I. — Des k^^stcs sérenic et li;y-datiques des os

J'ai réuni ces deux affections, parce qu'il est impossible de les distinguer avant l'opération, et qu'en tout cas les indications sont les mêmes. La coque osseuse extérieure offre généralement sous la pression des doigts une sensation de craquement analogue à celui du parchemin, indice de l'amincissement de l'os en ce point, et de la facilité qu'on aura à le diviser.

Forster a essayé la compression, procédé parfaitement inutile. Lucas a incisé un kyste hydatique ; les accidents survenus rendirent l'amputation indispensable. Dupuytren, qui a essayé aussi l'incision pour les kystes séreux, a reconnu que l'ouverture finit par se fermer et le kyste pa"r reparaître. L'indication est donc d'enlever toute la paroi extérieure du kyste. Mais, quand il s'agit d'un kyste hydatique, il faut de plus enlever ou détruire l'hydalide mère. Faute d'avoir pris cette précaution, Keate etLangenbeck ont vu la tumeur se reproduire.

Excision du kyste. Procédé oipèratoire. — Si le kyste est sous la peau, on commence par le mettre à nu par des incisions convenables; s'il est sous la muqueuse buccale^ et c'est en effet aux os maxillaires qu'il se montre le plus fréquemment, on peut exciser du même coup la muqueuse et le kyste. On se sert à cet effet d'un bistouri à dos épais et solide, droit ou recourbé en serpette, et l'on entame le kyste à sa circonférence, en pénétrant du même coup dans l'intérieur. Puis, avec le bistouri tenu à pleine main, on poursuit l'incision en longeant la circonférence ; si le bistouri ne suffit pas, on l'échange pour de forts ciseaux courbés sur le plat, ou des cisailles proprement dites, de manière à enlever, comme il a été dit^ toute la coque extérieure; enfin, avec le bistouri ou la gouge, on égalise les bords de l'excision, pour ne laisser aucune saillie osseuse propre à irriter les parties voisines. Dans un cas de kyste du maxillaire, Huguier ouvrit largement le kyste, en y appliquant une couronne de trépan.

Si le kyste est sous la muqueuse buccale, il n'y a pas de pansement à faire. Sous la peau, on emplit la cavité de charpie, pour y développer la suppuration et des bourgeons charnus propres à servir de support à la cicatrice cutanée.

IT. — Des enchondromcs et des cxostoses.

Je réunirai ici ces deux sortes de tumeurs, parce qu'elles se confondent elles-mêmes le plus souvent dans la nature, et que, dans la plupart des cas, Penchondrome semble n'être que le premier degré d'une affection dont l'exostose est le dernier. Seulement la pathologie et la médecine opératoire exigent qu'on en dislingue plusieurs variétés. Je parlerai donc successivement : 1° de Yenchondrome sus-périostal, qui résiste plus que les autres à l'ossification ; 2° de Venchondrome sous-périostal , exostose cartilagineuse périostaie d'A. Cooper; 3** de Y enchondrome enkystée des os, exostose cartilagineuse médullaire A! k. Cooper; lv° de Venchondrome diffus des os; 5° des exostoses proprement dites.

1" De Venchondrome sus-périostal. — C'est le plus souvent aux doigts qu'on l'observe ; il repose par sa base sur le périoste même, auquel il est plus ou moins adhérent ; quelquefois aussi il adhère à la gaîne fibreuse des tendons. On peut donc l'enlever sans toucher aux os, et l'amputation, à moins de circonstances exceptionnelles, doit être absolument rejetée.

Procédé opératoire. — La tumeur mise à nu par une incision ■convenable et pratiquée de sorte que la cicatrice, autant que possible, ne siège pas sur la pulpe des doigts, on essaye d'énucléer l'enchondrome de son enveloppe cellulo -fibreuse, et si cela ne se peut, on le sépare des parties molles avec le bistouri et on l'arrache du périoste. Pour faciliter ce dernier temps, je me suis servi avec avantage d'une gouge introduite sous la base de la tumeur, pour la soulever comme avec un levier du premier genre.

Quelquefois l'adhérence avec la gaîne des tendons est telle, que celle-ci est nécessairement intéressée. Cet accident est arrivé à Nélaton et à Velpeau, et le tendon s'est trouvé mis à nu ; cependant la cicatrisation s'est faite sans compromettre le mouvement des doigts.

On a rencontré cette sorte de tumeur dans le sinus maxillaire ; après une ouverture suffisante des parois du sinus, l'enchondrome s'est laissé extraire sans difficulté.

2° De l'enchondrome ou exostose sous-périostalc. — Il est rare de rencontrer cette tumeur à l'état purement cartilagineux; aussi est-elle désignée généralement sous le nom d' exostose. Son siège

DES ENCHONDROMES. 369

le plus commun est sous l'ongle du gros orteil; on la retrouve aussi sous l'ongle des doigts, et enfin sur d'autres parties du squelette. Quelquefois sa base est encore cartilagineuse, quand l'ossification s'est déjà emparée du reste; ou bien toute la tumeur est transformée en un tissu spongieux, qui s'enfonce plus ou moins dans l'os primitif; enfin, la fusion osseuse est complète, mais alors la tumeur rentre dans les exostoses proprement dites.

Le caractère essentiel de cette tumeur est donc de prendre sur l'os sous-jacent des racines généralement superficielles , mais qui doivent être enlevées si l'on ne veut voir l'exostose repulluler.

Ainsi, pour l'exostose sous-unguéale, Dupuytren l'enlevait au ras de la phalange avec le bistouri tenu à pleine main comme un canif; A. Cooper avec une petite scie ; mais ils étaient exposés à la récidive, Velpeau semble avoir mieux pressenti l'indication; après l'ablation de la tumeur avec le bistouri, il portait sur ses restes le cautère actuel, mais sans dire dans quel but, et seulement comme ^our arrêter Vhémorrhagie. Aussi l'incertitude du résultat avait conduit Liston, Lenoir et Velpeau lui-même, à amputer la phalangette. Une notion plus précise de la structure de la tumeur m'a suggéré un procédé moins rigoureux et aussi sûr.

Procédé de V auteur. — Avec un fort bistouri tenu à pleine main comme un canif, j'enlève d'arrière en avant la portion de l'ongle soulevée par la tumeur, et je mets ainsi l'exostose à découvert. Alors, à l'aide de la gouge, non- seulement je détruis la tumeur jusqu'au niveau de la phalangette; mais je creuse et je déracine le tissu spongieux de l'exostose, jusqu'à ce que je sois arrêté par le tissu sain de l'os, reconnaissable à sa dureté et à sa teinte grisâtre. Il reste alors une petite capsule creusée dans la phalangette, que je remplis avec une boulette de charpie pour procurer la suppuration.

J'ai déjà appliqué plusieurs fois ce procédé avec un succès constant, et Marman a réussi de même pour une exostose sous-unguéale de doigt indicateur.

Dans un cas d' exostose sous-périostale siégeant sur le pubis, et ayant une base cartilagineuse, Piegnoli, après avoir séparé la tumeur avec la gouge et le marteau, cautérisa au fer rouge la surface de l'os sur laquelle elle était implantée, et obtint une rapide guérison. Le curage avec la gouge permet mieux de voir ce qu'on fait, et surtout d'aller jusqu'aux dernières limites du mal; j'estime donc qu'il mérite la préférence .

III. — Enchondrome enkysté des os; exostose cartilagineuse médullaire d'A. Cooper*

Ici la tumeur est plus profonde, et développée dans l'os' même, qui s'étale autour d'elle de manière à lui former un véritable kyste osseux. A. Cooper rapporte l'observation d'un enchondrome de ce genre, qui occupait une partie du corps du maxillaire inférieur ; il enleva avec le bistouri la portion externe de la coque osseuse, et mit ainsi à nu une masse cartilagineuse, qui fut extraite de son kyste à l'aide d'un élévateur.

Ces cas sont rares, et ne peuvent être diagnostiqués qu'à demi^ par le bruit de craquement que détermine la pression des doigts sur la coque osseuse amincie. Cela suffit pour reconnaître le kyste; la nature exacte du contenu ne se révèle guère que pendant ou même après l'opération,

IVc — Enchondrome diffus des os*

Il se présente généralement sous la forme d'une tumeur à large base, ou cartilagineuse, ou mêlée de tissu osseux, mou et spongieux, et se prolongeant dans l'os sans limites précises. J'ai opéré ,une tumeur de ce genre occupant la malléole externe et une partie du péroné; je ne pus donc arriver aux limites du mal, et la tumeur ne tarda pas à reprendre son volume. L'unique remède est alors la résection ou l'amputation.