RÈGLES GÉNÉRALES DES RÉSECTIONS

[On ne peut aborder Tétude du manuel opératoire des résections sans examiner l'application des résections sous-périostées et de rendement aux opérations pratiquées dans la continuité des os, et celle des résections sous-capsulo-périostées lorsqu'il s'agit de résections articulaires.

Dans la première édition de cet ouvrage (1936), Malgaigne s'exprimait ainsi : Si la résection s'opère dans la continuité d'un os long, ou même si Von extrait Vos tout entier, il faut, autant que la maladie le permet, conserver le périoste. Chez les enfants, il peut fournir la matière d'un os nouveau, et chez les adultes il sert de base à un tissu fibreux qui remplace jusqu'à un certain point l'os ancien (page 230).

Ce précepte formulé pour la première fois (bien qu'on puisse, en dehors des belles recherches de Duhamel^ citer au siècle dernier les observations cliniques de Laquesnerie, de Lamblot, et quelques tentatives isolées), prit une nouvelle importance à la suite des expériences de Heine et de Flourens. Velpeau, Blandin, Textor, RÛitsky (de Saint-Pétersbourg), montrèrent par des faits cliniques futilité de la conservation du périoste. En 1855, Larghi de Verceil publia son beau mémoire sur les opérations sous-périostées et sot/s capsulaires qu'il avait pratiquées de 18^5 à 1855. Trois ans plus tard, en 1858, Ollier appela et fixa définitivement sur ce point, par des intéressantes recherches physiologiques, et plus tard par des Csûts cliniques, l'attention des chirurgiens. En 1867, Sédillot, en publiant son traité de l'évidement des os "(deuxième édition), combattit au contraire comme inefficace la résection sous-périostée.

Pour apprécier ces méthodes, il faut les envisager dans leur application à la carie, à la nécrose ou aux fractures compliquées.

Lorsqu'on a affaire à une ostéite ou à une carie arrivant jusqu'à la surface de l'os, si l'on veut enlever une partie ou 4a totalité de l'épaisseur de l'os, ou même pratiquer l'évidement, on fait presque toujours, et presque malgré soi, une opération sous-périostée.

En effet, si Tincision est menée jusqu'à l'os, et si Ton cherdie ï décoller les parties molles d'avec Tos sous-jacent, ce n'est pas entre le périoste et les parties molles qu'a lieu la séparation, mais entre Tos et le périoste, car le périoste adhère très-peu à Fos qa'il recouvre, tandis qu'il adhère par sa face externe aux parties moHes voisines. Que ce périoste conservé contribue à la fonnalion du nouvel os, cela n'est pas douteux, mais il n'est pas l'agent unique de cette reproduction à laquelle contribue l'os lui-même.

L'évidement consiste à creuser l'os avec la gouge jusqu'à ce qu^on ait enlevé tout ce qui est malade-, en conservant, quand cela est possible, les couches superficielles ; ou, à ouvrir un passage aux séquestres invaginés, en enlevant en même temps tout ce qui es dehors du séquestre est, ou paraît altéré. C'est ce que faisait Dani au siècle dernier ; c'est ce que faisaient depuis longtemps tous les chirurgiens, lorsque Sédillot publia son travail, et sa méthode r^ présentée comme une découverte n'a guère de nouveau que le mot c évidement », très-bien choisi du reste, qui sert à la désigner.

Si donc il faut enlever toute l'épaisseur du cylindre osseux, oi pourra faire la résection sous-périostée de préférence à révide* ment ; si Tos n'est malade que dans une partie de son épaisseur, l'évidement est préférable.

Dans la nécrose, à moins que l'os ne soit atteint dans toute soi épaisseur, l'évidement est encore le moyen qu'il faut employer. U ouvre un large passage au séquestre, nettoie le foyer du mal, et comme il n'enlève de l'os nouveau que la moindre épaisseur possible, en conservant une partie de son épaisseur, il empêche le raccourcissement du membre. La résection sous-périostée, enlevant à la fois l'os nouveau et le séquestre, laisserait craindre ce raccourcissement, et ne vaut pas l'évidement.

S'il s'agit d'une fracture compliquée pour laquelle il faille réséquer les extrémités des fragments et enlever quelques esquilles, fl faut détacher avec soin le périoste dont la conservation n'est point, comme on le dit trop souvent, indispensable à la reproduction et s la consolidation de l'os, mais facilite beaucoup le travail de réparation.

Nous pouvons en dire autant des résections articulaires. Si c'est à Larghi (de Yerceil) qu'appartient sans conteste le mérite d'afoir posé le premier le précepte des résections sous- capsule -périostées, Ollier a le mérite d'avoir insisté beaucoup sur l'utilité de la méthode ; mais de part et d'autre on s'est laissé aller à beaucoup d'exagération en attribuant à la conservation du périoste et de la capsule une importance considérable, ou en lui refusant toute utilité. Prétendre avec Ollier que la conservation du périoste et de la cap-

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suie permet la reproduction avec leur forme des surfaces articu* laires, c'est aller contre Texpérience des faits, et personne n'a jamais pu montrer un exemple de pareille reproduction. D'ailleurs, outre que le périoste n'existe pas au niveau des surfaces articulaires, on ne peut nier que la gaine capsulo-périostée, vide de Fos qu'elle recouvrait, ne conserve plus sa forme que rien ne maintient; ses saillies s'affaissent, elle devient plus ou moins cylindrique ^ déprimée sur un poiut, dilatée, boursouflée sur un autre^ et si l'os nouveau, sécrété à la fois par cette gaine et par les extrémités osseuses sectionnées, reproduit un renflement terminal qui ressemble^ mais de très- loin, là à un genglyme, ici à une tète plus ou moins aplatie, cette forme dépend surtout des mouvements que les muscles impriment à la nouvelle articulation, mouvements semblables, ou du moins analogues à ceux que présente normalement l'articulation réséquée.

D'un autre côté, il est impossible de nier que les résultats obtenus par les résections dites sous- capsulo-périostées ne soient, surtout pour le coude, supérieurs à ceux qu'on obtenait jadis. J'ai eu roccasion de voir à Lyon sept ou huit malades réséqués du coude par Ollier, et si j'ai pu constater qu'il n'y avait pas de reproduction de la forme des surfaces osseuses, j'ai pu constater aussi qu'il y avait dans ces articulations nouvelles une étendue, une solidité des mouvements se rapprochant beaucoup de l'état normal, et ces résultats étaient bien supérieurs, surtout par leur ensemble, à tout ce que j'avais observé ailleurs, et à ce que j'avais obtenu moimême. Pourquoi cette diflerence ? C'est ce qu'il est facile d'établir. Prenons pour exemple le coude. Avant Larghi et Ollier, on arrivait à l'articulation en coupant en travers le tendon du triceps et les ligaments latéraux. Lors de la formation d'une nouvelle articulation, le bout inférieur du tendon prenait insertion non sur le cubitus nouveau, mais sur le bout inférieur de Thumérus, ou à la face profonde ûe la peau; ou bien, il se perdait dans la masse fibro-cartilagineuse |ui comblait le vide laissé entre les os. Aujourd'hui, on détache ivec soin le tendon de son insertion, on en agit de même pour les ligaments latéraux, on respecte autant que possible la gaîne capsulaire, et toutes les précautions prises ont popr résultat fréquent que les extrémités osseuses, reconstituét^s en partie, ayant avec les ligaments et les tendons à peu près les mêmes rapports qu'à l'état nornal, la solidité de la nouvelle articulation est plus exactement issnrée, en même temps que ses mouvements sont en grande partie conservés. C'est en cela qu'un progrès notable a été accompli, et i les résections sous-capsulo-périostées ne sauraient constituer une néthode particulière ou nouvelle, il faut reconnaître que Larghi

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^t Ollier ont rendu à la thérapeutique chiinirgicale un service important en montrant qu*il faut autant que possible respecter les aUa* •ches tendineuses et ligamenteuses, et rompre le moins possible k rapport des parties molles entre elles.

Les règles générales applicables aux résections ont trait: l^aœ incisions extérieures ; 2® à Tisolement et à la section des os; 3* au traitement consécutif.

I. Incisions extérietjres. — 1** La première règle des incisions extérieures est de s'écarter des gros vaisseaux. Elles se pratiquai •donc en général sur le côté opposé du membre, en dehors ponr Ja cuisse et le bras, en avant pour le genou, en arrière pour b <;arpe, etc. Cf'pendant, pour certaines articulations on tromequel- -quefois plus d'avantage aux incisions latérales.

2® La deuxième règle est de ménager le plus possible les tas^ clés, les tendons, et quand il s'agit d'une articulation, les ligaments. Au lieu de les couper en travers, il faut avec la ruginel» détacher de l'os auquel ils s'insèrent, afin de leur conserver leun rapports avec les parties molles qui forment la gaîne articulaire, it faut surtout prendre garde de ne pas séparer tout ou partie k •muscle du nerf qui lui donne le mouvement.

3° Enfin, il faut s'ouvrir une voie suffisante jusqu'aux os, alii •de ménager les parties et d'assurer le rétablissement plus facâ^ des mouvements ; on fera autant que possible une seule incisioii droite ou courbe ; mais assez souvent on sera obligé de recounf à des incisions eu T, en Y, en croix, ou entin de tailler des f)eaux de diverses formes. Lorsqu'on veut enlever un os long, s •l'incision longitudinale ne suffit pas, on ajoute deux petites incisiofif f)erpendiculaires à chaque extrémité de la première, afin d'avoir un lambeau quadrilatéral.

II. Isolement et section des os. — 1® Avec la rugine mousf ou tranchante^ on détache le périoste et les tendons. Avant de p <îéder à la section de l'os, il importe de s'assurer jusqu'où l'os et altéré ; en cas de carie, on fera bien d*en sonder la profonde^ avec un stylet ou avec la gouge. Si, du reste, la section n'avait f^ emporté toutes les portions altérées, il ne faudrait pas hésiter ili recommencer plus loin.

2° Quand une surface articulaire est formée par plusieurs os, i faut en général les réséquer à la même hauteur, de peur qu'âpre la guérison l'obliquité de la section ne fasse dévier le meinli'* dans un sens ou dans l'autre.

Quand la surface articulaire d'un des os est restée saine, OQ^