragment resé est renversé en arrière, et détaché de l'articulation, qu'où ) attaquer ainsi d'avant en arrière ; puis on passe aux os de l'av» bras.

On prolonge l'incision latérale externe le long du radius, a loin qu'il est nécessaire ; on sépare la lôte de cet os des parties ^ sines et du cubitus ; on passe une compresse par-dessous et o;>

RÉSECTION DU COUDE. 437

sèque, en tâchant de conserver, autant que possible, tout ou irtie de Tallache du muscle biceps ; puis on découvre le cubitus en •olongeant en bas l'incision interne, et renversant en bas le mbeau quadrilatère qui en résulte, on isole la portion à réséquer.

Fui. 218.

Procédé de Morean.

l'écarte des chairs à l'aide d'une compresse ou d'une plaque tectrice, et on la scie en respectant, si l'on peut, l'attache du chial antérieur.

Procédé de Dupuytren. — 11 faisait les incisions à la manière de •eau ; après quoi, revenant à la première idée de Park, il sciait écràne et désarticulait les os avant de les réséquer. Mais il avait iité une modification beaucoup plus importante, au sujet du nerf )ilal dont Moreau jugeait la section inévitable : aussitôt le prer lambeau disséqué, il ouvrait avec précaution le tissu fibreux recouvre ce nerf dans sa gouttière, le dégageait et le faisait înir en dedans et en avant par un aide durant la section de imérus.

*ne dis rien de quelques autres procédés sans portée, tous Uifs aux incisions extérieures. Cependant les trois incisions de ;eau laissent ballotter trop librement les bouts des os dans la ; Roux a donc utilement supprimé l'une des deux incisions

OPÉRATIONS GÉISÉRALES.

latérales ; il ne conservait que l'incision verticale en dehors, laquelle tombait l'incision transversale, de manière à fournir d<( lambeaux triangulaires. Sédillot dit aussi lui avoir vu pratiq< l'incision en T d'une autre manière, en plaçant l'incision verlic en dedans. Enfin, Nélaton a réduit encore l'incision extérieui mais surtout il a profité des données analoniiques pour procédd la désarticulation du côté du radius.

Procédé de Nélaton. — 11 pratique une incision verticald long du bord externe de l'humérus, aboutissant au niveau dii du radius, et la réunit à ce niveau avec une incision Iransvers"

FiG. 219.

Proeéiié lie î^élaton.

Le lambeau triangulaire qui en résulte est disséqué et relevé, ticulation huméro-radiale ouverte, le radius écarté en dehofîr scié au-dessous de sa tête avec la scie à chaîne ou loute autre? appropriée. Rien de plus facile alors que de désarticuler le cubl et en pliant 1 avant-bras en dedans on fait sortir des chairs l'eï mité articulaire de cet os que l'on scie à la hauteur voulue. Il i remarquer que le nerf cubital, en quittant la gouttière de l'huinti s'écarte en dedans du cubitus, en sorte que celui-ci peut l dégagé des chairs et scié sans qu'on ait même besoin de decox le nerf. Dès qu'il ne reste que l'humérus, on le détache des cj.

RÉSECTION DU COUDIi.

Iiibiantes avec une égale facilité, et il suffit d'ouvrir sa gouttière iiir que le nerf en sorte de lui-même ; ainsi l'opérateur est assuré ieiix que par tout autre procédé contre la lésion de ce nerf. i Ce procédé me paraît mériter, sans contestation, la préférence, j n'ajouterai que deux remarques : d'abord la position du sujet

tr le ventre me paraît à la fois gênante et inutile, et je me suis ijours contenté de coucher mes malades sur le côté ; ensuite il tbon de s'assurer à l'avance, en explorant la sensiliilité du petit ligt, que le nerf cubital n'a pas été compris dans la désorganisam des parties molles ; je l'ai cherché une fois inutilement dans gouttière, tout occupée par des tissus en putriloge. 11 ne faut pas non plus s'exagérer la portée de la section de ce rf. Roux et Syme l'ont coupé chacun une fois ; la réunion des ux bouts s'est faite et la paralysie a disparu. Je ne veux pas dire 16 cette terminaison aura toujours lieu ; Moreau, qui le coupait rariablement, a vu la paralysie persister chez tous ses opérés, lis cette paralysie est peu de chose ; tout d'abord elle entraîne la rte de la sensibilité du petit doigt et d'une partie de l'annulaire, lis à la longue un amaigrissement du bord interne de la main lis le petit doigt garde la force de ses mouvements. Les résultats de cette opération, après la guérison, sont dignes remarque. L'extension active est abolie, le triceps ayant perdu 3 attaches ; elle ne se fait plus que par la chute de l'avant-bras ré à son propre poids. Mais la flexion est libre et forte, à ce point a Moreau a vu un de ses opérés qui battait en grange. La protion et la supination se font encore, mais non plus par le mécaîme normal ; c'est une sorte de rotation que les muscles impriment X deux os de l'avant-bras à la fois, et qui est fortement accrue pla rotation propre de l'humérus.

Quant à la mortalité, les résultats, ne sont pas moins remarquais. Dans la carie. Roux, dans les hôpitaux de Paris, avait eu,

1846, sur 18 opérés. 6 morts ; Syme, à l'hôpital chirurgical îdimbourg, seulement 2 morts sur \h. Dans les coups de feu, march^. lors de la guerre du Schleswig, n'a trouvé que 6 morts r40 ; Macleod, en Crimée, pour des résections primitives, 3 moris r 16. 0. Heyfelder a rassemblé 350 cas de résection du coude ; rmi lesquelles 199 sont connues dans leurs détails essentiels. 11 îut 23 morts, 5 amputations consécutives; 5 fois il y eut ankylose, fois limitation des mouvements, et 159 succès. ! a mortalité a n^été de 11,5 pour 100. A tous les points de vue, la résection

coude est donc préférable à l'amputation du bras.

[ Je n'ai rien voulu changer à celte appréciation faite par Maligne, afin de mieux montrer le progrès réalisé depuis qu'Ollier a

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

si justement insisté sur l'importance qu'il y a à conserver l'in grité des tendons et des ligaments latéraux. Je dois ajouter cepi dant que le jugement porté par Malgaigne est quelque peu po miste, car j'ai eu plusieurs fois l'occasion de voir des mahu réséqués du coude par les procédés anciens conserver tous mouvements, y compris l'extension active. Mais ce qui n'était i l'exception devient la règle lorsqu'on suit les préceptes ira |J par Ollier, et si je ne puis admettre avec le chirurgien de 1/ que le périoste et la capsule reproduisent les surfaces osseii enlevées, si la forme et la solidité de l'articulation nouvelle ner pellent que de fort loin l'état normal, ce que j'ai pu constater r les malades opérés par Ollier lui-même, je dois reconnaître quu conservation des tendons, des muscles et surtout que la conser lion de leurs rapports ont donné à Ollier des résultats bien sut rieurs à tous ceux que j'ai vu obtenir par d'autres et à ceux j'ai obtenus moi-même.

Procédé de Ollier. — L'avant-bras étant plié à angle de i 30 dep sur le bras, on fait à la région postérieure et externe une inciii

Fjg. 220.

Proeéilé d'Ollier.

au niveau de l'interstice du long supinateiu' et de la portion exlfl du triceps. Cette incision, commencée à 6 centimètres au-dessm

RÉSECTION DU COUDE

iilci ligne articulaire, descend jusqu'à l'épicondyle ; de là elle se lige obliquement en bas et en dedans jusqu'à l'olécràne. En ce •iiit elle redevient verticale et longe dans un étendue de U à

I l'iitimèlres le bord postérieur du cubitus. On divise ensuite, II- la partie brachiale de l'incision, l'aponévrose pour pénétrer lie le triceps d'une part, le long supinateur, puis le premier li il externe d'autre part. On commence la dénudation de l'os et m ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision 1 rieure. Dans la portion moyenne et oblique, l'incision suit apoximalivemenirinterstice du triceps et de Tanconé. Cela fait, on 1 un peu le bras et avec la rugine on détache le tendon du ['S en ayant soin de conserver sa continuité avec le périoste 1m!;i1. Lorsque tout l'olécràne se trouve dénudé l'articulation est lient ouverte en arrière. On se reporte alors sur l'humérus ;

a pouille de son périoste toute la tubérosité externe en ménaant le ligament latéral externe qu'on a détaché de l'os avec la -iiie. On luxe alors l'humérus en dehors, on le sépare de ses

rhes capsulaires et ligamenteuses internés et antérieures ; la A iiion devient plus complète à mesure qu'on détache ces adhéiH es. On scie l'humérus ; on dénude également de leur périoste Je leurs attaches ligamenteuses le radius elle cubitus, et on les ii|ie, le plus habituellement avec une cisaille, à cause du ramol-

f iiient des os enflammés. On doit commencer généralement par radius. ]