RÈGLES GÉNÉRALES DES RÉSECTIONS

On ne peut aborder l'étude du manuel opératoire des résections sans examiner l'application des résections sous-périostées

et de l'évidement aux opérations pratiquées dans la continuité des os, et celle des résections sous-capsulo-périostées lorsqu'il s'agit de résections articulaires.

Dans la première édition de cet ouvrage (1834), Malgaigne s'exprimait ainsi : Si la résection s'opère dans la continuité cVun os long, ou même si l'on extrait l'os tout entier, il faut,, autant que la maladie le permet, conserver le périoste. Chez les enfants, il peut fournir la matière d'un os nouveau, et chez les adultes il sert de hase à un tissu fibreux qui remplace jusqu'à un certain point l'os ancien (page 230).

Ce précepte formulé pour la première fois (bien qu'on puisse^ en dehors des belles recherches de Duhamel, citer au siècle dernier les observations cliniques de Laquesnerie, de Lamblot, et quelques tentatives isolées) prit une nouvelle importance à la suite des expériences de Heine et de Flourens. Velpeau, Blandin, Textor, Rklitsky (de Saint-Pétersbourg), montrèrent par des faits cliniques l'utilité de la conservation du périoste. En 1855, Larghi de Verceil publia son beau mémoire sur les opérations sous-périostées et sous-capsulaires qu'il avait pratiquées de 1845 à 1855. Trois ans plus tard, en 1858, Ollier appela et fixa définitivement sur ce point, par des intéressantes recherches physiologiques, et plus tard par des faits cliniques, l'attention des chirurgiens. En 1857, Sédillot, en publiant son Traité de Vévidement des os (deuxième édition), combattit au contraire comme inefficace la résection sous-périostée.

Pour apprécier ces méthodes, il faut les envisager dans leur application à la carie, à la nécrose ou aux fractures compliquées.

Lorsqu'on a affaire à une ostéite ou à une carie arrivant jusqu'à la surface de l'os, si l'on veut enlever une partie ou la totalité de l'épaisseur de l'os, ou même pratiquer l'évidement, on fait presque toujours, et presque malgré soi, une opération souspériostée. En effet, si l'incision est menée jusqu'à l'os, et si l'on cherche à décoller les parties molles d'avec Fos sous-jacent, ce n'est pas entre le périoste et les parties molles qu'a lieu la séparation, mais entre l'os et le périoste, car le périoste adhère très peu à l'os qu'il recouvre, tandis qu'il adhère par sa face externe aux parties molles voisines. Que ce périoste conservé contribue à la formation du nouvel os, cela n'est pas douteux, mais il n'est pas l'agent unique de cette reproduction à laquelle contribue l'os lui-même.

L'évidement consiste à creuser l'os avec la gouge jusqu'à ce qu'on ait enlevé tout ce qui est malade, en conservant, quand cela est possible, les couches superficielles; ou, à ouvrir un pas-

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sage aux séquestres invaginés, en enlevant en même temps tout ce qui en dehors du séquestre est, ou paraît altéré. C'est ce que faisait David au siècle dernier: c'est ce que faisaient depuis longtemps tous les chirurgiens, lorsque Sèdillot publia son travail, et sa méthode représentée comme une découverte n'a guère de nouveau que le mot « évidement », très bien choisi du reste, qui sert à la désigner.

Si donc il faut enlever toute l'épaisseur du cylindre osseux,, on pourra faire la résection sous-périostée de préférence à l'évidement; si l'os n'est malade que dans une partie de son épaisseur, l'évidement est préférable.

Dans la nécrose, à moins que l'os ne soit atteint dans toute son épaisseur, l'évidement est encore le moyen qu'il faut employer. 11 ouvre un large passage au séquestre, nettoie le foyer du mal, et comme il n'enlève de l'os nouveau que la moindre épaisseur possible, en conservant une partie de son épaisseur, il empêche le raccourcissement du membre. La résection souspériostée, enlevant à la fois l'os nouveau et le séquestre, laisserait craindre ce raccourcissement, et ne vaut pas l'évidement.

S'il s'agit d'une fracture compliquée pour laquelle il faille réséquer les extrémités des fragments et enlever quelques esquilles, il faut détacher avec soin le périoste dont la conservation n'est point, comme on le dit trop souvent, indispensable à la reproduction et à la consolidation de l'os, mais facilite beaucoup le travail de réparation.

Nous pouvons en dire autant des résections articulaires. Si c'est à Larghi (de Verceil) qu'appartient sans conteste le mérite d'avoir posé le premier le précepte de résections sous-capsulopériostées, Ollier a le mérite d'avoir insisté beaucoup sur l'utilité de la méthode ; mais de part et d'autre on s'est laissé aller à beaucoup d'exagération en attribuant à la conservation du périoste et de la capsule une importance considérable, ou en lui refusant toute utilité. Prétendre avec Ollier que la conservation du périoste et de la capsule permet la reproduction avec leur forme des surfaces articulaires, c'est aller contre l'expérience des faits, et personne n'a jamais pu montrer un exemple de pareille reproduction. D'ailleurs, outre que le périoste n'existe pas au niveau des surfaces articulaires, on ne peut nier que la gaine capsulo-périostée, vide de l'os qu'elle recouvrait, ne conserve plus sa forme que rien ne maintient ; ses saillies s'affaissent, elle devient plus ou moins cylindrique, déprimée sur un point, dilatée, boursouflée sur un autre, et si l'os nouveau, sécrété à la fois par cette gaine et par les extrémités osseuses

sectionnées, reproduit un renflement terminal qui ressemlDle, mais de très loin, là à un genglyme, ici à une tête plus ou moins aplatie, cette forme dépend surtout des mouvements que les muscles impriment à la nouvelle articulation, mouvements semblables, ou du moins analogues à ceux que présente normalement l'articulation réséquée.

D'un autre côté, il est impossible de nier que les résultats obtenus par les résections dites sous-capsulo-périostées ne soient, surtout pour le coude, supérieurs à ceux qu'on obtenait jadis. J'ai eu l'occasion de voir à Lyon sept ou huit malades réséqués du coude par OUier, et si j'ai pu constater qu'il n'y avait pas de reproduction de la forme des surfaces osseuses, j'ai pu constater aussi qu'il y avait dans ces articulations nouvelles une étejidue, une solidité des mouvements se rapprochant beaucoup de l'état normal, et ces résultats étaient bien supérieurs, surtout par leur ensemble, à tout ce que j'avais observé ailleurs, et à ce que j'avais obtenu moi-même. Pourquoi cette différence? C'est ce qu'il est facile d'établir. Prenons par exemple le coude. Avant Larghi et OUier, on arrivait à l'articulation en coupant en travers le tendon du triceps et les ligaments latéraux. Lors de la formation d'une nouvelle articulation, le bout inférieur du tendon prenait insertion non sur le cubitus nouveau, mais sur le bout inférieur de l'humérus, ou à la face profonde de la peau ; ou bien il se perdait dans la masse fibro-cartilagineuse qui comblait le vide laissé entre les os. Aujourd'hui, on détache avec soin le tendon de son insertion, on en agit de même pour les ligaments latéraux, on respecte autant que possible la gaine capsulaire, et toutes les précautions prises ont pour résultat fréquent que les extrémités osseuses, reconstituées en partie, ayant avec les ligaments et les tendons à peu près les mêmes rapports qu'à l'état normal, la solidité de la nouvelle articulation est plus exactement assurée, en même temps que ses mouvements sont en grande partie conservés. C'est en cela qu'un progrès notable a été accompli, et si les résections sous-capsulopériostées ne sauraient constituer une méthode particulière ou nouvelle, il faut reconnaître que Larghi et OUier ont rendu à la thérapeutique chirurgicale un service en montrant qu'il faut autant que possible respecter les attaches tendineuses et ligamenteuses, et rompre le moins possible le rapport des parties molles entre elles.

Les règles générales applicables aux résections ont trait : 1° aux incisions extérieures ; 2° à l'isolement et à la section des os; 3° au traitement consécutif.

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! I. ÏNCisiONS EXTÉRIEURES. — 1° La première règle des incii sions extérieures est de s'écarter des gros vaisseaux. Elles se pratiquent donc en général sur le côté opposé du membre, en dehors pour la cuisse et le bras, en avant pour le genou, en arrière pour le carpe, etc. Cependant, pour certaines articulations on trouve quelquefois plus d'avantage aux incisions latérales.

2" La deuxième règle est de ménager le plus possible les muscles, les tendons, et quand il s'agit d'une articulation, les ligaments. Au lieu de les couper en travers, il faut avec la rugine les détacher de l'os auquel ils s'insèrent, afin de leur conserver leurs rapports avec les parties molles qui forment la gaine articulaire. 11 faut surtout prendre garde de ne pas séparer tout ou partie du muscle du nerf qui lui donne le mouvement.

3° Enfin, il faut s'ouvrir une voie suffisante jusqu'aux os, afin de ménager les parties et d'assurer le rétablissement plus facile des mouvements; on fera autant qae possible une seule incision, droite ou courbe; mais assez souvent on sera obligé de recourir à des incisions en T, en V, en croix, ou enfin de tailler des lambeaux de diverses formes. Lorsqu'on veut enlever un os long, si l'incision longitudinale ne suffit pas, on ajoute deux petites incisions perpendiculaires à chaque extrémité, de la première, afin d'avoir un lambeau quadrilatéral.

IL Isolement et section des os. — 1° Avec la rugine mousse ou tranchante, on détache le périoste et les tendons. Avant de procéder à la section de l'os, il importe de s'assurer jusqu'où l'os est altéré; en cas de carie, on fera bien d'en sonder la profondeur avec un stylet ou avec la gouge. Si, du reste, la section n'avait pas emporté toutes les portions altérées, il ne faudrait pas hésiter à la recommencer plus loin.

2° Quand une surface articulaire est formée par plusieurs os, il faut en général les réséquer à la même hauteur, de peur qu'après la guérison l'obliquité de la section ne fasse dévier le membre dans un sens ou dans l'autre.

Quand la surface articulaire d'un des os est restée saine, on est souvent tenté de ne faire porter la section que sur l'os malade. L'expérience ne paraît pas favorable à cette pratique, car les résections partielles ont donné des résultats plus fâcheux que les résections totales. ,

Dans l'ablation de la diaphyse d'un os comme cela est assez fréquent aux métacarpiens, aux doigts, aux orteils, il faut autant que possible ne pas aller jusqu'à la surface articulaire ; avec une

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traction, le plus souvent légère^ l'os se sépare à ce niveau et l'on n'ouvre pas l'articulation.

ÏII. Traitement consécutif. — 1° La position à donner au niembre varie selon l'objet qu'on se propose. Quand on veut obtenir une réunion osseuse,, il faut mettre les fragments en parfait contact; si l'on recherche une articulation artificielle, il faut les tenir un peu écartés.

2° Il n'est pas moins nécessaire de fixer le membre qu'on veut ankyloser dans la position qui lui permettra le mieux de remplir ses fonctions ultérieures.

3" Enfin, la suppuration, toujours abondante, a besoin d'avoir une libre issue; et si les incisions primitives s&nt insuffisantes pour cet objet, il ne faut pas hésiter à en pratiquer de nouvelles.

ARTICLE II