X. — Ligature de la carotide externe

La ligature de la carotide externe se fait suivant les mêmes principes que celle de la carotide primitive. L'incision est faite suivant une ligne partant un peu en dehors de l'angle de la mâchoire, au niveau du muscle sterno-mastoïdien, pour arriver en dehors du bord supérieur du cartilage thyroïde. On peut encore longer, avec l'incision, le bord antérieur du sterno-mastoïdien. Arrivé sur ce muscle, on le repousse en dehors, on écarte les veines volumineuses (jugulaire, facial, thyroïdienne), qui se présentent à ce niveau et l'on arrive sur la bifurcation de la carotide. 11 faut alors s'assurer du vaisseau qui se présente. La carotide externe, à son origine, est placée un peu pins profondément que l'interne; mais ce caractère induirait très -facilement en erreur; il en est un autre beaucoup plus important, c'est l'existence des branches collatérales, l'interne n'en fournissant aucune. 11 faudra donc dénuder l'artère jusqu'à ce que l'on ait trouvé une branche secondaire. On peut encore, avant de serrer le 111, s'assurer de l'interruption de la circulation dans l'artère temporale.

Appréciation. — L'importance considérable qui s'attache à la conservation intégrale delà circulation encéphalique montre, tout de suite, que la ligature de la carotide externe devra être substituée, toutes les fois que cela sera possible, à celle de la carotide primitive. Ce conseil, déjà donné par Maisonneuve en 185 i, acquiert la va'eur d'un précepte formel, depuis que nous avons montré par le rapprochement des observations la fréquence et la gravité des accidents cérébraux après l'oblitération de la carotide primitive. On ne peut expliquer que par la non-connaissance de ce fait important

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. 8^ édit. I.— 18

la si graûde fréquence de la ligature du tronc commun carotidien, et la si grande rareté des cas de ligature de la carotide externe. J'ai pu réunir Ail observations de la première, je n'ai pu rassembler que 25 cas de la seconde.

La carotide externe a été liée pour des hémorrhaoies dues à la blessure de cette artère ou d'une de ses principales branches accidentelle (Engel, de Czernowitz), soit pendant une opération (Widmer, de Toronto; Busher, de Chalham ; Wutzer, de Bonn; Foucher), soit pour une hémorrhagie consécutive à une opération (Guntlier, de Leipzic) ; ou provenant d'une tumeur vasculaire ulcérée (Boser, de Marbourg). D'autres fois, la carotide externe a été liée pour permettre plus facilement, et à l'abri de l'hémorrhagie, l'enlèvement de tumeurs du crâne ou de la face (Wutzer, 2 cas ; Bush, de Bonn ; Scott, de Londres, et Lizars, d'Edimbourg). Pour obtenir la guérison de tumeurs érecliles ou cirsoïdes (Bichard, Bertherand, Maisonneuve, Sédillot, Wallace) ; enfin Maisonneuve y eut recours neuf fois pour des cancei^s de la langue.

De ces 25 malades^, un seul mourut, et sur ce malade opéré par Maisonneuve en 1849, on avait lié, pour arrêter une hémorrhagie survenue le quinzième jour, la carotide primitive.

Ce résultat est assez remarquable pour qu'on puisse espérer que les chirurgiens auront dorénavant recours à la ligature de la carotide externe et non à celle de la carotide primitive, toutes les fois que cette substitution sera possible. Dans beaucoup d'observations on a eu à combattre des hémorrhagies secondaires dues au rétablissement trop facile de la circulation par les thyroïdiennes; aussi croyons-nous qu'il serait prudent de lier séparément cette artère, à une petite distance du tronc de la carotide externe.]

XL — liîgatwre de la caî'Otîcle liîternc.

[Je ne connais que trois cas dans lesquels on ait pratiqué la ligature isolée de la carotide interne, et, dans les trois cas, on lia en môme temps la carotide primitive. Les opérés de Gordon Buck et de Wood, de New -York, guérirent, celui de Velpeau mourut. Mayo, après avoir lié la carotide primitive, voulut, pour de nouvelles hémorrhagies, lier la carotide interne, il ne put arriver à la découvrir.

Si l'on voulait pratiquer cette ligature, on suivrait les mêmes préceptes que pour celle de la carotide externe; mais la ligature de la carotide interne^ en raison du retour facile du sang par la large voie anastomotique oui lui est ouverte dans le crâne, est une

opération qu'on ne saurait conseiller. Son ohlitération, au point de vue des accidents cérébraux, serait tout aussi dangereuse que celle de la carotide primitive; cette dernière étant plus facile et plus sûre, il n'y a aucun motif pour ne pas la préférer.]

XÏI. -

fjgature «le l'artère liagnale.

Béclard a proposé de la lier au-dessus de l'os hyoïde ; mais les procédés décrits étaient tellement insuffisants, que M. Miraiill^

REGIOX ?UB-Hy01DIEN>>E.

CaE. Carot. ext. — AL. Art. linguale, — AJ/ts. Art. tliyroïd. siip. — YThs. Veine tbyroïd. sup. — AF. Art. faciale. — VF. Veine faciale. — ASM. Art. soasniaxill. — VSM. Veine sous-maxill. — V.JE. Veine jugul. externe. — CaT. Nerf hypoglosse. — HGZ. Hyo-glosse. — MIL Mylo-hyoïdien. — Big. Digastriqne.

d'Angers, ayant voulu lier les deux artères sur le même sujet, après avoir réussi du côté droit, fut obligé de renoncer à trouver l'artère du côté gauche. Je ne crains pas d'avancer que le procédé que je

vais décrire fait de cette ligature l'une des plus faciles que puisse tenter le chirurgien.

Procédé de F auteur. — L'artère linguale marche parallèlement à la grande corne de l'os hyoïde, et à quelques milhmètres au-dessus; elle change brusquement de direction dans un endroit précis et fa-

FiG. 170.

LIGATURE DE L ARTLRE LINGUALE.

AL//1. Arlère linguale à travers l'iiyo-glosse sectionné. — ; '^ihijp, Nerï hypoglosse. — GS, Glande sous-maxill. — Mil. Mylo-hyoidien. — ïfig. Digastrique.

cile à reconnaître quand la peau est incisée, savoir, vis-à-vis une petite saillie osseuse négligée par les auteurs, qui occupe le bord supérieur de la grande corne hyoïdienne , à 3 ou 4 millimètres environ de la petite corne.

La grande corne de l'hyoïde préalablement reconnue, il faut faire.

LIGATURK DE L'ARTÈRE thyroïdienne. 317

à k millimètres au-dessus et dans une direction parallèle, une incision d'environ 3 centimètres, comprenant la peau et le peaucier; on tombe ainsi sur le bord inférieur de la glande sous-maxillaire : premier point de ralliement.

Cette glande un peu repoussée en haut, on trouve au-dessous le tendon du digastrique. remarquable par son brillant nacré : deuxième point de ralliement.

A un millimètre au-dessous se présente un cordon blanchâtre^ quelquefois caché par quelques fibres du stylo-hyoïdien; dégagez-le au besoin avec la pointe du bistouri : c'est le nerf hypoglosse.

Ce troisième point bien reconnu, à 2 millimètres au-dessous, divisez transversalement le muscle hyoglosse, et vous tomberez exactement sur l'artère, qui n'est accompagnée d'aucune veine ni d'aucun nerf. La veine faciale est plus superficielle : elle croise obliquement l'incision, de dehors en dedans et de bas en haut ; il faut donc attaquer la peau et le peaucier avec précaution, et si cette veine, qui est assez considérable, était mise à découvert, la repousser en dehors.

J'ai pratiqué cette opération dans un cas de cancer de la langue avec engorgement d'un ganglion sous-maxillaire ; en sorte que l'os hyoïde était profondément caché sous les chairs, et qu'il y eut quelque difficulté à s'assurer de sa position. Une autre difficulté vint des mouvements de déglutition du malade, bien qu'endormi àfaide du chloroforme ; il fallut accrocher avec le ténaculum les tissus fibreux adhérents à l'hyoïde, pour l'assujettir et l'attirer au dehors.

Je dois avertir aussi que chez quelques femmes, l'os hyoïde remonte si haut sous la mâchoire, que la glande sous-maxillaire recouvre sa grande corne, et la dépasse même de plusieurs miUimètres en bas : alors l'artère linguale est à une profondeur si considérable, que l'opération exige une énorme incision extérieure, même sur le cadavre, et que, sur le vivant, elle serait probablement impossible à mettre à exécution.

Appréciation. — [J'ai pu réunir, en y comprenant le cas cité plus haut par Malgaigne^ 13 cas de ligature de la linguale. Colomb, à la fin du siècle dernier, opéra, par la hgature de la linguale et l'ouverture du sac, un anévrysme de cette artère. Liston lia les deux linguales dans l'espoir de combattre une hypertrophie de la langue ; Flaubert, Mirault, Roux, Roser (3 cas). Bruns, Tiersch (2 cas), eurent recours à cette hgature, quelquefois dans l'espoir de guérir la maladie, le plus souvent pour se mettre à l'abri de l'hémorrhagie pendant l'extirpation d'un cancer de la

langue. Aucun des opérés, sauf peut-être l'un des deux malades de Thiersch, mort le onzième jour, ne succomba par le fait de la ligature.

Aujourd'hui qu'il est démontré que la ligature de l'artère principale ne peut guérir un cancer, et que nous avons à notre disposition l'écrasement linéaire et la galvano-caustique, on ne voit guère d'indication à pratiquer la ligature de la linguale, et si l'on avait affaire à une hémorrhagie delà région sus -hyoïdienne ou sublinguale, il serait préférable de lier la carotide externe.]