DISSECTIONS

ARTICLE m.

DKS DISSECTIONS.

Les dissections se font rarement avec les ciseaux, plus liabiluellement avec le bistouri. Ouaiid on emploie celui-ci, il faut toujours tendre les tissus autant que possible, soit avec les doigts, soit ù Taide de la pince à disséquer.

Premier procédé. Dissection libre. — Lorsqu'on a à disséquer un lambeau de peau qui n'a point contracté d'adhérences avec les lissus sous-jacents, on saisit le bord ou l'extrémité de ce lambeau entre le pouce et l'indicateur de la main gauche ; on tend à l'écarter des tissus sous-jacents, et alors, tenant le bistouri droit ou convexe en première position, on le promène de manière à détacher largement le lambeau, en faisant agir le bistouri contre soi.

Si l'on a à disséquer un lambeau moins large à son extrémité qu'à sa base, comme après les incisions en Y, en T, en -|-, en croissant, chaque coup de bistouri doit aller d'un bord à l'autre, et augmenter ainsi d'étendue à mesure qu'on approche de la base. Dans ces cas, on peut même^ après avoir promené le bistouri de haut en bas en première position, le ramener de bas en haut en deuxième;

FiG. 13.

DissectioQ en dédolant.

et ainsi de suite. Ce mode d'agir est plus prompt, plus brillant, mais exige plus d'habitude que le premier.

Si au contraire on ne dissèque que le bord d'une incision droite ou elliptique, les coups de bistouri sont plus étendus en commençant qu'en finissant, en sorte que le lambeau est détaché plus loin à son centre qu'à ses extrémités.

Deuxième procédé . Dissection de lambeaux adhérents. — On fait agir le bistouri de même, mais plus lentement, à plus petits coups, en ayant soin de ne pas trop pénétrer dans les tissus qu'on veut découvrir, et aussi de laisser à la peau une épaisseur convenable.

Troisième procédé. Dissection en dédolant. — L'incision de la peau achevée, avec une bonne pince à disséquer on soulève des feuillets minces des tissus sous-jacents (fig. 13), tandis qu'avec le bistouri droit ou convexe tenu en cinquième position, on coupe horizontalement chaque feuillet au-dessous du bec de la pince.

ARTICLE IV

DES PONCTIONS.

La ponction est quelquefois le premier temps de l'incision, avec laquelle elle est confondue. Hors de lày et à part quelques opérations qui s'y rattachent, comme la saignée, la vaccine, etc., la ponction n'a que l'un ou l'autre de ces deux buts : explorer la nature d'une tumeur, donner issue à des gaz ou à des liquides.

Nous exposerons ici les ponctions avec le bistouri, la lancette, letrocart; et enfin les ponctions exploratrices.

1° Ponction avec le bistouri. — Le bistouri, tenu en première, seconde, ou cinquième position, s'il n'est pas besoin de beaucoup d'effort; en troisième ou en quatrième, si l'épaisseur à traverser est forte, est enfoncé d'un seul coup, brusquement, perpendiculairement, jusqu'à la profondeur voulue, qu'on limite d'ordinaire en avançant l'indicateur jusqu'à distance égale de la pointe du bistouri. On le retire ensuite perpendiculairement, à moins qu'on ne veuille agrandir l'ouverture.

Quand on veut détruire le parallélisme entre l'ouverture intérieure et celle de la peau, on enfonce le bistouri plus ou moins obliquement, comme dans le premier temps des incisions souscutanées.

2*^ Ponction avec la lancette. — On tient la lancette comme pour la saignée, savoir : la châsse formant un angle droit avec la lame ;

PONCTIONS. 4 9

la lamo saisie ontro le pouce e( i'intlicalenr, avancés d'ordinaire jusqu'à l'union du (alon avec la portion Iranchanle, quelquefois plus près de la pointe ; les autres doigts très-légèrement lléchis, en sorte qu'on prend un point d'appui soit sur leurs extrémités réunies, soit sur le dos des phalangettes. On enfonce la lancette perpendiculairement et on la retire de même.

3° Ponction avec le trocart. — 11 est important, avant de se servir du trocart, de s'assurer qu'il est bien libre dans sa canule. On le saisit de telle sorte que son manche soit assujetti dans la paume de la main avec les trois derniers doigts, le pouce à l'union de la ca-

FiG. U.

Ponction avoc le troeai t.

nule et du manche (fig. l/i), l'index rapproché de la pointe cà la distance où celle-ci doit pénétrer ; et alors il y a deux procédés.

Dans le procédé ancien, on plonge le trocart d'un coup brusque, et avec la force nécessaire pour arriver immédiatement dans la cavité qu'il s'agit de vider.

Mais pour cela il faut que la collection de liquide soit assez considérable, sans quoi on risquerait de traverser la poche de part en part. C'est pourquoi, lorsque la collection est petite, après avoir saisi le trocart comme il a été dit, on le pousse doucement, à la force du poignet, de manière à le faire pénétrer en quelque façon couche par couche, et d'être toujours maître de l'arrêter à son gré. L'opération est plus longue, mais en revanche infiniment plus sûre.

Dans tous les cas, lorsqu'on a la sensation qu'on a pénétré, on retient le pavillon de la canule avec les doigts de la main gauche, tandis que de la main droite on saisit le manche du trocart, que l'on

retire directement, et sans rotation. A mesure que le liquide s'écoule, on enfonce davantage la canule, afin que l'affaissement des parois de la cavité où elle est logée ne la lui fasse pas abandonner. On en dirige même au besoin l'extrémité dans les divers points de la cavité, en même temps qu'on exerce des pressions à l'extérieur, pour chasser les dernières gouttes de liquide ; il faut avoir grand soin toutefois que le bout de la canule ne presse pas contre les tissus de manière à en être bouché.

Pour extraire ensuite la canule, le pouce et l'indicateur gauches en saisissent la partie située immédiatement au-dessus de la peau; on applique l'indicateur et le médius droits sous son pavillon, le pouce sur son orifice, et on la retire par une traction brusque et parallèle à son axe, tandis que les doigts de la main gauche pressent sur les téguments pour empêcher que ceux-ci soient tiraillés.

k° Ponctions exploratrices. — On peut au besoin se servir pour ces ponctions du trocart ordinaire ou même d'un bistouri très-étroit. Mais comme il importe de faire une ouverture très-petite, afin d'en obtenir l'occlusion la plus rapide, on a commencé par employer les aiguilles à acupuncture, ou des aiguilles un peu plus fortes creusées sur leur longueur d'une rainure qui permet au liquide de s'écouler. Aujourd'hui on préfère généralement le trocart explorateur, dont le cahbre ne dépasse guère le volume d'une grosse aisfuille.

FiG. 15.

Troearts emboîtés. A. Tr. explorateur. B.C. Tr. moyenr;. D. Tr. à paracentèse.

Ces troearts anciens étaient munis d'une canule terminée en bec de cuiller; cette forme a été justement abandonnée et la canule

l>ON(VriONS

.icluelle ne présente qu'un léger renllenuînt évasé sur lecjuel il esl Icicile d'appliquer un cylindre de baudruche quand on veut empêcher l'accès de l'air dans la cavité qu'on se propose de vider. Une autre moditication permet da placer dans la trousse une série de trocarts ; elle consiste à aplatir le manche et à creuser les tiges d'un canal central dans lequel vient se loger la tige et la canule du calibre immédiatement intérieur. On réunit ainsi dans un même instrument le trocart à paracentèse abdominale et le trocart explorateur.

[Le trocart explorateur a l'inconvénient de présenter im volume assez considérable, et n'a de capillaire que le nom. Gomme le

FiG. 16.

Seringue aspiratrice de Dieiilafoy.

liquide ne peut se faire jour qu'après que la tige a été retirée de la canule, on peut avoir traversé une collection liquide et croire à tort qu'on n'a affaire qu'à une tumeur solide ; de plus, l'exiguïté de la canule ne permet pas quelquefois la sortie du pus, et l'on est obligé d'avoir recours à l'aspiration au moyen d'une seringue dont le bec est introduit dans le pavillon de la canule du trocart. Van den Corput et Laugier ont imaginé un aspirateur capillaire utilement modifié par Dieulafoy. Pour se servir de cet instrument, on commence par fermer les robinets R R', puis on tire à soi le piston, faisant ainsi le vide à l'intérieur du corps de pompe. Un demi-tour imprimé à la tige la fixe dans l'ajutage où elle est retenue en B par une saillie intérieure qui s'engage dans l'échancrure A de la lige. On apphque alors l'aiguille creuse G au bec du robinet R et on l'enfonce à travers les téguments, de manière que l'ouverture du canal central de l'aiguille soit entièrement cachée dans l'épaisseur de la peau. Cela fait, on ouvre le robinet R, on continue à enfoncer l'aiguille, et lorsque la pointe est arrivée dans la collection sanguine, séreuse ou purulente, le liquide se précipite dans le corps de pompe, grâce au vide qui y

a été opéré. Le corps de pompe étant en verre, on voit tout de suite de quelle nature est la collection à laquelle on a affaire.

On peut se servir encore du même instrument pour évacuer tout le liquide. Lorsque la seringue a été remplie, onferme le robinet R on ouvre le robinet R', on rend la liberté au piston, et en le repoussant on chasse le liquide du corps de pompe. Puis refermant le robinet R', on fait de nouveau le vide et l'on continue ainsi jusqu'à ce que tout le liquide ait été évacué. L'aspirateur ao-it alors comme la seringue aspiratrice et à double effet de M. Jules Guérin. De même que le trocart explorateur, l'aiguille aspiratrice est facilement bouchée par des grumeaux ou do petits caillots, aussi,, est -elle souvent inapplicable à l'évacuation des abcès froids ou par congestion. Elle présente un autre inconvénient plus grave lorsqu'elle est utilisée pour l'évacuation complète des collections

FiG. 17.

Appareil de Recnard moditié.

liquides. La pointe de Taiguille peut blesser d'autant plus facilement les parois, qu'elles sont attirées par l'aspiration môme.

LIGATIJHE. 23

Casliaux a tait récemment disparaître ce dangercn surmontant la canule d'une petite boîte (fig. I7j renfermant des rondelles de cuir huilé, percées à leurcentre d'un trou au travers duquel l'aiguille passe à frottement assez serré pour que le passage de l'air soit empêché jusqu'à ce qu'on ait pu retirer assez l'aiguille pour fermer le robinet; de cette manière le Irocart n'expose plus à blesser les parois de la poche lors de l'évacuation des dernières portions de liquide.

L'appareil de Dieulafoy présente quelques inconvénients quand il s'agit de retirer beaucoup de liquide. Regnard a imaginé, dans ce but, un nouvel appareil : il se compose essentiellement d'un robinet à triple effet, établissant ou interrompant la communication entre les tubes C K et le récipient A. Dans l'appareil de Re^^nard le vide était produit dans le récipient A formé alors par un ballon en y faisant bouillir quelques gouttes de liquide ; moyen dangereux auquel j'ai substitué l'emploi de la pompe aspirante R. Le vide étant fait dans le vase A, on enfonce le trocart I dans la collection liquide ; puis en retirant la lige jusque dans la boîte L, le liquide aspiré se rend dans le récipient A ; ou lorsqu'il s'agit d'une pleurésie on le laisse s'échapper par le tube K qui joue le rôle de syphon.

L'invention de ces différents appareils, en donnant plus de facilité et de sécurité dans la ponction des collections liquides ou supposées telles, a donné Une grande extension à une méthode dont on a peut-être un peu exagéré l'immunité. Aujourd'hui on se sert du trocart capillaire pour évacuer les épanchements séreux de la plèvre, les hydarthroses articulaires, etc.]