PLAIES DES ARTÈRES

cipales : tantôt, et surtout dans les plaies larges, l'hémorrhagie se fait librement à l'extérieur; tantôt elle se fait sous la peau, et détermine un épanchement de sang auquel les chirurgiens ont donné le nom assez ridicule à^anévrysme faux primitif.

Dans les deux cas, on peut arrêter temporairement l'hémorrhagie : 1° en comprimant l'artère au-dessus de la plaie; 2° en comprimant le vaisseau sur la plaie même; 3° dans certaines circonstances, par la simple position du membre. Ce dernier point veut être exposé avec quelques détails.

Dès 1816, Houx avait signalé la possibilité de comprimer l'artère sous-clavière en rapprochant la clavicule de la première côte. En 1832, ayant piqué Tarière dans une saignée malheureuse, Malgaigne suspenditl'hémorrhagie par la flexionforcée de l'avant-bras. Fleury, Bobilier et Durwell ont réussi de même, dans des cas de plaies de l'artère humérale au pli du coude, de l'artère radiale, de l'arcade palmaire. Bobilier, à son tour, dans un cas de plaie de la radiale à son passage entre les deux métacarpiens, parvint à la comprimer en tenant le pouce rapproché de l'index et fléchi dans la paume de la main; il dit même avoir guéri une plaie de laradiale au-dessus du carpe, à l'endroit où l'on tâte le pouls, par la flexion permanente de la main sur l'avant-bras. On sait aussi qu'une forte flexion du genou arrête les battements dans la pédieuse, et nécessairem.ent dans toutes les artères de la jambe; nous verrons lo parti qu'on en a tiré dans quelques anévrysmes poplités. Enfin Verneuil a fait voir qu'au coude l'extension forcée, en aplatissant l'artère humérale, arrête la circulation dans les artères de l'avant-bras.

Maintenant, pour obtenir la cure définitive, il faut se rappeler qu'une simple piqûre longitudinale peut très bien se fermer par un caillot suivi d'une cicatrice solide, sans oblitération de l'artère. Le même résultat s'obtient beaucoup plus difficilement après une piqûre oblique et surtout transversale; et, pour peu que la lésion occupe le quart de la circonférence du vaisseau, même dans des artères de médiocre volume, on ne saurait l'espérer. La section complète d'une artère est plus favorable à la formation d'un caillot obturateur; mais elle ne réussit guère chez l'homme que pour les artères les plus petites, et toujours alors le vaisseau demeure oblitéré.

Supposez donc que l'artère ait été piquée en long, ce que l'on reconnaît après la saignée, par exemple par la direction delà piqûre extérieure : le m^oyen le plus simple consiste à maintenir l'avant-bras fortement fléchi, jusqu'à guérison. Outre cette position, on peut encore établir sur la plaie môme une compression

suffisante, à l'aide d'une compresse épaisse que l'on rendra plus résistante, si l'on veut, en glissant entre ses plié une petite pièce de monnaie. Quelques-uns veulent que la compresse soit imbibée d'une liqueur styptique; si la plaie extérieure est bien réunie, cette addition est véritablement puérile. Enfin on a proposé d'aider la compression sur la plaie par une autre compression sur le bout supérieur avec la compresse et un bandage roulé, ce qui peut être utile si la pression locale est reconnue insuffisante.

On procède de même dans le cas de piqûre transversale très étroite, mais avec d'autant moins de chance que l'on ignore l'étendue de la solution de continuité. Quand celle-ci occupe plus du quart de l'artère, on a conseillé de couper le vaisseau en totalité, conseil utile sans doute, mais rarement applicable, et seulement au cas où l'artère, accessible au bistouri, ne le serait pas à la ligature.

La ligature est donc la ressource capitale quand la compression a échoué. Quelquefois on est obligé de la placer fort loin au-dessus de la plaie, comme quand l'aitère lésée est très profonde, ou quand il y a doute sur le vaisseau, comme à la partie supérieure de l'avant-bras et de la jambe, et alors il est même préférable de lier le tronc brachial ou fémoral. .Je décrirai plus tard les procédés spéciaux ; ici je me bornerai à quelques règles touchant la ligature de l'artère près de la blessure :

1° Quand la plaie des téguments est dans la direction de la plaie artérielle, on agrandit la première pour mettre à nu la seconde ;

2<^ Si le trajet de la plaie est oblique, on recherche, à l'aide du stylet boutonné, à quelle profondeur elle pénètre, dans quelle direction; et, autant que possible, à quelle hauteur l'artère a été atteinte. C'est sur ce point qu'il convient de découvrir le vaisseau sans tenir compte delà plaie extérieure;

3° Tandis qu'on va à la recherche du vaisseau, il faut établir sur son trajetune compression suffisante pour arrêter le sang, compression qu'on suspend au besoin pour s'assurer par le jet de sang du point qu'occupe la lésion de l'artère;

4° Cette lésion découverte, si l'on aperçoit les deux bouts du vaisseau, le plus sûr est de les lier tous les deux; si l'on n'aperçoit que le bout supérieur, ce qui arrive fréquemment quand l'artère a été coupée en totahlé, il suffit généralement de le lier, sans s'inquiéter de l'autre, à moins, bien entendu, que celui-ci ne continue à verser du sang.

Cette règle n'est applicable toutefois qu'aux plaies récentes. Dans les plaies déjà anciennes, j'ai établi en principe d'aller .à la

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recherche des deux bouts, pourse mettre à l'abri des hémorrhagies consécutives par le bout inférieur. Sur huit cas de ligature tardive et limitée au bout supérieur, sept fois des hémorrhagies secondaires ont fait repentir les chirurgiens de n'avoir pas en môme temps lié l'autre.

Dupuytren, craignant que l'inflammation n'eût rendu l'artère trop facilement sécable sous la ligature, avait recommandé, dès que la plaie dataitde trois jours, de lier le bout supérieur seulement, et à 12 ou 15 centimètres au moins au-dessus de la plaie. La doctrine pêche à deux points de vue : d'abord Dupuytren n'avait fait do pareilles ligatures qu'après des amputations, et n'avait pas eu dès lors à se préoccuper des hémorrhagies de retour par le bout inférieur. Ensuite il a été surabondamment démontré que l'inflammation et la suppuration sont impuissantes à déterminer la sécabilitédes artères; bien plus, elles supportent parfaitement la ligature dans les plaies afl'ectées de la pourriture d'hôpital. En fait, on îie eonnait que peu de cas où cette sécabilité ait été rencontrée, presque tous après une amputation. Notta pense qu'elle est due alors à une sorte de sphacèle ; mais Verneuil l'a rencontrée sur les artères de la jambe, immédiatement après l'opération; toujours au moins ne saurait-on en accuser l'inflammation.

Voilà pour les plaies avec hémorrhagie extérieure. Un mot maintenant des plaies avec épanchement dans le tissu cellulaire. D'après les expériences d'Amussat, le sang, dans ces circonstances, est rapidement coagulé en une masse rouge, vers le centre de laquelle une tache plus ou moins large, circulaire, d'un brun noirâtre, indique le trajet que le sang suivait en dernier lieu à travers le caillot, pour aller de la plaie artérielle à la plaie extérieure.

De cette étude, Amussat avait déduit un nouveau procédé pour arrêter d'abord l'hémorrhagie, consistant aboucher la plaie de la peau, soit avec le doigt, soit par un point de suture entortillée. Gela peut être utile en effet comme moyen provisoire ; mais à cet épanchement succéderait presque inévitablement un anévrysme traumatique, et il faut toujours s'occuper de fermer le vaisseau. Or, pour arriver à la plaie artérielle, Amussat conseillait aussi de prendre pour guide le conduit central, révélé par sa couleur brune, ou bien en y portant un stylet ou une bougie. Dans les plaies un peu anciennes, ce canal finit quelquefois par s'organiser de manière à empêcher toute nouvelle infiltration du sang, et Lisfranc est parvenu une fois à arrêter des hémorrhagies alarmantes par la simple compression exercée sur l'orifice externe d'un canal de ce genre.

Quand on lie l'artère au fond de la plaie, tout naturellement on enlève, autant qu'on le peut, les caillots qui occupent le tissu cellulaire ; mais que faire dans les cas où il a été nécessaire de lier le tronc artériel fort au-dessus de la plaie ? Faut-il abandonner le sang épanché à la nature ; faut-il lui donner une issue par une ouverture spéciale? Quand il y a peu de sang épanché, l'ouverture est sans danger, mais aussi elle est peu nécessaire, et il y a lieu d'espérer la résorption. Quand l'épanchement est énorme, il est difficilement résorbé ; mais l'ouverture donne fréquemment lieu à des inflammations de la plus mauvaise nature. Si le foyer sanguin communique à l'extérieur par une plaie qui s'est maintenue ouverte, il faut agrandir l'ouverture pour laisser au sang et au pus une libre issue. Si la plaie s'est fermée d'ellemême, ou si l'on peut espérer de la fermer, il faut attendre et voir si la nature ne suffira point à la résorption. Ce n'est que dans le cas où cet espoir serait perdu, et où la suppuration prendrait place, qu'il faut ouvrir par une large ouverture, vider complètement le foyer, panser à plat, et éviter par-dessus toutes choses le croupissement du pus.

ARTICLE II

DES ANÉVRYSMES

Je traiterai successivement des anévrysmes circonscrits spontanés ou traumatiques (ces anévrysmes ne diffèrent pas sous le rapport des indications thérapeutiques) ; des anévrysmes diffus le plus souvent traumatiques ; des anévrysmes variqueux ou artérioso-veineux , des anévrysmes cirsoïcles.