IV. — Dix trépan

Le trépan n'est autre chose en soi qu'une scie circulaire ; mais son application exige tout un appareil d'autres instruments, et constitue une opération qui demande à être décrite à part.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : i° une ou plusieurs couronnes de trépan, montées sur un arbre à vilebrequin, ce qu'on appelle le trépan français ; ou plus simplement sur une tige surmontée d'un manche transversal, ce qui constitue la tréphine anglaise ; 2° un perforatif, vissé à rebours au centre de la couronne, et qui s'enlève à volonté ; 3° un tire-fond, sorte de vis double trèsforte, d'acier; U" un couteau lenticulaire à lame forte, garni à sa pointe d'une large lentille ; 5" une rugine ; 6° une petite brosse pour balayer la sciure de l'os.

La partie sur laquelle on opère doit reposer sur un plan solide, tel qu'une planche garnie d'un coussin, et être maintenue par des aides. On met l'os à découvert, et on le rugine dans le lieu où la couronne doit être appliquée. Si l'on se sert du trépan, onl'arme de sa couronne et de son perforatif; puis, de la main droite, l'opérateur le saisit comme une plume à écrire, porte la pointe du perforatif sur le centre de la pièce osseuse à enlever, embrasse la plaque d'ébène qui surmonte l'arbre du trépan à l'aide du pouce et de l'indicateur de la main gauche réunis en cercle, presse sur cette plaque avec le front ou le menton; saisit de la main droite le corps de l'arbre du trépan, et fait ainsi tourner la couronne et le perforatif de di'oile à gauche, en appuyant modérément. Le perforatif creuse son troud' abord, etbienlôtles dents de la couronne viennent à toucher l'os et tracent aussi leur rainure circulaire. Quand leur voie est assez profonde pour empêcher la couronne de s'échapper, on ôte le perforatif; on fait pénétrer à sa place deux ou trois pas de vis du tire-fond , pour s'assurer plus tard une prise suffisante ; et dès lors on continue l'opération avec la couronne seule, en précipitant le mouvement de rotation. Il faut avoir soin qu'elle agisse

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également sur tous les points de sa circonférence ; de temps en temps on la retire pour s'en assurer; en même temps on nettoie

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APPLICATION DU TREPAX.

ses dents avec la brosse, et l'on balaye la sciure qui encombre la rainure circulaire. Quand on se croit près d'avoir traversé l'os,

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Couronne de trépan armée de son perforatif G, fixé en PI par une vis et d'un cercle mobile en I, limitant son introduction.

Couronne de trépan forme ancienne sans perforatif et sans cercle mobile.

il faut agir avec plus de lenteur, rechercher fréquemment avec le bec d'une plume si l'os ne serait pas percé en quelque point de

la rainure, et, ce cas échéant, essayer d'ébranler avec le tirefond le disque osseux. Lorsque enfin il se détache complètement, on entend un craquement bien distinct; on retire alors le trépan, et quelquefois la pièce d'os sort en même temps que la couronne. Sinon, on réapplicjue le tire-fond, ou bien encore on la fait sauter avec l'extrémité d'un élévatoire employé en levier du premier genre.

Si la section est nette, l'opération est alors terminée. Quand il reste des pointes d'os saillantes, on les emporte avec le couteau lenticulaire.

Quelquefois une seule couronne ne suffit pas : on applique alors le trépan à quelque distance ; puis on emporte, à l'aide de la scie en crête de coq, et par deux sections parallèles, le pont osseux qui sépare les deux ouvertures. Quelques chirurgiens préfèrent rapprocher les couronnes, de telle sorte que l'une empiète légèrement sur l'autre, et qu'il ne^reste entre elles que des angles osseux faciles à enlever avec le ciseau ou avec des cisailles.

Aveclatréphine, l'opération est un peu plus simple. On l'applique d'abord armée du perforatif, et par des mouvements de rotation de droite à gauche et de gauche à droite, accompagnés d'une pression convenable, on fraye à la couronne une voie suffisante. On enlève le perforatif, et l'on continue l'opération jusqu'à la section complète de l'os ; les autres règles sont les mêmes.

On applique le trépan au crâne, au sternum, sur le tibia dans les cas de séquestre; on a aussi trépané l'omoplate, l'os coxal, le maxillaire inférieur, e-tc. L'opération, dans ces derniers cas, se fait suivant les règles générales, et ne diffère que selon la profondeur et la plus ou moins grande densité des os; mais la trépanation du crâne demande des soins particuliers.

Trépanation des os du crâne, — On peut trépaner sur tous les points du crâne accessibles à l'extérieui' : ainsi les sutures, les sinus frontaux, la présence du muscle temporal, ne sont point des obstacles pour les praticiens modernes. Il faut cependant éviter de toucher au confluent de ces sinus, vis-à-vis la protubérance occipitale, et en général s'écarter autant que possible des points du crâne les plus épais, du trajet des sinus veineux et de l'artère méningée moyenne.

Le malade étant couché, la tête appuyée sur une planche garnie d'un oreiller, et d'ailleurs solidement maintenu par des aides, on fait aux téguments du crâne une incision en V, en T, ou en croix; on dissèque les lambeaux; on les garnit d'un linge très-fin, et on les fait relever par un aide ; puis on rugine le périoste et l'on ap-

plique le trépan à l'ordinaire. Ici l'on a prétendu qu'il est aisé de reconnaître, à la sciure rouge et imbibée de sang, quand on divise le diploé, et plus tard, à la sciure blanche et sèche, quand on touche à la table interne. Celte distinction se fait en effet sur le cadavre ; mais sur le vivant, le sang qui s'écoule du diploé empêche d'en tirer aucun indice. C'est en vain aussi qu'on a donné comme renseignement la marche plus rapide de la scie dans le diploé ;

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Manière de se servir dii couteau lenticulaire pour égaliser les bords de la section de l'os.

pour juger à quelle distance il est encore de la dure-mère, l'opérateur n'a d'autre ressource que de mesurer avec un bec de plume la profondeur de la rainure, et surtout d'examiner avec soin si l'os ne serait pas perforé en quelque point plus tôt que dans le reste de la circonférence.

Le disque osseux étant enlevé, et les bords de l'ouverture égalisés avec le couteau lenticulaire, on poursuit l'opération selon le but qu^on se propose. S'il s'agit de relever des pièces d'os enfoncées^ on glisse un élévatoire entre le crâne et la dure-mère, sans diviser cette membrane. S'il existe un épanchement au-dessous, on la divise en long ou crucialement avec beaucoup de prudence, en portant perpendiculairement sur elle la pointe d'un bistouri.

Le mode de pansement varie. S'il faut entretenir l'ouverture extérieure, à cause de quelque épanchement, on porte jusqu'au foyer une très- mince bandelette de linge effilé ; puis on recouvre la plaie d'un linge criblé de trous; de la charpie par- dessus, des compresses et une bande complètent l'appareil. S'il n'existe aucun épanchement, on réunit les lambeaux à l'aide de bandelettes agglutinatives.

Lorsque l'opération a été faite sur un jeune sujet, il peut arriver que la dure-mère sécrète une substance qui finit par s'ossifier et former un véritable bouchon. Mais, dans le plus grand nombre des

cas, il reste là une ouverture aux os, par laquelle on peut sentir quelquefois les mouvements du cerveau. On conseille, pour prévenir Taclion du froid sur cet organe, ou en empêcher la hernie, de recouvrir la cicatrice d'une calotte de cuir ou de carton bouilli. J'ai vu plusieurs individus trépanés s'en passer sans inconvénient.

Certains points du crâne demandent une mention spéciale.

1° Quand on trépane sur la fosse temporale, Sabatier conseille de donner à l'incision la forme d'un V à base supérieure, dans le but de ménager les fibres du muscle temporal. Velpeau a déjà remarqué qu'on n'en coupe pas moins de cette manière les fibres comprises entre la base du lambeau. L'important est bien moins, d'ailleurs, de ménager les fibres que de conserver les nerfs qui s'y rendent. Or, ces nerfs, au nombre de trois, remontent à la face postérieure du muscle, en s'écartant en quelque sorte en éventail. Le meilleur moyen de les épargner serait donc de faire deux incisions dans la direction des fibres musculaires^ réunies en haut par une troisième, qui permettrait de décoller le muscle de haut en bas.

2° Quand on doit traverser les sinus frontaux, la table interne du crâne n'étant plus sur le même plan que la table externe, en faisant l'opération à l'ordinaire, on déchirerait la dure-mère en un point, avant d'avoir entamé la seconde table au point opposé. On conseille donc de prendre, pour agir perpendiculairement sur la seconde table, une couronne plus petite que celle dont on s'est servi pour la première.

3° Lorsqu'on a ouvert un des sinus veineux, l'hémorrhagie s'arrête ordinairement d'elle-même, ou cède au moindre tamponnement. Mais la lésion de l'artère méningée moyenne est plus grave ; aussi on a défendu longtemps de trépaner vers l'angle antérieur et inférieur du pariétal, sous lequel elle se trouve. Si elle donnait lieu à une hémorrhagie, on pourrait la comprimer à l'aide d'un bourdonnet de charpie placé dans le crâne et retenu par un fil à l'extérieur (Physick), ou avec une plaque de plomb recourbée qui embrasserait les deux faces de l'os; ou la boucher avec un morceau de cire si elle était renfermée dans un canal osseux complet, ou la toucher avec un stylet chauffé à blanc (Larrey) ; ou même tenter de la lier, comme Dorseyy a réussi une fois.

La trépanation du crâne est une opération toujours grave, à cause du voisinage du cerveau, mais dont la gravité varie beaucoup, selon les circonstances dans lesquelles elle est pratiquée. S'il

s'agit d'enlever une portion nécrosée des os du crâne, on n'a nul besoin d'ouvrir la dure -mère, le cerveau est à l'abri; c'est alors que le trépan donne les résultats les plus favurables. Pour les plaies cîe têle, selon la statistique de Macleod, sur les champs de bataille de la Crimée, 26 opérations ont donné 19 morts. Dans les hôpitaux de Paris, en six années, de 1836 à18/il, j'ai relevé 15 opérations de trépan pour des plaies de tête ; il y a eu 1 5 morts.

[Pendant la guerre de la Sécession, il a été fait dans l'armée fédérale 107 trépanations; il y eut 47 guérisons, 60 morts. Le relevé des observations publiées en Angleterre, de 1857 à 1866,'^' m'a donné 1 26 opérations de trépan, avec 50 guérisons et 76 morts. J'ai montré, dans un mémoire sur ce sujet, que les résultats de la trépanation varient beaucoup, d'après la nature des symptômes antérieurs à l'opération. La mortalité, lorsque l'opération est faite dans le coma, a été de 75 p. 4 00 ; après les convulsions, 9Zip- 100; après l'hémiplégie, 36 p. 100. J'ai montré également que la trépanation doit être relevée de la proscription que Malgaigne a fait peser sur elle.]

ARTICLE II