II. — Hém^rrhagles welnevses

U est rare que les veines donnent du sang après l'opération, à part les deux circonstances déjà indiquées. U suffit, le plus souvent, de comprimer leur orifice quelques minutes avec le doigt,, pour avoir un caillot qui arrête le sang. Si l'écoulement persistait, on pourrait employer tous les moyens adressés aux hémorrhagie» capillaires, ou bien encore comprimer indirectement les rameani veineux entre la plaie et les capillaires. Enfin tous les procédés applicables aux ai'tères le sont également aux veines.

lil. — Uém0tAm%leû ariérieUéïk

On compte un grand nombre de rtiéthodes poiir les cas cPhémor* rhagie par la bouche béante d'une artère. Mais quelques-unes mé* ritent à peine d'être mentionnées, comme Vexpedation, préconisée par Koch, qui cependant y ajoutait liûe légère Compression indirecte ; les bouchons mécaniques oU slyptiques, qui, dans l'intérieur des grosses artères, tendent à détruire le caillot et à renouveler rhémorrhagie ; tout au plus se sert-on de la cire pour oblitérer l'artère dentaire au fond d'un alvéole, oii les artères nùtricières des os ; \ aplatissement de V artère, à l'aide de pinceà fixes ou de lames de plomb aplaties sur le vaisseau, et qu'il faut laisser dsmsla plaie ; le sé^a/i, avec une fine lanière de peau de daim ; V enlacement, qui cofl-

HÉMOSTASIE. 75

isle à faire passer le bout de l^artêre à travers une incision faite un eu au-dessus dans là continuité du vaisseau, curieux sujet d'expéimentation, et rien déplus. Le refoulement y les màchures, peuvent Ire d' utiles Jadjuvants de la ligature, et le refoulement est même n résultat inévitable de la torsion ; mais seuls ils seraient trop innffîsants. On peut en dire autant de V arrachement, du froissement, a remersement du bout de l'artère, bien qu'ils aient pu être utiles iQs quelques cas exceptionnels ; l'application des styptiques ne }nvient que pour les artérioles.

En définitive, quand une artère peut être saisie à la surface d'une laie, il faut y appliquer la ligature immédiate ou la torsion; — si Ile ne peut être isolée des chairs, la ligature médiate; — quand îlle-ci est impossible, la compression ou la cautérisation; — quand afin ces derniers moyens échouent^ la compression ou la ligature )pliquées sur le tronc de l'artère à une certaine distance de la aie.

1* Ligature immédiate, — Elle consiste à embrasser uniquement mère isolée de tous les autres tissus, et ne date véritablement le de ce siècle.

Les instruments dont on se sert à cet effet sont des pinces à disquer ordinaires, ou bien portant un mécanisme qui en tient les ors solidement rapprochés, ce que l'on appelle des pinces fixes, )rsque la consistance ou la nature des tissus permet difficilement J saisir l'artère on emploie le ténaculum. Le fil destiné à étreindre l'artère doit être de soie, de lin ou de ianvre, assez solide pour ne pas échapper des doigts du chirurgien pour supporter la force de striction nécessaire ^ assez fin pour uper nettement les tuniques internes de Tarière. Il faut donc reter également et les fils de soie de La\Vrence, si ténus que la por- )n employée à lier le vaisseau ne pesait qu'un milligramme, et les jalures aplaties de Dupuytren, ayant jusqu'à 2 millimètres de lar- P" ; j'ai rapporté dans mon Anatomie chirurgicale les expériences les faits cliniques qui montrent que ces ligatures larges, adoptées UT retarder la section du vaisseau, le coupent au contraire génélement plus vite que d'autres plus fines. Le mieux est de se rvir d'un simple cordonnet de soie, assez fort seulement pour ^rir au chirurgien une prise suffisante. Si l'on est réduit au fil de 'OU de chanvre en usage dans nos hôpitaux, qui se rompt quellefois sous une pression un peu forte, on fera bien de le doubler, i reste, tout fil à ligature est mieux tenu et plus facilement serré ^^d on a pris soin de le cirer préalablement. Ces préliminaires posés, passons au manuel opératoire.

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OPÉRATIONS ÊLÉ1IË14TÂ1RES.

La surface de la plaie bien épongée, on cherche les vaisseaux. U y a trois moyens qui peuvent aider à les trouver. 1° Dans beaucoup d'opérations, le chirurgien sait à l'avance la place que doiveot occuper les artères ; c'est là qu'il dirige ses recherches, en feuilletant, pour ainsi dire, les tissus avec l'extrémité de la pince. 2** On se rappelle les points d'où le sang jaillissait, et l'on fait ôter un à un les doigts des aides qu'on avait chargés de comprimer. 5** On fait lever pour un instant la compression établie à l'avance sur le tronc artériel; le jet de sang trahit l'artère. On la saisit alors avec la pince, soit en plaçant un de ses mors à l'intérieur et l'autre à Textérieur du vaisseau (Desault), soit en saisissant le vaisseau tout entier. Ceci est le premier temps.

11 s'agit maintenant d'isoler le vaisseau. Pour cela, le chirurgien passe de sa main droite à sa main gauche la pince qui lui a seniâ le saisir, l'attire légèrement pour le faire saillir hors de la plaie, et avec une seconde pince dissèque et écarte tous les tissus accolée à sa circonférence, jusqu'à une hauteur qui, pour les gros vaisseaux, doit aller à 5 ou 6 millimètres. Alors, au-dessus des mors de la première pince, il applique la seconde directement en travers, afin que la ligature à placer au-dessus soit bien elle-même exactement transversale, et ne remonte pas plus haut sur un côté ilu vaisseau que sur l'autre. .«

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FiG. 49.

Manière de serrer la ligature.

Vient enfm le troisième temps, ou l'application de la ligalun même. Le chirurgien attire un peu le vaisseau à l'extérieur;! aide passe une anse de fil sous la pince, fait un premier nœud 1res lâche, et, tenant d'une part les extrémités du lien fortenaent asso jetties dans la paume de la main avec les trois derniers doigta d'autre part, avec les indicateurs étendus le long du fil et se regaf dant par leur face dorsale, il dirige le nœud sur l'artère au delàd la pince ; serre ce premier nœud en écartant les bouts du fil ^^^,

nÉMOSTASlE. 77

la pulpe des deux indicateurs ; fait poser au besoin ]e doigt d'un autre ajde sur ce premier nœud, pour quMî ne se desserre pas, et ajoute un second nœud de là même manière. Alors seulement le chirurgien retire la pince ; il fait lever la compression pour s'assurer que l'artère est complètement oblitérée, et va à la recherche des autres.

Quelquefois le sang coulant en nappe empêche de bien voir ; il faut, selon les cas, faire faire de larges inspirations au malade, ou faire cesser une compression circulaire trop forte sur le membre. Quelquefois les vaisseaux se rétractent dans les chairs, sous les aponévroses. S'ils sont petits, on les néglige ; s'ils sont volumineux, il faut fendre avec le bistouri les chairs ou les a|)onévroses qui s'opposent à leur recherche. Enfin, souvent un vaisseau qui a donné pendant l'opération ne donne plus après ; c'est une des raisons qui doivent faire différer l'application dfe l'appareil.

On emploie de la même manière les pinces à pression continue de de Grsefe : ces pinces, à l^ranches entrecroisées, se maintenant fermées d'elles-mêmes et par un mécanisme analogue à celui des serres -fines, sont surtout utiles quand le chirurgien, privé d'aide, est obligé de faire la ligature lui-même. .

FiG. 50.

Pince à ligature (modèle anglais).

Un coutelier anglais, M. Coxeter, a imaginé une pince à ligature qui a l'avantage de permettre de placer avec sécurité une ligature sur une artère cachée dans la profondeur des parties , et de permettre au chirurgien privé d'aide suffisamment expérimenté de placer lui-même le fil constricteur. Cette pince a des mors très -larges, coniques, fenêtres et se terminant par des griffes destinées à retenir solidement les tissus saisis. Sa forme (ainsi que le représente le dessin de la pince vue latéralement) est telle que le fil glisse de lui-même jusqu'au delà des mors et s'applique en quelque sorte de lui-mAme sur l'artère.

L'emploi du ténaculum ne dispense pas l'opérateur du soin de dënader le vaisseau ; seulement, ceci fait, on traverse de part en

78 OPÉRATIONS ËLËHBNTilRES. ]

part les parois opposées de l'aitère avef la pointe de l'instrumeDi, au même ni?eau autant que possible, et l'oD place la ligature andessus, comme il a été dit.

FiG. 61.

Le précepte de dénuder l'artère, la recommandation depte une seconde pince en travers, ou de traverser les parois au aiw niveau avec le ténaculum, tout cela pourra passer aux jtvti' quelques chirurgiens pour des minuties sans importance, je croi' donc devoir ajouter que, pour les vaisseaux d'un gros calibre. aucune de ces précautions ne saurait être négligée sans péril. L'u neau que forme une ligature placée obliquement sur l'artère est éiidemmcnt moins serré, et risque davantage de s'échapper; c'èiail pour se mettre en garde contre un pareil accident que l'on 3Taii proposé de traverser l'artère au-dessus du nœud avec l'un des tt armé d'une aiguille.

Sans doute, pour les petites artères, tant de soin n'eslpasnétc^ saire, et l'on peut les lier avec un peu de tissu cellulaire ou mèiot avec une veine sans beaucoup d'inconvénient. A plus forte raison pour les arlérioles qui se distinguent h peine du reste ite chairs; le ténaculum l'emporte même ici sur les pinces, allendii, que sa pointe soulève bien moins de tissus étrangers avec le vair

Ajoutons que, quand toutes les artères sont liées, on coupe ta des bouts de la ligature aussi près du noeud que possible; l'auirt est ramené hors de la plaie, pour servir à retirer le tout quand oo a lieu de croire que l'anneau qui étreignait le vaisseau est com)ilélement libre.

2° Ligature médiate. — Quand l'artère est trop profonâéDient cachée dans les chairs pour que les pinces ou le ténaculum puissent l'atteindre, on a recours à la ligature médiate. On passe iW

HÉM0STA81E. 79

les deux bouts de la ligature dans deux aiguilles éourbes ; on enfonce la première dans les chairs, à un millimètre de l'artère; on la fait remonter 5 à 6 millimètres au-dessus et ressortir après avoir décrit un demi-cercle. On fait décrire à l'autre aiguille un demi-cercle en sens contraire ; le vaisseau se trouve ainsi totalement entouré, et Ton n'a plus qu'à serrer la ligature.

La même aiguille pourrait aussi bien servir à décrire les deux demi-cercles l'un après l'autre.

3" La torsion, — Lorsqu'il ne s'agit que de petites artères, la torsion peut remplacer la ligature. Le procédé d'Amussat, dans le-

FiG. 52.

Torsion des artères.'

quel la torsion est combinée avec le refoulement, exige une pince à baguettes y dont les branches se terminent en tiges cylindriques, bien lisses, longue de 2 centimètres environ, et d'un à 2 millimètres de diamètre.

Ce procédé, tout à fait tombé en désuétude, n'appartient plus guère qu'à l'histoire^ du reste^ avec deux pinces à torsion on peut mettre à exécution le procédé d'Amussat ; on saisit les petites artères et on les attire hors de la plaie avec une pince en même temps qu'on les dégage de l'autre, puis on les tord sans s'occuper de les fixer au niveau des chairs. Les dernières artérioles ne demandent même pas à être dégagées ; il suffît de les saisir et de les tordre sans autre forme de procès,

La torsion sur des artères un peu volumineuses rompt les tuniques internes comme la ligature, mais de plus les refode comme un doigt de gant retourné dans Tintérieur du vaisseau. lie caillot est soUderoent arrêté, d'une part, parle refoulement, de l'autre, parle capuchon que lui forme la tunique externe tordue ; et quand l'artère est saine, la torsion semble devoir être plus sûre que la.ligature.

Mais Texpérience a décidé autrement. D'une part, le procédé exige ;/t "y. une habitude toute spéciale ; on a vu T artère, qu'on croyait bien lor- ^ ' due^ se détordre et donner lieu à une hémorrhagie mortelle. C'est pour cela que Fricke poussait la torsion jusqu'à rompre complètement le tourillon formé par le bout de l'artère ; mais alors il est ï craindre que la celluleuse ne se rompe elle-même au delà des tours de torsion, et Ton a vu sur les animaux et sur l'homme des hémorrhagies dues à cette cause. Aussi la torsion est-elle abandoonée complètement par un grand nombre de chirurgiens ; et, pour mon compte, bien que je l'emploie quelquefois pour des artérioles, dès que les artères atteignent un moyen calibre, je regarde 'la ligature comme plus facile et plus sûre à la fois.

4® La compression, — J'ai déjà dit que la compression par 1 doigts des aides sur de petites artères a souvent pour effet del oblitérer avant la fin de l'opération. Quand donc la ligature et li torsion sont impraticables, c'est un moyen auquel on peut recourir pour les artères plus rebelles, à la condition de continuer la coiopression assez longtemps. Dans un cas d'ablation d'un cancer deli langue et du plancher buccal, ayant une hémorrhagie par une artère que je ne pouvais voir, je maintins le doigt appuyé pendant m quart d'heure sur l'endroit d'où partait le jet de sang; au houik ce temps Thémorrhagie se trouva arrêtée.

On peut d'ailleurs employer comme agents compressifs d pyramides de charpie, d'agaric, en y ajoutant l'emploi des astringents. Dans un cas urgent, J. L. Petit fit exercer surrorifîcedelV tère crurale une compression permanente, d'abord avec les doigb de plusieurs aides qui se relayaient tour à tour, jusqu'à ce qu'il eât fait confectionner une machine spéciale ; et il parvint ainsi àsau?er son amputée

5° La cautérisation, — Avant ou après la compression, la cantérisationse présente encore comme ressource. J'ai donné plus haut, à l'occasion des hémorrhagies capillaires, les règles prescrites par Percy pour l'application du cautère actuel ; seulement, pour les artères, il se servait du cautère olivaire.

Bouchacourt a fait quelques expériences sur les artères ^ cadavre, tendant à montrer qu'au lieu de chauffer le cautère à blanc, mieux vaudrait le laisser à un degré au-dessous du tov^ obscur. Par malheur, ces expériences n'ont pas même été répéta sur des animaux vivants, et il est douteux que le sang qui s'échappa d'une artère ouverte laissât au cautère la chaleur nécessaire. 0*3" leurs, M. Bouchacourt présentait son cautère à l'orifice des vaisseauxi

HÊMOSTASIE. Bl

n là où la pratique peut en réclamer l'applicalion, c'estque précisément on D'apercoit pas eîiaclement l'orifice artériel. Nous en sommes donc réiluils, pour ce moyen, à une sorte d'empirisme ; heureux que l'occasion d'y recourir ne se montre que rarement.

6" jicupressure. — En 1859, Simpson (d'Edimbourg) a imaginé une nouvelle méthode d'hémostase h laquelle il a donné le nom d'acupressure. Elle consiste à comprimer l'artère au moyen d'une aiguille enToncëe dans les tissus; l'application se fait de deux manières principales : 1* en enfonçant l'aiguille assez profondément dans les chairs des deux cAlés de l'artère, comme le représente la figure 5S, de manière que l'élasticité des tissus soulevés

par l'aiguille exerce elle-même la compression ; 2" en passant l'ai^ille, non plus au devant de l'artère, mais derrière elle, et en jetaBt sur la pointe de l'aiguille une anse métallique dont les chefs, ramenés et croisés sur la tige, compriment le vaisseau. Dans l'un et dans l'autre cas, l'aiguille doit être assez longue pour que la lâle dépasse les bords du lambeau, afin que l'on puisse facilement la retirer. Dans le ^condcas, les extrémités dulil métallique doivent également être ramenées en dehors de la plaie et le long de l'avilie.

Le but que se proposait Simpson était de ne pas nuire k la réunion immédiate après les amputations, en ne laissant pas dans la plaie de corps étranger, l'aiguille devant être retirée après vingtqiialre heures. Les succès de l'acupressure sont assez rares quand il s'agit de grosses artères, et les insuccès ont été. assez fréquents pour faire rejeter celle méthode. J'ai tenté son application dans un

83 OPÉRATIONS ÎLËMEHTAIRES.

cas où, pour arrËler une hémorrhagie secondaire de la paume de lamain, consécutive à une blessure de l'arcade palmaire profonde, Je ne pouvais exercer avec tes appareils une compression convenable et suffisante !iur tes artères radiale et cubitale au poignet. J'ai passé

deux aiguilles à travers la peau sous chacune de cesartâres. La compression qu'elles exerçaient fut suffisante pour arrêter l'hémortlu' gie; mais celle-ci reparut immédiatemeal lorsque, deux jours aprè.<. je retirai les aiguilles, que je n'osais laisser plus longtemps da»^ la crainte de compromettre l'intégrité des nerfs radial et cubiul comprimés avec l'artère (L. !.. F.).