OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES ARTICULATIONS

Ce n'est pas ici le heu de parler des ope'ralions exigées par les luxations; les caries articulaires réclament des résections qui seront mieux traitées sous ce dernier titre; enfin, lorsqu'on veut détruire une ankylose, on agit essentiellement sur le tissu osseux. Il ne sera donc question dans ce chapitre que des hydarthroses et des corps étrangers articulaires.

L — Des hydarthroses.

On peut évacuer le liquide par de simples ponctions, Jm<iïemeyii( palliatif, ou tenter la cure radicale.

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR., 8° écUt. I. — 20

I. Traitement palliatif. La ponction. — Quand l'hydarihrose est très-considérahle, on y plonge le Irocart d'un coup brusque par le procédé ordinaire; s'il y a peu de liquide, le trocart doit êlre enfoncé lentement, jusqu'à ce qu'il arrive dans l'articulation.

Dans ce dernier cas, je me suis servi assez souvent d'un bistouri étroit porté à plat dans la synoviale, en relevant la lame de champ pour favoriser l'issue du. liquide. Il est bon d'attirer préalablement la peau dans un sens ou dans l'autre, pour détruire le parallélisme de la ponction des téguments avec celle des tissus plus profonds ; et l'on bouche ensuite la plaie avec une mouche de diacliylon. Seu-'* lement, pour éviter l'inflammation, je regarde commt) une précaution indispensable de maintenir le membi'e immobile sur un double plan incliné, au moins durant yingt-quatre heures.

J'ai pratiqué un grand nombre de ponctions et jamais je n'en ai vu résulter le moindre accident. Une fois môme, une certaine quantité d'air a pénétré dans la synoviale ; je ne m'en suis pas autrement occupé, et le lendemain il était résorbé.

II. Ti\AiTEMENT CURATIF. — Il consistc essentiellement à déterminer dans la synoviale une inflammation qui en modifie l'état pathologique et prévienne le retour de l'hydarthrose.

Boyer cherchait à procurer l'inflammation suppuralive, à l'aide de Fincision; procédé redoutable par ses conséquences, et qui doit être absolument rejeté. La prudence veut qu'on s'arrête à l'inflammation adhésive, ou même à une irritation substitutive qui modifie l'état de la synoviale sans y déterminer des adhérences. 11 y a pour cela deux moyens : les incisions sous-cutanées et les injections.

1<* Incisions sous-cutanées. — Elles se font par deux procédés, selon qu'on évacue ou non le liquide.

Procédé de Goyrand. — Il souleva les téguments, à la partie externe et supérieure du genou, en un large pli transversal qu'il donna à tenir à un aide, et pressant de la main gauclie sur la rotule et la partie inférieme de la tumeur pour distendre la partie supérieure, il plongea h la base du pli, de haut en bas, un ténotome étroit sous les téguments ; après quoi il incisa à plein tranchant l'aponévrose, les portions externe et moyenne du triceps, et le culde-sac supérieur externe de la synoviale. Etant ainsi entré dans l'articulation, il fit exécutera rinslrument un mouvement de demirotation sur son axe qui dirigea le tranchant en avant, et débrida de la cavité articulaire vers la peau toutes les parties profondes, de manière adonner à l'incision une étendue de 15 à 18 millimèlres.*

DES HYDAUTHOSES. 351

Le lénotome fut ensuite retiré, et sans chercher à vider la synoviale, il recouvrit la petite piqûre extérieure d'un emplâtre de diachylon.

Le liquide s'infiltra dans le tissu cellulaire de la cuisse au-dessous du triceps ; la compression en hâta la résolution, et le dixneuvième jour le sujet sortait guéri.

Procédé de Vauteur. — Je fais une ponction avec un bistouri étroit, en prenant les précautions indiquées : je laisse écouler la synovie, et je pratique sur la synoviale à droite, à gauche, en haut et en bas, des incisions sous-cutanées, sans agrandir la piqûre extérieure.

J'ai obtenu ainsi quelques cures radicales ; mais le plus souvent l'hydarthrose a, récidivé. Je n'oserais cependant laisser la synovie s'épancher dans le tissu cellulaire, comme a fait Coyrand : si un abcès survenait ainsi, il s'ensuivrait les plus fâcheuses conséquences. D'ailleurs, Goyrand ayant perdu de vue son malade au dix-neuvième jour, on ne sait pas si la guérison s'est maintenue; et dans ce cas même, un succès unique ne prouverait pas que le procédé aura une efficacité constante. Ce que je puis du moins affirmer du mien, c'est que jamais je n'en ai vu résulter le moindre accident.

2° Injections. — L'idée d'injections irritantes dans les hydarthroses n'est pas nouvelle. Gay, en 1789, y fit avec succès des injections d'eau de Goulard, animée de tafia camphré; en 1830, Jobert a essayé des injections d'eau d'orge alcoolisée ; enfin, en 18/i2, Bonnet (de Lyon) et Velpeau ont tenté des injections iodées.

On a obtenu ainsi quelques succès mêlés de revers; mais peutêtre les revers tenaient-ils à ce qu'on a essayé les injections dans des cas où l'hydarthrose n'élait qu'un symptôme d'une affection plus grave. J'ai eu occasion d'y recourir plusieurs fois, et avec des résultats variés : une fois, le succès fut si complet que les mouvements du genou furent conservés dans leur intégrité; d'autres fois, l'hydarthrose a disparu, mais en laissant quelque roideur; dans d'autres cas elle a persisté; et enfin, chez un sujet où trois injections n'avaient rien produit, la quatrième détermina une suppuralion dans l'article suivies de fistules opiniâtres.

[Pratiquée, mais exeptionnellement, par quelques chirurgiens, parmi lesquels Gosselin et Chassaignac, la ponction simple dans rhydarihrose a été prodiguée dans ces dernières années non plus seulement par les chirurgiens, mais aussi par les médecins. L'invention des trocarts capillaires adaptés à un appareil aspirateur

(p. 22) a diminué les périls de Topéralion. Pour moi, je repousse d'une manière absolue celle idée qui lend à prévaloir aujourd'hui et qui ferail de la ponction le Irciitement ordinaire de l'hydartlirose. On oublie trop que les séreuses ne supportent facilement les ponctions et surtout les injections que lorsqu'elles sont déjà depuis un certain temps le siège d'épanchements. L'immobilité, les applications externes de teinture d'iode, la compression et les vésicaloires doivent rester le traitement ordinaire. Si ces moyens échouent, on peut alors recourir à la ponction. Quant aux injections iodées, ellc.^* ne doivent être employées que si l'on ne peut autrement espérer la guérison, en n'oubliant pas que la mort est la suite ordinaire des arthrites suppurées, et qu'une arthrite suppurée peut-être le résultat d'une injeclion. Jusqu'à présent j'ai guéri toutes les hydarihroses qui se sont offertes à mon observation sans avoir eu besoin de recoui ir à la ponction. Si toutefois la ponction devait être pratiquée dans un cas d'hydarthrose chronique très-rebelle, il faudrait employer le trocart capillaire et la seringue aspiratrice.]