I . — Hémorrhagies capillaires

Les tissus, aumôment de leur division, se rétractant à un degré plus ou moins considérable, les vaisseaux capillaires, comprimés par ce mouvement do réaction, cessent d'ordinaire presque aussitôt de donner du sang ; mais chez quelques sujets, soit par idiosyncrasié

72 Ol'Éli AXIONS ÉLÉMENTAlHIiS.

ou par quelque diallièse morbide, le sang continue de couler eni nappe. Souvent aussi, quelques heures après le pansement, cette* hémorrhagie, d'abord arrêtée, reparaît.

Quelquefois la réunion immédiate suffit pour boucher tous ces petits vaisseaux, d'autres fois, le sang se fait jour malgré elle.

1° Exposition à l'air. — Après avoir soigneusement enlevé lous' les caillots de la surface de la plaie, à l'aide d'une éponge imbibéed'eau froide, qu'on exprime d'une certaine hauteur sur la plaie et qu'on applique tour à tour, on laisse la surface saignante exposée à. l'an- durant une demi-heure, ou môme pendant trois à cinq heures,, recouverte d'une simple compresse sans bande ni appareil, et l'on» ne pose l'appareil qu'au bout de ce temps. Celte manière d'agir esti assez généralement adoptée.

Quand l'hémorrhagie revient après l'application de l'appareil, ont enlève complètement celui-ci et l'on met la plaie h l'air. Il fauti rechercher alors si le bandage n'était pas trop serré, si la positiona n'était point gênante ou déclive ; et un bon moyen est d'élever la^ partie le plus possible.

■ ' 2° Sttjptiques. — Si ce premier moyen ne réussit pas, on recourt! à l'application de diverses substances que nous comprendrons sousle titre général de stijptiques. Tels sont :

Les réfrigérants .-les aspersions d'eau très-froide ; les applicationsdécompresses mouillées, soit sur la plaie, soit aux environs; l'ap-plication de la glace pilée; les lotions évaporantes avec l'eau eti 1 alcool, l'eau et l'éther, le mélange de Schmucker, ou enfin le cam- • phre en poudre étendu entre deux linges mouillés, que l'on arrose ■ quand l'eau est évaporée.

Les absorbants: substances molles et spongieuses, comme hu charpie, l'éponge fine et sèche, l'amadou, l'agaric de chêne, préférable aux précédents, et enfin la toile d'araignée, plus puissante que tout le reste; ou bien à l'état pulvérulent, comme la gomme arabique en poudre, la fibrine du caillot séchée et pulvérisée, etc. On elend ces poudres en nappe sur la plaie, ou bien on en imprègne des bou ettes de charpie. Les Arabes faisaient aussi grand cas du pod de lièvre.

Les astringents : soit en poudre, comme l'alun, la colophane, le benjom ; soit a l'état liquide, comme les solutions de sulfate de er ; de sulfate de cmvre, d'alun, de nitrate d'argent, dcperchlorure

HÉMOSTASIE.

e fer, l'eau vinaigrée, le suc de citron, l'eau de Habel, l'eau cvéootée, l'eau de Binelli.

3° Cautérisation. — On emploie ici rarement les caustiques, iependant le nitrate d'argent réussit assez bien pour les piqûres e sangsues, et j'ai eu recours quelquefois au chlorure de zinc en ùte 01.1 en solution.

Mais c'est au cautère actuel que l'on donne généralement la préirence. Son application est soumise ici à des règles plus rigoureuses ue les cautérisations simples. L'expérience a démontré : 1° que, uand le cautère n'est chaud qu'à demi, soit qu'on l'ait laissé rel'oidir, soit qu'il ait été éteint par les flots de sang, il s'attache ilus ou moins àl'eschare qu'il ramène, et le sang continue de couîr; 2° qu'il s'attache de. même quand, ayant été appliqué trèshaud, on le jt'i»'- . irop séjourner sur la plaie ; 3° que quand eschare est peu épaisse, elle tombe trop promptement, et l'hémorhagie recommence. De là ces conditions essentielles : que le cautère oit chauffé à blauc, appliqué promptement, retiré avant qu'il ait essé d'être rouge ; que la surface de la plaie soit complètement .bslergée de sang et de liquide au moment de l'application; enfin, |ue l'eschare ail une épaisseur suffisante. Si donc le premier autère avait agi trop superficiellement, on en réappliquerait un econd, suivant les mêmes principes (Percy).

k° Comiwession. — Exercée par les doigts d'un aide, si la 'laie est petite; quelquefois par les lambeaux mêmes, si elle est 'lus grande. D'ordinaire, on forme avec des boulettes de charpie ■u des disques d'agaric une sorte de pyramide appliquée par su •ase sur la surface saignante, et maintenue par une bande ou un ppareil approprié.

^ Enfin, on peut recourir, selon les cas, au tamponnement, qui l'est qu'une variété de la compression directe, ou à la ligature méliale, suivant des procédés qui seront indiqués plus tard ; ou enfin la compression dos artères principales du membre. J'ai vu un cas 'hémorrhagie capillaire, survenue à quatre plaies de la cuisse et de a jambe, que je ne pus arrêter que par la compression de l'artère bmoralo sur le pubis.

I II est quelques cas difficiles où l'on veut tenter la réunion par Première intention, et où les procédés indiqués échouent ou ne connennent point. Dans une opération de blépharoplaslie pratiquée par ' t ient)ac ,,lo sang, coulant en nappe, empêchait d'appliquer le 111 neau. u chirurgien frictionna d'abord la plaie avec de la charpie le.Jic, tenta ensuite la ligature en masse maintenue seulement une

MALGAIGNE. — MÉb. OPÉH. — 8« étiit. I. — 5

OPÉHATIONS ÉLÉMENTAIRES.

ou deux minutes ; tout avait échoué. Il épongea alors forlemenn la plaie, appliqua immédiatement le lambeau, comprima dessuu pour chasser le sang qui se serait accumulé dans la plaie, fit set points de suture à l'accoutumée ; après quelques minutes, l'hé^ morrhagie avait disparu, et la réunion s'opéra par premièrfi intention.

Enfin, chez des sujets à tendance hémorrhagique, et surtouj lorsque le sang affaibli par des pertes antérieures coule presque» comme de l'eau, tous ces moyens échouent l'un après l'autre ; on en est réduit à les associer, à les accumuler, sans pouvoir répondre du résultat. J'ai vu, dans un cas d'amputation sous-astragaliennej le sang suinter opiniâlrément de toute la surface de la plaie pen-i dant prés de dix heures; et déjà on songeait à la transfusioDi comme ultime ressource, quand une dp'-niére appHcation d'aluiu mêlé à la poudre de benjoin réussit, contre t.-'. espéi-ance, i arr.êler enfin le sang.

!!• — Iléinorrhagîcs veineuses.

Il est rare que les veines donnent du sang après l'opération, si part les deux circonstances déjcà indiquées, 11 suffit, le plus souvent, de comprimer leur orifice quelques minutes avec le doigt,, pour avoir un caillot qui arrête le sang. Si l'écoulement persistait,, on pourrait employer tous les moyens adressés aux hémorrhagies; capillaires, ou bien encore comprimer indirectement les rameaux\ veineux entre la plaie et les capillaires. Enfin tous les procédés: applicables aux artères le sont également aux veines.

îll, — Dcmorfliagles aritérîellés.

On compte ùn grand nombre de méthodes pour les cas d'héiiiof'' rhagie par la bouche béante d'une artère. Mais quelques-unes méritent à peine d'être mentionnées, commeVexpectation, préconis'éee par Koch, qui cependant y ajoutait une légère compression indirecte •,]es bouchons mécaniques oûstyptiqiies, qui, dans l'intérieurr des grosses artères, tendent à détruire le caillot et à renouvelerr l'hémorrhagie ; tout au plus se sert-on do la cire pour oblitérer l'artère dentaire au fond d'un alvéole, ou les artères nutricièrcs dess os ; V aplatissement de V artère, à l'aide de pinces fixes ou de lames de' plomb aplaties sur le vaisseau, et qu'il faut laisser dans la pinie ; le • ■séton, avee^ une fine lanière de peau de daim ; VrnJaccment, qui coii--

HÉiVlOSTASIE.

isle à faire passer le bout de l'artère à travers une incision faite un leu au-dessus dans la continuité du vaisseau, curieux sujet d'expéimentation, et rien déplus. Le refoulement, les mà,chures, peuvent tre d'utiles'^adjuvanls de la ligature, et le refoulement est même in résultat inévitable de la torsion -, mais seuls ils seraient trop niuffisants. On peut en dire autant âe Y arrachement, du froissement, u renversement du bout de l'artère, bien qu'ils aient pu être utiles ans quelques cas exceptionnels; l'application des stijiptiques ne onvient que pour les artérioles.

En définitive, quand une artère peut être saisie à la surface d une ilaie, il faut y appliquer la ligature immédiate ou la torsion; — si :11e ne peut être isolée des chairs, la ligature médiate; — quand ;elle-ci est impossible, \acompression ou la cautérisation; — quand ■nfin ces derniers moyens échouent, la compression ou la ligature ppliquées sur le tronc de l'artère à une certaine distance de la laie. Jj'.

1° Ligature immédiate. — Elle consiste à embrasser uniquement artère isolée de tous les autres tissus, et ne date véritablement ue de ce siècle.

Les instruments dont on se sert à cet effet sont des pinces à diséquer ordinaires, ou bien portant un mécanisme qui en tient les lors solidement rapprochés, ce que l'on appelle des pinces fixes. orsque la consistance ou la nature des tissus permet difficilement e saisir l'artère on emploie le ténaculum.

Le fil destiné à élreindre l'artère doit être de soie, de lin ou de hanvre, assez solide pour ne pas échapper des doigts du chirurgien t pour supporter la force de striction nécessaire, assez fin pour ouper nettement les tuniques internes de l'artère. 11 faut donc rester également et les fils de soie de Lawrence, si ténus que laporlon employée à lier le vaisseau ne pesait qu'un milligramme, et les Igatures aplaties de Dupuytren, ayant jusqu'à 2 millimètres de larleur; j'ai rapporté dans mon Anatomie chirurgicale les ex^périences tles faits cliniques qui montrent que ces ligatures larges, adoptées lour retarder la section du vaisseau, le coupent ad contraire génénlement plus vile que d'autres plus fines. Le mieux est de. se ■iv\iv d'un simple cordonnet do soie, assez fort seulement pour Ifîrir au chirurgien une prise suffisante. Si l'on est réduit au fil de In ou de chanvre en usage dans nos hôpitaux, qui se rompt quelluefois sous une pression un pou forte, on fera bien de le doubler. |iu reste, tout fil à ligature est mieux tenu et plus facilement serré juand on a pris soin de le cirer préalablement.

Ces préliminaires posés, passons au manuel opératoire.

76 ■ OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES

La surface de la plaie bien épongée, on cherche les vaisseaux. Il y a trois moyens qui peuvent aider à les trouver. 1° Dans beaucouji d'opérations, le chirurgien sait à l'avance la place que doivent oc • , cuper les artères ; c'est là qu'il dirige ses recherches, en feuilletant, pour ainsi dire, les tissus avec l'extrémité de la pince. 2° Oni se rappelle les points d'où le sang jaillissait, et l'on fait ôter un à uni les doigts des aides qu'on avait chargés de comprimer, 3° On faitl lever pour un instant la compression établie à l'avance sur le troncc artériel; le jet de sang trahit l'artère. On la saisit alors avec lai pince, soit en plaçant un de ses mors cà l'intérieur et l'autre à l'extérieur du vaisseau (Desault), soit en saisissant le vaisseau toutl entier. Ceci est le premier temps.

Il s'agit niaintenantd'isoler le vaisseau. Pour cela, le chirurgieni passe de sa main droite à sa main gauche la pince qui lui a servi ài le saisir, l'attire légèrement pour le faire saillir hors de la plaie,, et avec une seconde pince dissèque et écarle tous les tissus accolés^ à sa circonférence, jusqu'à une hauteur qui, pour les gros vaisseaux, doit aller à 5 ou 6 millimètres. Alors, au-dessus des mors« de la première pince, il applique la seconde directement en travers,, afin que la ligature à placer au-dessus soit bien elle-même exactement transversale, et ne remonte pas plus haut sur un côté dui vaisseau que sur l'autre.

FiG. 49.

Manière de sefier la ligoture.

Vient enfin le troisième temps, ou l'application de la ligature' même. Le chirurgien attire un peu le vaisseau à l'extérieur; uni aide passe une anse de fil sous la pince, fait un premier nœud très-lâche, et, tenant d'une part les extrémités du lien forleQient assu-jetlies dans la paume delà main avec les trois derniers doigts, , d'autre part, avec les indicateurs étendus le long du fil et se regardant par leur face dorsale, il dirige le nœud sur l'artère au delà de là pince; serre ce premier nœud en écartant les bouts du fil avec:

HÉMOSTASIE.

a pulpe des deux indicateurs ; fait poser au besoin le doigt d'un uitre aide sur ce premier nœud, pour qu'il ne se desserre pas, et ijoule un second nœud de la môme manière. Alors seulement le chirurgien relire la pince; il fait lever la compression pours'assu- ■er que l'artère est complètement oblitérée, et va à la recherche les autres.

Quelquefois le sang coulant en nappe empêche de bien voir ; il 'aut, selon les cas, faire faire de larges inspirations au malade, ou "aire cesser une compression circulaire trop forte sur le membre. Quelquefois les vaisseaux se rétractent dans les chairs, sous les aponévroses. S'ils sont petits, on les néglige ; s'ils sont volumineux, il faut fendre avec le bistouri les chairs ou les aponévroses qui s'opposent à leur recherche. Enfin, souvent un vaisseau qui a donné pendant l'opération ne donne plus après ; c'est une des raisons qui doivent faire différer l'application de l'appareil.

Ou emploie de la même manière les pinces à pression continue de le Grœfe : ces pinces, à branches entrecroisées, se maintenant fer- Tîées d'elles-mêmes et par un mécanisme analogue à celui des >erres -fines, sont surtout utiles quand le chirurgien, privé d'aide, 3st obligé de faire la ligature lui-même.

FiG. 50.

Pince ù. ligature (modèle anglais).

Un coutelier anglais. M, Coxeter, a imaginé nne pince à ligature qui a l'avantage de permettre de placer avec sécurité une ligature 'sur une artère cachée dans la profondeur des parties, et de perimettre au chirurgien privé d'aide suffisamment expérimenté de placer lui-même le fil constricteur. Cette pince a des mors très-larges, iconiques, fenêtrésetse terminant par des griffes destinées à retenir t^olidement les tissus saisis. Sa forme (ainsi que le représente le Idessin de la pince vue latéralement) est telle que le fil glisse de ilui-même jusqu'au delà des mors et s'appliciue en quelque sorte de lui-même sur l'artère.

L'emploi du ténaculum ne dispense pas l'opérateur du soin de dénuder le vaisseau; seulement, ceci fait, on traverse de part en

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES

part, les parois opposées de l'artère avec la pointe de l'instrument, au même niveau autant que possible, et l'on place la ligature audessus, comme il a été dit.

FiG. 51.

Manière d'appliquer le ténaculum.

Le précepte de dénuder l'artère, la recommandation de placert une seconde pince en travers, ou de traverser les parois au mêmee niveau avec le ténaculum, tout cela pourra passer aux yeux de' quelques chirurgiens pour des minuties sans importance. Je croiss donc devoir ajouter que, pour les vaisseaux d'un gros calibre., aucune de ces précautions ne saurait être négligée sans péril. L'an-neau que forme une ligature placée obliquement sur l'artère est évidemment moins serré, et risque davantage de s'échapper; c'étaiti pour se mettre en garde contre un pareil accident que Ton avait! proposé de traverser l'artère au-dessus du nœud avec l'un des filss armé d'une aiguille.

Sans doute, pour les petites artères, tant de soin n'est pas nécessaire, et l'on peut les lier avecun.peu de tissu cellulaire ou même' avec une veine sans beaucoup d'inconvénient. A plus forte rai-son pour les artérioles qui se distinguent à peine du reste deS' chairs; le ténaculum l'emporte même ici sur les pinces, attendu» que sa pointe soulève bien moins de tissus étrangers avec le vais-seau.

Ajoutons que, quand toutes les artères sont liées, on coupe l'uni des bouts de la ligature aussi près du nœud que possible; l'autre ^ est ramené hors de la plaie, pour servir à retirer le tout quand on i a lieu de croire que l'anneau qui étreignait le vaisseau est complé- • tement libre.

T Ligature médiate. — Quand l'artère est trop profondément I cachée dans les chairs pour que les pinces ou le ténaculum puis- sent l'atteindre, on a recours à la ligature médiate. On passe donc ■

HÉMOSTASIE.

es deux bouts de la ligature dans deux aiguilles courbes ; on enfonce a première dans les chairs, à un millimètre de l'artère; on la fail emonter 5 à 6 millimètres au-dessus et ressortir après avoir décrit in demi- cercle. On fait décrire à l'autre aiguille un demi-cercle en ens contraire; le vaisseau se trouve ainsi totalement entouré, et 'on n'a plus qu'à serrer la ligature.

La môme aiguille pourrait aussi bien servir à décrire les deux lemi-cercles l'un après l'autre.

3" La torsion. — Lorsqu'il ne s'agit que de petites artères, la orsionpeut remplacer la ligature. Le procédé d'Amussat, dans le-

FiG. 52.

Torsion des artèi'es.

[uel la torsion est combinée avec le refoulement, exige une pince i baguettes, dont les branches se terminent en tiges cylindriques, )ien lisses, longue de 2 centimètres environ, et d'un à 2 millinètres de diamètre.

Ce procédé, tout à fait tombé en désuétude, n'appartient plus 5uère qu'à l'histoire, du reste, avec deux pinces à torsion on peut nettre à exécution le procédé d'Amussat ; on saisit les petites irtères et on les attire hors de la plaie avec une pince en Dfiême temps qu'on les dégage de l'autre, puis on les tord sans 'occuper de les fixer au niveau des chairs. Les dernières artérioles ae demandent même pas à être dégagées ; il suffit de les saisir et de les tordre sans autre forme de procès.

La torsion sur des artères un peu volumineuses remplies tuniques internes comme la ligature, mais de plus les refoule comme un loigt de gant retourné dans l'intérieur du vaisseau. Le caillot est solidement arrêté, d'une part, parle refoulement, de l'autre, parle capuchon que lui forme la tunique externe tordue ; et quand l'artère ' st saino, k torsion semble devoir être plus sûre que la ligature.

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES

Mais l'expérience a décidé autrement. D'une part, le procédé exie. une habitude toute spéciale ; on a vu l'artère, qu'on croyait bien tor aue, se détordre et donner lieu à une liémorrhagie mortelle C'esl, pour cela que Fricke poussait la torsion jusqu'à rompre complètement le tourillon formé par le bout de l'artère ; mais alors il est âi craindre que la celluleuse ne se rompe elle-même au delà des tourl ae torsion, et 1 on a vu sur les animaux et sur l'homme des hémor-'. rhagies dues a cette cause. Aussi la torsion est-elle abandonné» comp etement par un grand nombre de chirurgiens; et, pour mon. compte, bien que je l'emploie quelquefois pour des artérioles dèsi que les artères atteignent un moyen calibre, je regarde la ligature comme plus facile et plus sûr« à la fois. ac la iigatur©

Ji" La compression - J'ai déjà dit que la compression par les do gts des aides sur de petites artères a souvent pour effet de les oblitérer avant la tin de l'opération. Quand donc la ligature et iLl torsion sont impraticables, c'est un moyen auquel on peut recourin pour les artères plus rebelles, à la condition de continuer la compression assez longtemps. Dans un cas d'ablation d'un cancer de laa langue et du plancher buccal, ayant une hémorrhagie par une artèree

auarfd'hl^^r'^V'"'!' ^''^ë^ ^PP^jé pendant um

Pp /l Z- i'"*^'''' ^ P'^^'^* 1^ j'^t ^^"g; a" bout de. ce temps 1 hémorrhagie se trouva arrêtée.

On peut d'ailleurs employer comme agents compressifs dess pyramidesdecharpie, d'agaric, eny ajoutant l'emploi des astrin-' gants. Dans un cas urgent, J. L. Petit fit exercer sur l'orifice de l'ar- h tere crurale une compression permanente, d'abord avec les doigtss de plusieurs aides qui se relayaient tour à tour, jusqu'à ce qu^U eûtt tait confectionner une machine spéciale; et il parvint ainsi à sauverr son ampute.

- 5" La cautérisation. — Avant ou après la compression, la cau-n lerisationse présente encore comme ressource. J'ai donné plus haut a l occasion des hémorrhagies capillaires, les règles prescrites parr t-ercy pour I application du cautère actuel ; seulement, pour les artères, il se servait du cautère olivaire

nnrfnw?'î°'T ' .^'^^ expériences sur les artères de^

caclavie, tendant a montrer qu^au lieu de chauffer le caulère à.

Snr'ïr" T ^ '''' degré au-dessous du rouget

obscur. Par malheur, ces expériences n'ont pas même été répétées^ sur des animaux vivants, et il est douteux que le sang qui s'écliappe? d une artère ouverte laissât au caulère la chaleur nécessaire. D'îiilleurs, M. Bouchacourtpresentait son cautère à Porifice des vaisseaux, .

HÉMOSTASIE.

?t là où la pratique peut en réclamer Tapplication, c'est que précisément on n'aperçoit pas exactement rorifice artériel. Nous en sommes donc réduits, pour ce moyen, à une sorte d'empirisme ; leureux que l'occasion d'y recourir ne se montre que rarement.

6" Aciipressitrè. — En 1859, Simpson (d'Edimbourg) a imaginé une nouvelle méthode d'hémostase à laquelle il a donné le lom d'acupressure. Elle consiste à comprimer l'artère au moyen l'une aiguille enfoncée dans les tissus; l'application se fait de deux nanières principales : 1° en enfonçant l'aiguille assez profondément dans les chairs des deux côtés de l'artère, comme le représente la figure 515, de manière que l'élasticité des tissus soulevés

Acupressure avec une seule aiguille

jar l'aiguille exerce elle-même la compression ; 2° en passant 'aiguille, non plus au devant de l'artère, mais derrière elle, et en étant sur la pointe de l'aiguille une anse métallique dont les chefs, ramenés et croisés sur la tige, compriment le vaisseau. Dans l'un l'.t dans l'autre cas, l'aiguille doit être assez longue pour que latêle dépasse les bords du lambeau, afin que l'on puisse facilement la retirer. Dans le second cas, les extrémités dulil métallique loivent également être ramenées en dehors de la plaie et le long de 'aiguille.

^ Le but que se proposait Simpson était de ne pas nuire à la réunion immédiate après les amputations, en ne laissant pas dans la l|)laic de corps étranger, l'aiguille devant être retirée après vingl- |fjualre heures. Les succès de l'acupressure sont assez rares quand il is'agit de grosses artères, et les insuccès ont été assez fréquents Ipour faire rejeter cette méthode. J'ai tenté son application dans un ' 5.

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES

cas où, pour arrêter une hémorrhagie secondaire de la paunfie do la main, consécutive à une blessure de l'arcade palmaire profonde , je ne pouvais exercer avec les appareils une compression convenable et suffisante sur les artères radiale et cubitale au poignet. J'ai passé

FiG. 54.

Aciipi'essure avec, une aiguille et un fil raétalli({ue.

deux aiguilles à travers la peau sous chacune de ces artères. La corn- • pression qu'elles exerçaient fut suffisante pour arrêter l'hémorrba-gie; mais celle-ci reparut immédiatement lorsque, deux jours après, . je retirai les aiguilles, que je n'osais laisser plus longtemps dansla crainte de compromettre l'intégrité des nerfs radial et cubital 1 comprimés avec l'artère (L. L. F.).