III. — Kystes synoTÎanx

Il en est de trois sortes : 1° les hygr ornas, sorte d'hydropisie des bourses muqueuses sous-cutanées, comme celles qu'on rencontre sur l'olécrâne, la rotule, entre l'hyoïde et le cartilage thyroïde, etc.; 2° les ganglions, qui se développent au voisinage des gaines tendineuses ou des synoviales articulaires, avec lesquelles ils communiquent fréquemment ; 3° les kystes à grains cartilagi--^ neux.

1" Des hygromas. Quand ils sont récents et ne contiennent que du liquide séreux, sans épaississement de leurs parois, le plus simple est de les vider avec le trocart et d'y pousser une injection iodée.

J'ai également réussi à les dissiper à l'aide des sections souscutanées que je décrirai pour les ganglions.

Mais si les parois sont épaissies, ces premiers procédés ne suffisent plus ; il faut inciser le kyste largement et y provoquer la suppuration. Enfin, si la tumeur est très-volumineuse et les parois fort épaissies, on enlève un lambeau elliptique des téguments, et toute la portion hypertrophiée de la séreuse.

2" Des ganglions. — On a conseillé la compression prolongée à l'aide de bandages, ressource fort hypothétique, et les pressions brusques portées au point de rompre la tumeur.

Sabatier appliquait le pouce gauche sur le ganglion ; puis avec l'autre pouce appuyé sur le -premier, il pressait fortement jusqu'à ce que le kyste fût crevé, et l'humeur qu'il contenait répandue dans le tissu cellulaire. Des pressions légères, puis quelques frictions renouvelées durant deux ou trois jours, favorisent la résorption du liquide. Si la pression du pouce ne suffit pas, on a conseillé la pression avec un cachet, et même la percussion avec un marteau, en recouvrant la peau d'un corps protecteur, tel qu'un livre, et je sais que cela a réussi quelquefois ; mais je dois ajouter qu'entre mes mains cette méthode a toujours échoué.

A. Key les piquait avec une lancette ou une aiguille à cataracte; et, après les avoir vidés, se contentait d'appliquer dessus un emplâtre de diachylon et une bande. Il avait toujours obtenu ainsi, disait-il, la guérison radicale, ce qui très-assurément ne sera admis par aucun chirurgien.

Si la tumeur était assez volumineuse;, on l'évacuerait avec un

Irociirl el l'on y pousserait une injeclion iodée. Mais, en général, on a affaire à des kystes Irop petits, et j'ajoute qu'ils sont assez souvent mulliloculaires, et (qu'ils renferment même quelquefois de petits grains cartilagineux.

Vincision doit être réservée pour les cas très-rares où les parois du kyste sont épaissies et dégénérées, ce que j'ai vu une fois ; autrement, elle offrirait trop de périls, à cause du voisinage des synoviales tendineuses et articulaires.

Enlin, à bout de ressources, j'ai imaginé de diviser les parois du kyste par des sections multiples et sous-cutanées.

Procédé employé par l'auteur. — La tumeur étant comprimée latéralement avec le pouce et l'indicateur gauches, de manière à lui donner un degré considérable de tension, je prends un bistouri droit à lame étroite, que je porte tenu à plat, parallèlement à la peau, à l'extrémité du grand diamètre de la tumeur ; j'enfonce l'instrument aussi avant qu'il est nécessaire pour dépasser l'autre extrémité du kyste, en restant toujours sous les téguments ; et aloi's, retournant la lame de champ, je tiens ainsi écartées les lèvres de la petite ouverture pour faciliter l'issue de la synovie et des grains cartilagineux s'il s'en trouve, et dont j'aide la sortie par une compression convenable. Alors, ramenant la lame à plat, je fais exécuter à la pointe un demi-cercle complet du côté gauche, de manière à couper par-dessous la peau tout ce qui se présente sur son passage jusqu'à quelques millimètres au delà des limites de la tumeur ; je retourne le tranchant à droite, où j'opère une section semblable ; puis je le retourne en haut du côté de la peau, et je divise de la même manière toutes les enveloppes de la tumeur; enfin, portant la pointe en bas, je laboure la paroi la plus profonde du kyste, en retirant cette fois le bistouri, et prenant bien soin de ne pas trop appuyer, de peur de léser les tissus sousjacents.

On voit que, dans les trois premières sections, le bistouri demeure toujours sous la peau; les mouvements en arc de cercle se font avec la pointe et la lame, le talon demeurant dans la petite plaie cutanée qui sert de centre à tous ces mouvements ; et le résultat est qu'on a divisé le kyste en quatre parts, absolument, pour me servir d'une comparaison vulgaire, comme une pomme en quatre quartiers, sans avoir une incision extérieure de plus de 4 ou 5 millimètres. On comprime ensuite doucement la tumeur pour évacuer toute la synovie; on applique par-dessus des plaques d'agaric surmontées d'épaisses compresses pour exercer une com-

132 OPÉRATIONS GÉiNÉRALES.

pression molle et efficace à la fois : cette compression doit être maintenue dix à douze jours pour éviter les récidives. Il n'y a pas de suppuration, et les parois du kyste contractent des adhérences qui en effacent la cavité. Seulement, lorsque le ganglion est mulliloculaire, il faut avoir bien soin d'inciser tous les petits kystes qui le composent, sans quoi ceux que l'incision a respectés persistent.

3° Kystes à grains cartilagineux. — Ainsi que je viens de le dire, on rencontre quelquefois des grains cartilagineux dans les ganglions, et quelquefois aussi dans les hygromas ; mais c'est une complication assez peu grave, soit à raison du peu de volume de ces tumeurs, soit surtout quand elles sont libres de toute communication avec les synoviales tendineuses ou musculaires. Il n'en est pas de même dans les kystes en bissac du poignet qui passent sous le ligament antérieur du carpe, affection éminemment rebelle à la médecine opératoire.

On a conseillé ici les injections iodées^ la ponction au bistouri, le séton, Vincision, V excision.

L'acupuncture, îes ponctioîis sous-cutanées ne permettent pas la sortie des corps hordéiformes et n'amènent qu'une apparence de guérison, suivie bientôt de récidive

La ponction au bistouri a pour objet de faire sortir tous cc^ corps étrangers, pour réduire la tumeur au rang de simple hydropisie. Mais la ponction amène trop souvent la suppuration du kyste; et j'ai perdu de cette manière un de mes opérés.

Les injections iodées ont réussi à Velpeau, qui assure qu'après l'emploi de ce moyen, les grains cartilagineux s'amoindrissent et semblent même linir par disparaître. Si cela était démontré, nous ne devrions jamais songer à d'autres procédés ; mais le plus souvent l'injection ne procure qu'une cure palliative. Cependant, Velpeau, Jobert, Chassaignac, etc., croient avoir obtenu des guérisons radicales.

Du reste, l'injection iodée est un des moyens thérapeutiques offrant relativement le moins de dangers, et l'on peut, en cas de récidive, revenir plusieurs fois aux injections,

DupuA,'tren a réussi en passant un séton de haut en bas à travers la tumeur ; mais il avait fini par rejeter ce moyen comme trop périlleux. On pourrait dire que le séton est ou inutile ou dangereux. Il est inutile s'il ne provoque pas l'inflammation, et lorsque

rinflammation survient, elle est le plus souvent violente et capable d'amener les accidents les plus graves.

Vincision, en permettant la sortie des grains riziformes, a pour elle les meilleures chances de succès, mais elle peut être et est souvent suivie d'inflammation et de suppuration. Bien qu'il en eût signalé toute la gravité, Dupuytren, à défaut d'autre moyen efficace, employait Vincision pratiquée de la manière suivante -,

On fait saillir une des tumeurs en comprimant l'autre ; on l'incise, et, dès qu'on est arrivé dans sa cavité, on y engage une sonde cannelée, qu'on pousse au-dessous du ligament annulaire jusque dans la seconde poche, afin de soulever les téguments et d'aider à pratiquer une contre-ouverture.

Après l'incision, il faut s'attendre à la suppuration; c'est même par là que Dupuytren espérait obtenir la guérison. La suppuration dans une pareille poche sera le plus souvent mortelle ; et dans les cas les plus heifreux, elle laissera aux opérés une gêne à peu près incurable des mouvements. On a cité un certain nombre de guéri sons : guérison de l'opération, oui ; mais guérison rétablissantla plénitude des mouvements du membre, je n'en connais pas d'exemple suffisamment vérifié.

Vexcision ne doit être ajoutée à l'incision que lorsque la tumeur est énorme et a des parois très-hypertrophiées. On comprend facilement que l'excision ne saurait jamais être que partielle. La ponction et l'injection iodée, répétées en cas de récidive ; l'incision s'il survient de l'inflammation, ou si l'injection iodée échoue, tels sont les moyens à employer de préférence.