II. — liignture de Tartère tibiale antérieure

Étendue dans la direction d*une ligne qui, du milieu de l'csi compris entre la tête du péroné et Tépine du tibia, irait aboutir milieu de l'espace intermalléolaire, elle est couchée sur le ligai interosseux dans ses deux tiers supérieurs, puis sur la face exli et antérieure du tibia, et d'autant plus profonde qu'on l'exaini plus haut. On ne la lie point dans son quart supérieur, à can« sa trop grande profondeur ; les procédés sont les mêmes pour H le reste de son trajet.

Procédé ordinaire. — Le malade couché sur le dos, la jani étendue, on fait exécuter au pied quelques mouvements pour&iii saillir le tendon du jambier antérieur, et avec la pulpe des àoif on suit la saillie de ce tendon et de son muscle jusqu'au lieu oùFtf veut inciser. A ce renseignement se joint d'ailleurs la ligne fi marque le trajet de Tarière.

On fait dans cette direction une incision de 6 à 7 cenlimèlftfî la peau divisée, on incise l'aponévrose en long, puis chacun de s8 bords en travers. On cherche alors avec le doigt et l'œil le prêt»* tendon à partir du tibia, ou si l'incision est faite très-haut, le pr^ mier interstice musculaire. Pour le découvrir mieux, on appuie ài >igt sur le muscle jambier antérieur mis à découvert; enleé^

LIGATlilïK DE 1.A TIBIALE ANTÉRIEliRE. 321

mant de dedans en dehoi's, on est arrêté par les autres muscles. On décolle les muscles avec l'indicateur; alors, faisanl fléchir le

nm- — 6. iMif <l«cb. prapra di'locLi'

îd, ei écarter les muscles h l'aide de crocliels monsses, on décoiv-

?re Tarière avec ses deux veines satellites et le nerf tibial; celdÂ,! placé supérieurement en dehors de tous les vaisseaux, les croisen» j la partie moyenne, et se trouve en dedans inférieuremenU P«| isoler Tartère, ce qui est souvent difficile, on recourbe fortemetil sonde cannelée, et on la porte très-obliquement sous le de bas en haut et de dehors en dedans ; on peut aussi se seniri la même manière de Faiguille de Deschamps.

Quand on néglige les règles de Tincision, il arrive assez soqt de tomber dans le second interstice musculaire, entre Vexte propre du gros orteil et l'extenseur commun, et l'on ne Iroow l'artère. Il faut explorer la surface des muscles à partir dui" pour retrouver l'interstice désiré.

Procédé de Lis franc, — Pour éviter toute chance d'en franc veut que l'incision, commencée sur le côté extern» < crête du tibia, remonte obliquement en dehors de manière k\ gner de cette crête, en haut, d'environ 3 à Zi centimètres, développement du système musculaire. Puis, avant de ong l'aponévrose, il y fait une incision transversale, qui reconnaître sûrement l'interstice du jambier antérieur.

Ce procédé offre plus de sûreté que l'autre ; naais l'inc» lérieure un peu trop oblique peut nuire aux recherches ultér Le mieux serait peut-être de les combiner ensemble.

Appréciation, — [La ligature de la tibiale antérieure au supérieur, déjà fort difficile sur le cadavre en. raison de la ot de la profondeur de celte artère, serait à peu près imprali sur le vivant. Du reste, c'est là encore une opération d'amphilhf dont je ne connais pas d'exemple clinique, sauf un cas dans I Moore la lia dans la plaie ; mais il dut se laisser guider par H morrhagie et non par les points de repère anatomiques.

A la partie moyenne et surtout à la partie inférieure, on arriver plus facilement sur l'artère et la ligature a été prati pour des plaies ou pour des déchirures de Tarière par les os turés, les faits sont toutefois très -rares, car je ne remarqu* ceux de Gunther et de Desault. Poland fit cette ligature anévrysme cirsoïde du pied; mais il avait auparavant lié sans^ la tibiale postérieure.

On a quelques exemples de plaies et d'anévrysmes de artère pour lesquels on dut pratiquer des ligatures, mais p toujours alors on lia la fémorale, c'est ce que firent Dupuylrrt Pelletan, Roux, Delpech, Guthrie, Josse, Sommé, Nève; c^ qu'il y aurait à faire si l'on ne parvenait pas à lier l'arlèredJ*' plaie même.]

LIGATURE M LA tlBIALK l'OSTÉItltUKE,

ni. — «J«»»ni-e del'arléreilWftlepoBtérltiare.

disposée à peu près dans la direction d'une ligne qui du milieu iaracinedujarret, se terminerait entre le lendon d'Achille et nalleole interne, oo peut la lier en trois endroits.

r Den-iére h malléole intente. - Elle est située à peu près paelftment au bord posléneur de lainalléole, en arrière de la gaine

tendons des muscles fléchisseur profond et jambier postérieur, juverte seulement par l'aponéTrosc et par la peau.

^rocfdé de Lisfrane. — Oo fait, h U millimètres en arrière la malléole, une incision longitudinale qui s'étend à ua centire et demi au-dessous, et à Zi centimètres au-dessus. La peau sée, on divise l'aponérrose sur la sonde cannelée, et l'on a sous yeux l'artère cSloyèe par ses deui veines salelliles; le nerf en arrière et en dehors, en sorte qu'on glisse la sonde sous tère d'uD cûté ou de l'autre inditTéremment.

Velpeau veut que rincision s'éloigne de 7 millimèlfes au de la malléole; M. Manec la fait tomber juste au milieu de Vespei qui sépare la malléole du tendon d'Achille. La position de Vartèit variant selon les sujets, celle dernière incision permet mieoif» les autres de la découvrir dans toutes ses variétés.

Uobert a proposé aussi une incision transversale, de la léole interne au bord supérieur du calcancum. L'incision loogili nale est généralement préférée.

2** Vei's le Hei'S moym de la jambe. — L'arlère marche parallâi mect au bord interne du tibia, à 15 ou 18 millimètres en dèon Elle est recouverte par le feuillet aponévrotique profond, Vaponi vrose d'enveloppe et la peau.

Procédé ordinaire. — On fait une incision de 6 à 8 centimètre à 15 ou 18 millimètres en dehors du bord interne du tibia (Man« ou à égale distance du bord de l'os et du tendon d'Achille (Veli après la peau on divise Vaponévrose superficielle ; puis on i sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde, et Ton tombe sorl) tère et ses veines satellites, le nerf demeurant toujours dehors.

Si le muscle soléaire descendait jusqu'au niveau de l'incisii faudrait le repousser en haut et en dehors avec le doigt, ou au soin le diviser.

Quand l'incision extérieure est trop rapprochée du tibia, on qu'un seul feuillet aponévrotique à couper ; mais on court risque ne pas trouver le vaisseau. Lisfranc voulait donc qu'on fît une sion de 8 centimètres qui, du bord interne de ce tendon, renu obliquement jusqu'au bord interne du tibia, sous un angle de L'aponévrose divisée, on porte l'indicateur dans la plaie, la palmaire regardant le tendon d'Achille, pour décoller le musdcâ éaire au besoin; le reste à l'ordinaire. — Ce procédé est plus'* et plus précis que le premier.

3° Ah tiers swpérieur de la jambe. — D'autant plus éloigné*! bord interne du tibia qu'on l'examine plus haut, l'artère est jJ recouverte par l'aponévrose profonde, le muscle soléaire, lejm*^ interne, l'aponévrose d'enveloppe«l la peau,

Procédé ordinaire, — La jambe fléchie sur la cuisse et rcf sur son côté externe, on pratique à 2 centimètres du bord inti du tibia une incision longitudinale de 10 centimètres ; puis on i crucialement l'aponévrose. Avec le doigt porté dans la plaie, a

' LIGATURE Ut LA TIBIALE POSTÉRIEURE. 32a

iK. 1Î7. Fie. 1/8.

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NiiLQAieNE. — HÉD. DPÉR., 8° 6dit. I. — 19

326 OPÊiUTlONS GÉNÉUALES.

connaSt et Ton écarle en dehors le bord interne des musdes jl-' ineaux; le soléaire ainsi mis à nu, on divise ses attaches au Âi en rasant la face postérieure de Tos ; un aide, armé d'un crockl mousse, retire ce muscle en jdehors et en arrière ; on tombe pê Taponévrose profonde, que Ton coupe sur la sonde cannelée; aprài quoi Ton va à la recherche du vaisseau.

Ce procédé, fort difficile sur le cadavre, Test plus encore sur le vivant. Bouchot (de I.yon) fut obligé, pour arriver au vaisseau, ik couper en travers une partie du muscle soléaire.

Procédé de Manec. — Manec pense qu'en général on ne dfii tenter la ligature qu*au-dessous du quart supérieur de la jombe.

L*incision extérieure faite comme il a été dit^ et le musck s léaire rais à découvert, on divise directement ce muscle dans l son épaisseur, à "22 millimètres, au plus, de distance du bordi terne du tibia. On procède avec lenteur, écartant à mesure les de la division pour reconnaître Taponévrose antérieure du m lame fibreuse, épaisse, nacrée, sur laquelle s'insèrent les 01 charnues ; on glisse la sonde cannelée par-dessous, et on V aussi largement que la peau. Alors paraît à nu le feuillet apooé tique profond qui recouvre les vaisseaux ; on le divise aussi sur sonde cannelée, et Ton isole Tarière à l'ordinaire ou avec l'aig de Deschamps.

Appréciation, — [La ligature de la tibiale postérieure a rarei été pratiquée. Sauf le cas que j'ai déjà*cité et dans lequel h pour un anévrysme cirsoïde du pied, lia celte artère derrière malléole et dans lequel aussi il dut ensuite lier la pédieuse et tibiale antérieure, toutes les autres opérations que j'ai pu réi et qui sont au nombre de seize^ ont été pratiquées pour des ou des ruptures de cette artère ou de ses branches. Ces cas ceux de Bérard, Arnott, Chrestien, Weber (d'Ai^neburg), Gubi Schmidt, Berger, Wavers (2 cas), Harrison (3 cas), Ouvrard,' Buchanam et Fleming. Dans plusieurs de ces cas Topérations sisté à lier dans la plaie les deux bouts de Tartère blessée.^