MORTALITÉ POUR 100 OPÉRÉS

Amput. primit.

Amp

ut. second

Armée anglaise (Ciimée)

— américaine (Sécession)

— française (Crimée)

— française (Italie)

Les résultats pour l'armée française, à l'inverse de la règle, sont plus désastreux pour les amputations secondaires que pour les amputations primitives. Cette contradiction n'est qu'apparente et confirme une autre opinion de Malgaigne, à savoir : que les amputations faites pendant l'existence de la fièvre traumatique sont les plus meurlrières de toutes. Or, si la mortalité des amputations primitives a été dans Tarmée française, en Crimée et en Itahe, plus élevée que celle des amputations secondaires, c'est que ces amputations dites primitives étaient en réalité des amputations faites pendant la fièvre traumatique.

Nous savons, hélas! pour l'avoir constaté de visu, combien le service médical militaire confié en France à l'incompétence de l'intendance est mal organisé, en particulier pour ce qui a trait à renlèvement des blessés. La plupart d'entre eux ne sont relevés que longtemps après la bataille, beaucoup le lendemain, quelques-uns le surlendemain; de plus, malgré leur savoir et leur inaltérable dévouement^ nos médecins miUtaires, trop peu

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nombreux, ne peuvent suffire en temps utile à leur pénible mission, même au prix d'excessives faiigues. Il en résulte que beaucoup de ces amputations comptées comme primitives ne sont que des amputations faites pendant la fièvre, de là cette élévation de la mortalité. Quant aux armées étrangères, là où le médecin a la direction du service médical, j'ai pu également constater par moi-même au Schleswig et à Melz, que la rapidité avec laquelle les blessés sont relevés, et s'il y a lieu opérés, laisse aux amputations appelées primitives leur légitime acception.

S" Biffer ence de la mortalité suivant les pa%js. — Je tiens à honneur d'avoir introduit dans la science, par mon mémoire de 1 8 59, la statistique comparée des résultats obtenus dans divers pays, spécialement dans les hôpitaux de Paris et dans ceux d'Angleterre, mais aujourd'hui, pour des raisons que je développerai plus loin, je ne crois pas qu'on'puisse tirer de ce rapprochement et au même degré les conséquences que j'ai cru pouvoir en déduire lorsque je me suis appuyé surladifférence de mortalité pour soulever la grave question de l'hygiène hospitalière. Quoi qu'il en soit, cette différence, aujourd'hui incontestable, est telle qu'elle constitue plus qu'un malheur, c'est une honte que nous devons nous efforcer d'eifacer par de persévérantes études et de sérieuses réfoimes. Cette différence, nous la constatons aussi bien dans notre chirurgie militaire que dans notre chirurgie civile hospitalière, du moins pour ce qui regarde Paris. Ainsi, pour les amputations de la cuisse, là où l'armée anglaise et l'armée américaine ont perdu 6i opérés sur 100, nous en avons perdu 76 sur 100 en Italie, et 9 1,8, près de 92 pour 100 en Grimée.

Dans les hôpitaux de Paris de 1836 à 18G3, la mortalité mojenne, après les mêmes amputations, aété de 58,8 pour 100, 682. opérés, 397 morts.

Elle n'a été dans les hôpitaux anglais, compris dans le tableau, que de 33,3 pour 100 (1570 opérés, 522 morts), et à l'hôpital du Massachusetts à Boston, de 1822 à 1860, de 22,8 pour 100 seulement (187 amputés, kk morts). A quoi tiennent ces différences ? c'est ce que je veux rapidement examiner.

A. Influence de la race. — Cette influence, difficile à démontrer scientifiquement, me paraît extrêmement probable, et ce qne j'ai vu en parcourant les Etats et les hôpitaux de l'Europe m'a convaincu qu'il faut se mettre sérieusement en garde contre une dégénérescence physique de la race française. Une nation qui depuis trois quarts de siècle a vu périr sur d'innombrables champs de

bataille plusieurs millions de ses plus robustes enfants; qui. grâce à la conscription, a pendant de longues années imposé le célibat militaire à la partie la meilleure, — partie au point de vue physique — de sa population pour livrer bbrement la reproduction delà race à tous ceux qu'un vice de conformation, une mauvaise santé, des tubercules ou de la scrofule rendaient impropres au service militaire, ne peut pas, après soixante-dix ans d'un pareil système, avoir conservé toute sa vigueur première. 11 faut tenir compte également de l'influence du régime si différent de l'ouvrier anglais et de l'ouvrier parisien.

B. Influence de ï organisation du service médical. — Je ne puis insister sur ce point, me bornant à renvoyer à mes travaux sur l'hygiène hospitalière et sur la chirurgie militaire. Un service médical organisé par des administrateurs, et dans lequel le médecin ne peut même pas régler librement l'alimentation de ses malades, ne saurait produire les mêmes effets qu'un service dirigé, comme il l'est partout ailleursj par les médecins eux-mêmes.

C. Influence des milieux. — Si nous comparons pour un même pays la mortalité suivant les milieux où se trouvent les malades, nous verrons que la mortalité est influencée parle chiffre auquel se monte la population de Thôpital. Je me suis livré à celte recherche en prenant pour base le rapport de Bristovve et Holmes au parlement d'Angleterre, et les statistiques antérieurement publiées deGuy'shospital et de l'infirmerie royale de Glasgow. Je suis arrivé ainsi aux résultats suivants, pour les amputations de cuisse par cause pathologique.

Mortalité pour 100

Hôpitaux anglais n'excédant pas 100 malades. . . . 6^6

— renfermant de 100 à 200 malades 20,2

— — de 200 à âOO malades 2/^,0

— — de ZiOO malades et au delà. . 35,9 Hôpitaux de Paris 1836-63 5/i,2

Je donnerai plus loin une interprétation de cette différence si remarquable.

D. Influence de V cdimentation des opérés. — Malgaigne avait déjà signalé celte influence à propos de la différence dans la mortalité des blessés russes, allemands et français traités à Paris en 1814. L'Angleterre a depuis accompli dans le régime diététique des opérés

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une véritable révolution. Lorsqu'à mon retour de Londres, en 1858, et dans mon mémoire de 1859, je signalai ces habitudes, alors si différentes des nôtres, je fus accueilli par l'incrédulité générale; aujourd'hui, bien qu'on agisse encore un peu timidement sous ce rapport, les idées se sont modifiées à ce point, que la plupart de mes collègues ont de très-bonne foi oublié que leur pratique de 1858 contrastait étrangement avec les habitudes généralement reçues en 1873.

E. Influence du 'pansement . ' — Celle-ci est considérable et domine indirectement toutes les autres. A la pratique absurde des pansements avec le cérat et la charpie, ou avec un cataplasme de farine de graine de lin, lequel après quelques heures répand une odeur infecte, on arrive peu à peu, en France, à substituer les pansements humides avec de l'eau légèrement alcoolisée. Langenbeck par ses bains continus, Ghassaignacparle pansement par occlusion, Maisonneuve et J. Guérin par le pansement avec inspiration continue, Alph. Guérin par le pansement à la ouate, ont tous obtenu des résultats qui paraissent supérieurs à leurs résultats ordinaires, bien qu'aucune statistique complète n'ait été publiée. Mais si les résultats sont identiques, que de contradictions dans les explications et dans les moyens employés! Chassaignac et Alph. Guérin, loin de redouter la présence du pus, prolongent son contact avec la plaie pendant plusieurs jours et même pendant des semaines ; tandis que Maisonneuve attribue ses succès à ce qu'il enlève le pus aussitôt qu'il apparaît, et si Alph. Guérin attribue les siens à celte circonstance que la ouate arrête au passage les molécules fermentescibles qui, d'après la théorie de Pasteur, voltigent dans l'air, il faudrait au moins démontrer que la plaie pour les besoins de la cicatrisations aspire l'air avec une telle force qu'elle lui fait traverser plusieurs kilogrammes d'ouate. La véritable explication est celle-ci : Langenbeck, Chassaignac, Maisonneuve, Alph. Guérin, ne faisant que des pansements très- rares, ne louchant que très-rarement à la plaie, cessent à leur insu de communiquer eux-mêmes à leurs opérés l'infection purulente, et, quant à Lister, l'efficacité incontestable de son pansement tient à ce qu'il détruit sur place tout germe de contamination par Temploi de l'acide phénique et surtout par la mise en œuvre de minutieuses précautions contre la contagion. C'est ce que je vais montrer le plus rapidement possible, la nature de cet ouvrage ne permettant pas de m'élendre sur ce point.

Qu'il s'agisse d'amputés ou d'accouchées, d'infection purulente ou de fièvre puerpérale, il est un fait incontestable, c'est que la mortalité dans la pratique civile, surtout dans la pratique des chi-

rurgiens des petites villes et de la campagne, est hors de proportion avec ce qu'elle est à l'hôpital. Or, ce que j'ai démontré par des faits et des statistiques pour la fièvre puerpérale,, le raisonnement et l'observation permettent de le démontrer pour l'infection purulente etl'érysipèle.

Comme la fièvre puerpérale chez une accouchée, l'infection purulente peut naître primitivement chez un amputé en dehors de toute contamination. Si ces cas ne sont malheureusement pas trèsrares, ils le sont assez cependant pour qu'on puisse affirmer que la mortalité de nos hôpitaux serait assez minime si elle se bornait à ces cas primitifs. Mais ce quiTélè^'^e, ce qui la fait arrivera d'épouvantables proportions, c'est le grand nombre de cas communiqués.

L' infection purulente est éminemment contagieuse, et les prétendues épidémies voyageuses sont dues simplement à une contagion qu'on laisse librement s'exercer. — Si donc, par une alimentation aussi réparatrice que possible, par l'emploi des excitants tels que le vin et les alcooliques, par la recherche de la réunion immédiate profonde, par des pansements rationnels, par une bonne hygiène hospitalière, on diminue la fréquence des cas primitifs, et si en même temps on s'oppose énergiquement à la contagion, on verra diminuer dans des proportions inespérées le nombre des décès par infection purulente. C'est par les éponges, par les mains du chirurgien et de ses aides, par les explorations avec une sonde cannelée ou une sonde de femme, véritables réservoirs du contagium, par l'usage de pinces à pansements dont les mors cannelés conservent un amas de détritus que se communique l'infection purulente, et si les divers pansements que j'ai cités plus haut ont donné de bons résultats, c'est qu'ils entraînaient, avec la rareté ou l'absence des pansements, l'absence de contamination. Si la mortalité est moindre dans les petits hôpitaux, dans la pratique civile, c'est que l'infection purulente limitée aux cas primitifs s'éteint plus facilement sur place, Fhôpital ne renfermant qu'un seul amputé à la fois; circonstance absolument différente dans les grands hôpitaux des grandes villes. On conçoit après cela que la proportion de la mortalité ne permet pas de juger rigoureusement certaines questions d'hygiène hospitalière, ({u'un hôpital construit et aménagé d'après les règles de l'hygiène donnera de tristes résultats entre les mains d'un chirurgien qui, ne croyant pas à la contagion, ne prendra contre elle aucune précaution et se bornera à maudire ce génie épidémique qui a fait élection de domicile dans son service, sans visiter le service de son voisin.

De même pour l'éiysipèle, des pansements humides et maintenus constamment humides par renveloppement complet de la partie

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i3ans un tissu imperméable, la précaution de ne pas faire saigner les bourgeons charnus au moment du pansement (ce qui arrive avec la charpie ou les pansements qu'on a laissé se dessécher) ; l'interdiction du diachylon à la surface des plaies récentes, du cérat, des graisses, des cataplasmes de farine de lin, peuvent mettre à tel point à l'abri de l'érysipèle, que pendant trois années de séjour à l'hôpital Cochin je n'ai eu dans le service des hommes aucun cas d'érysipèle, et, si j'ai été moins complètement heureux à Lariboisière et à Beaujon, les cas développés à l'hôpital ont été extraordinairement rares et jamais je n'ai songé à m' abstenir d'une opé~ ration par la crainte de voir survenir un érysipèle.

Quant à l'infection purulente, voici comment je m'en garantis. C'est à la suppuration des extrémités osseuses qu'est due surtout

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