III. Cataracte

On donne le nom de cataracte à l'opacité du cristallin et de sa capsule. Par un vice de langage qu'il serait urgent de réformer, on a donné le nom de cataractes fausses aux opacités déposées au-devant du cristallin.

560 PATHOLOGIE CHIRUBGICALE.

Nous dhriserons les cataractes en : i** cataractes spontanées ; T ca^ taractes secondaires^ c'est-à-dire consécutives aux opérations pratiquées dans le globe de l'œil ; 5* cataractes traumatiques ; 4* cataractes congénitales ; 5* nous dirons quelques mots des cataractes fausses.

§ 1 . — Cataractes spontanées, cataractes vraies.

Les cataractes spontanées ont été divisées elles-mêmes en : 1* cataractes lenticulaires; celles-ci ont toujours été admises sans contestation. 2* Cataractes capsuto-lenUculaires, c'est-à-dire dans lesquelles il y a à la fois opacité de la capsule et du cristallin. Pendant bnçtemps cette variété de la cataracte a été rejetée par M. Malgaigne, qui n'admettait point que la capsule pût devenir opaque ; mais M. Brocaa démontré, par des autopsies dont il n'est pas possible de contester l'exactitude, que la capsule cristalline pouvait devenir opaque. Par conséquent , il existe une espèce de cataracte dite capsulo-lenticulaire. 3* La cataracte capsulaire^ divisée elle-même en antérieure etenpoxtérieure. Cette dernière espèce, en tant que cataracte spontanée, De nous parait pas devoir être conservée jusqu'à présent, l'autopsie n'ayant pas démontré encore l'opacité isolée de la capsule ; dans tous les cas où l'opacité de la capsule a été constatée, il existait en même tonps une opacité de cristallin. Mais à la suite des opérations de cataracte, il n'est pas rare de voir une opacité de la capsule. Aussi ce n'est que comme cataracte secondaire que nous admettrons la cataracte capsulaire ; l'opacité de la capsule a été aussi observée après la résorption du cristallin.

Anatomie pathologique. — i* Cataractes lenticulaires. — Elles ont été divisées, d'après leur consistance, en cataractes dures, demdures, molles et liquides.

a. Cataracte dure. — Le cristallin est d'un jaune ambré ; son volume est peu considérable. Quand on l'extrait, il présente un noyau central dur, et l'opacité parait marcher du centre vers la périphérrâ ; les couches corticales sont elles-mêmes plus dures qu'à l'état normal ; l'appareil cristallinien a conservé ses rapports normaux avec les milieux de l'œil. C'est à cette variété de cataracte qu'il faut rapporter les cataractes noires, qui ont été l'objet d'un mémoire très intéressant de M. Sichel (1). Les cataractes vertes, qui peuvent être confondues- avec le glaucome ; les cataractes osseuses, pierreuses, qui coïncident souvent avec une altération profonde des milieux de l'œil.

D'après M. Robin (2), dans les cataractes dures les éléments constitutifs du cristallin sont plus solides et plus adhérents les uns aux autres; en même temps, les éléments ainsi modifiés deviennent plus granuleux , l'opacité est due en grande partie à cette cause, à la

(1) Archives d'ophthalmologie, t. IV, p. 31.

(2) Robin, Anatomie pathologiqtie des cataractes dans les Archives d'ophthal mologie, t. V, p. 177.

AFFECTIONS DE L'APPÀREIL CBISTALLINIEN. 56 1

production de corpuscules solides et à l'exsudation de gouttes grais^ seuses.

La cataracte pierreuse constituerait, d'après le même auteur, une espèce particulière due à une incrustation des éléments anatomiques des portions molle et dure du cristallin qui ne sont pas détruites. Le cristallin est tantôt dur, compacte à sa surface et friable dans son intérieur, tantôt il est friable dans son épaisseur. L'état pierreux est borné quelquefois à la surface, le noyau restant peu altéré. La lésion consiste essentiellement en un dépôt calcaire, composé principalement de phosphate de chaux et d'une faible proportion de carbonate.

Dans la cataracte noire, la couche des tubes est aplatie en forme de bandelettes, à contours foncés ; entre ces faisceaux se trouvent des gouttes graisseuses à contour foncé, à centre jaunâtre. Toutes ces parties réfractent fortement la lumière, ce qui donne à la cataracte une teinte brune ; il n'existe pas de cellules pigmentaires dans l'épaisseur du cristallin.

b. Cataractes demi-dures, — Elles sont constituées par un noyau central dur et par la substance ramollie du cristallin ; elle diffère do la cataracte molle, avec laquelle elle est souvent confondue, par l'opacité et la dureté du noyau central.

c. Cataractes moUes. — Cette cataracte est peu consistante, s'écrase facilement sous les doigts ; elle est presque dififluente ; elle est d'un gris perle, habituellement peu uniforme. Ainsi , on trouve des parties plus blanches à côté de parties plus grises ; elle débute généralement par les couches corticales, et ce n'est que consécutivement que le noyau se trouve envahi ; il prend une couleur blanche ou grisâtre, mais jamais la teinte ambrée de la cataracte dure.

M. Robin (i) décrit avec soin les altérations du cristallin. Selon lui elles sont dues à l'aplatissement des tubes en bandelettes, les cellules du cristallin ont disparu et sont devenues granuleuses. Entre les bandelettes constituées par les tubes aplatis se développent des granulations libres, des gouttelettes limpides et des gouttes huileuses ; quelquefois il s'y dépose du phosphate de chaux, mais en très petite quantité.

C'est à la cataracte molle qu'il faut rapporter les variétés suivantes : V cataractes à trois brancheSy de M. J. Cloquet, constituées par trois stries blanchâtres, qui vont du centre à la périphérie et partagent le cristallin en trois portions triangulaires, d'abord transparentes, et qui plus tard deviennent opaques ; quelquefois ces stries sont plus nombreuses, alors la cataracte est dite en étoile, 2" Là cataracte déhiscente, de MM. Jspger et Siebel. Cette espèce a pour caractère de se diviser spontanément en trois portions quand on l'extrait de la capsule. 3"* Cataracte corticale antérieure (Siebel), constituée par l'opacité des lames antérieures du cristallin. A" Cataracte corticale postérieure. Elle repré-

(i) Loc, dt.

Ht MftOLOftiS md&imGICALft.

Mute an dAvt une rarfteê à concavité antérieure. Cette espèce d« serait-elle pas la cataracte capsulaire postérieure des auteurs. 5* Ca- (ÊractB circonférentielle, qui débute par la circonférence du cristallin. Tentes ces variétés, du reste, assez rares, ne peuvent être reconnues qu'au début, car par les progrés de l'opacité, elles ne tardent pas à prendre l'aspect des cataractes ordinaires ; il fondrait toutefois en excepter la cataracte déhiscente, dont les Tragments s'isoleraient cbaqae Jovr davantage, par suite d'un travail d'absorption particulier.

^ d. Cataractes liquides. •— Elles sont asses rares, le plus souvent,

•Ues sont accompagnées d'opacité de la capsule ; nous les décrirons avec les cataractes capsulo-lenticulaires.

2* Cataractes capstUo-lentictUaires. — Elle est , comme son nom l'indique, déterminée par l'opacité du cristallin et de sa capsule. Noas avons déjà dit quelques mots de la discussion qui a été soulevée par M. Malgaigne à propos de la non-opacité de la capsule cristalline ; es ftiit est maintenant parfaitement démontré, et la discussion n'a serri qu'à prouver que l'opacité de la capsule est beaucoup plus rare qu'on ne le supposait généralement. La cataracte capsulo-lenticulaire est généralement molle, les couches les plus superficielles du cristallin deviennent opaques, les premières y sont fort souvent à l'état liquide, cataracte liquide, cataracte morganienne. Le liquide se compose d'un fluide tenant en suspension des gouttes graisseuses de corpvicules et des granulations solides (Robin). La cataracte UnÙeuse est oelle dans laquelle tout le cristallin est complètement transformé ea un liquide blanc ou laiteux ; quelquefois le liquide est résorbé, alors la capsule reste seule opaque ou transparente et forme une espèce de kyste, cataracte cystique. Enfin le liquide contenu dans la capsule a été trouvé séreux, séro-sanguinolent, purulent. Dans ce dernier cas, la cataracte a reçu le nom de cataracte fétide,

M. Robin distingue deux espèces de cataracte capsulaire : l'une qui est constitué par un dépôt plastique {cataracte capsulaire pseuéih membraneuse) ; cette substance se dépose d'une manière asses irrégulière sur la cristalloïde antérieure, de telle sorte qu'en examinant l'œil de côté il est quelquefois possible d'apercevoir l'ombre produite par celte espèce de monticule. Les rugosités se présentent sous la forme de mamelons qui, lorsqu'ils sont isolés, donnent à la capsule va aspect ponctué ; d'autres fois ils sont arrondis, agglomérés et donnent à ce produit l'aspect d'une framboise. Enfin il existe quelquefois un seul mamelon occupant le champ pupillaire (cataracte pyranUdaie). Toutes ces variétés sont quelquefois désignées sous le nom de Misracte capsulaire végétante.

L'autre espèce de cataracte capsulaire est constituée par incrustation de granulations de phosphate et de carbonate de chaux dans la cristalloïde antérieure ; ces granulations existent bien dans l'espèce précédente, mais elles sont peu nombreuses ; dans la caiaraeîê cap-

AFTECTIONS DB L'APPÀ&KIL GM»i|.LimEN. 598

sulaire phosphatique ils grossissent, se rapprochent et inteiceptaiit bientôt le passage des rayons lumineux (1).

Pour terminer Tanatomie pathologique de la eataracte, il nous reste à indiquer les complications les plus importantes, telles que les adhérences de riris à la capsule ou à la cornée, les synehysis, le glaucome, Tamaurose, l'atrophie du globe oculaire, etc. Du cété de Tappareil eristallinien , nous indiquerons cet. état particulier, qui constitue ce que l'on appelle cataracte branlante. Dans ce cas, le cristallin présente des oscillations d'avant en arrière ou d'arrière en avant, de haut en bas ou de bas en haut dans les mouvements du globe de l'œil ; ce phénomène, attribué à la laxité du corps ciHaire, à un ramollissement du corps vitré, doit faire craindre l'amaurose ou pour le moins un état grave du globe de l'œil. Dans quelques cas, à la suite d'une commotion, d'une violence extérieure, la cataracte se déplace : on dit alorf que le cristallin est luxé.

SywptomaJUÀogie. — La pupille, au lieu d'être brune comme eUe l'est ordinairement , présente une coloration grisâtre, opaHne, jaune, quelquefois diffuse; ce caractère deviendra plus saillant, si Ton a dilaté la pupille avec la belladone ; le bord de l'iria tranche sur le fond phis clair du cristallin opaque. Si la cataracte offre un petit volume, c^està-dire si elle est dure, on aperçoit un second cercle formé par l'ooibr^ projetée de l'iris sur la cataracte ; ce cercle «era d'autant plu» gr»a4 qu'il existera une distance plus coosidéjrable entre l'iris et la leatiUa. On le verra beaucoup mieux en faisant arriver la lumière obUquemeai sur le globe de l'œU. Si, comme le conseillent Sanson et Purkinje, om place une lumière au-devant du globe de l'œil, on n'aperçoit qu'unt seule image, celle de la oornée, tandis que quand les milieux de Vmà sont transparents , on aperçoit trois images : l'une très vive, droite, produite par la cornée ; une seconde droite plus profonde, diffuM, produite par la capsule antérieure ; une troisième renveraée, et que l'on rencoAtre dana le point de la pupille diamétralement opposé auf deux premières, renversée, très petite et produite par la capsule poi« térieure.

Au début de la maladie, les sujets se plaignent de voir les objets à travers un brouillard dont l'épaisseur va en augmentant. Ils aperçoiveni souvent dee corpuscules noirs, des mouches, des flls ; quelquefois les objets sont irisés. Lorsque l'opacité a débuté par le centre du cristalliit, ce qui est le eas le plus ft'équent, les malades voient mieux les oljets placés obliquement ; la vue est meilleure le matin ou le soir ou quand le temps est sombre, car l'iris a conservé toute sa mobilité, et quand la pupille est dilatée les rayons lumineux peuvent traverser le crlitallin encore transparent sur sa circonférence. Tl est évident que ces

(1) À. Richard et Gh. Robin. Stsai êw la nature de la catatacte ceptulaire {Gastette hebdomadaire^ 1855, p. 687}.--- Gh. Robin, Anatomie pathoUtffiqiu de la eataracte {Archwes d^ophthalmologUt 4850, t 5» p. i^^),

&64 fÀtHOLOGlE CHIIlURGlCÀLfi.

symptômes doivent varier avec le volume de la cataracte ; ainsi la cataracte est-elle dure, d*un petit volume, l'ombre portée par l'iris sen très apparente, les sujets pourront quelquefois, lorsque la pupille est dilatée, apercevoir les gros objets ; est-elle molle et d'un yolume considérable, l'ombre portée par l'iris manquera. Bien plus, cette membrane sera repoussée en avant par le cristallin augmenté de volome.

La marche de la cataracte est généralement très lente ; on a .tu cependant des cataractes devenir complètes en un temps très court ; la cataracte dure marche avec plus de lenteur que la cataracte molle.

Lorsqu'un seul œil est envahi par une cataracte, fort souvent le cristallin ne tarde pas à devenir opaque de l'autre côté.

Étiologie. — L'étiologie de la cataracte est généralement obscure, cependant on a invoqué avec raison l'hérédité, les professions dans lesquelles les individus travaillent à une lumière vive, comme les forgerons, ou à un soleil ardent, comme les cultivateurs ; mais la cause la plus fréquente des cataractes est sans contredit les progrès de l'âge, car, si on trouve des cataractes chez les enfants , les jeunes gens et les adultes , il est incontestable que cette affection se rencontre surtout après l'âge de cinquante ans.

Traitement. — Nous ne nous arrêterons pas au traitement médied de la cataracte ; tout a été essayé et toujours sans succès, et si dans quelques circonstances rares on a observé des guérisons, on doit lee attribuer à des circonstances particulières qui ont amené la déchirure de la capsule et l'absorption du cristallin ; la luxation de la cataracte, par exemple, est une condition favorable à la disparition de la maladie. Nous ne voulons pas dire cependant qu'un cristallin déplacé soit toujours absorbé, car les cataractes dures résistent longtemps à l'absorption ; mais le contact de la lentille avec l'humeur aqueuse est une condition favorable à l'absorption du cristallin. Certaines méthodes sont établies d'après ce principe que l'absorption d'une cataracte molle est fréquente quand la capsule a été ouverte et que l'humeur aqueuse baigne le cristallin.

Pour guérir la cataracte, il faut donc recourir à une opération chirurgicale. Un grand nombre de méthodes et de procédés ont été conseillés. Nous ne pouvons, dans cet ouvrage, nous arrêter à leur description ; nous renvoyons aux traités spéciaux et aux ouvrages de médecine opératoire ; nous nous contenterons d'indiquer ici les principaux modes opératoires, et nous ajouterons quelques mots pour les apprécier.

L'opération de la cataracte peut être faite en toute saison ; on évitera seulement le temps des grandes chaleurs, pour épargner à l'opéré l'inconvénient de rester longtemps dans un lit et dans une chambre complètement close ; l'opération ne devra être faite que quand les yeux du malade ne peuvent plus lui rendre aucun service ; il y aurait imprudence à opérer un malade qui peut se conduire, car on lui fait perdre le peu de vue qui lui reste si l'opération n'est pas couronnée de

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succès. S'il existe un œil cataracte et que Fautre soit sain , vaut-il mieux attendre que la vue soit perdue des deux côtés? que convient-il de faire, s'il existe d'un côté une cataracte commençante, et de l'autre une cataracte complètement mûre ? enfin , s'il existe deux cataractes, est- il préférable de faire l'opération le même jour, ou doit-on opérer successivement à quelque temps d'intervalle ? Toutes ces questions sont sans contredit d'une grande importance, et ont été résolues par les ophthalmologistes d'une manière fort différente. Nous ne pouvons ici discuter les raisons qui ont été invoquées à l'appui de chaque doctrine, nous renvoyons aux traités d'ophthalmoloçie.

Nous n'avons que peu de chose à dire sur la préparation des malades. Si autrefois on leur faisait subir un traitement fort long avant de pratiquer l'opération, on a aujourd'hui reconnu l'inutilité complète de ces précautions : il suffira de faire prendre la veille au malade un purgatif salin et d'instiller dans l'œil de l'extrait de belladone, afin de dilater la pupille.

Quatre grandes méthodes ont été imaginées pour l'opération de la cataracte, ce sont :

V V abaissement j qui consiste à déplacer le cristallin et à le loger dans un point du globe de l'œil, où il ne puisse gêner la vision ; généralement le cristallin est logé dans le corps vitré. Si ce procédé a l'avantage de ne faire qu'une petite piqûre au globe de l'œil, et de ne pas laisser s'écouler au dehors d'humeur vitrée, accident qu'on a reproché à l'extraction, il oifre de grands inconvénients depuis longtemps signalés et qu'a fait parfaitement ressortir M. Gosselin (i), savoir la blessure de la rétine lorsqu'on opère par la sclérotique, la lésion An corps vitré, la présence d'un corps étranger dans l'hyaloïde et l'inflammation qui en résulte, la réascension du cristallin, etc.

2*" Le broiement. Cette opération est applicable aux cataractes molles ; elle convient parfaitement aux jeunes sujets chez lesquels l'absorption est active, il suffit même de déchirer la capsule pour obtenir l'absorption du cristallin laissé en place. Cette méthode, quand elle est indiquée, est préférable à l'abaissement.

3° VextracUon. Par cette opération, on se propose d'extraire le cristallin par une incision faite au globe de l'œil. Cette incision se iSait principalement par la cornée ; l'incision par la sclérotique est une opé* ration mauvaise et justement abandonnée.

L'incision de la cornée peut être faite de haut en bas, kératotomie inférieure, ou de bas en haut, kératotomie supérieure. C'est ce dernier procédé qui nous paraît présenter le plus d'avantages. MM. Nélaton, Siebel, Jœger l'adoptent presque exclusivement pour les cataractes dures et demi- dTures ; MM. Carton (2) et Doumic (3) ont fait parfaitement ressortir les avantages de cette opération.

(i ) Mémoires de la Société de chirurgie, 1. 1. (2) Archives d'ophthalmologie, t. III, f. 16i. (.3) Archives d'ophthalmologie, t. IV, p. 209.

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4* L'aspiration. Celte méthode a été imafiaée, dans o Umpfl, par M. le professeur Leugier, et, bien qu'elle ail été kidi|Bii par Rhasès et Albucasis, le mérite de cette invealioa ae lui eaa|fa* tient pas moins, car elle était avant lui tout à fût lanonaee ; la deaôftion des auteurs arabes avait passé inaperçue. EUe eat applkaUe tariiment aux cataractes liquides et consiste à aspirer le eriaiaUia diAMl

$ 2. — > Cakurmelê leeoerfaéri.

A la suite de l'opération de lacataracte* U o'eal pas rareétfiirli capsule cristalline, déehirée pour laiseer passer le erâtaUÎB, paidna transparence. C'est k cette affection que l'oa a 4oaB6 le dmb es Mb* racte secondaire.

L'opacité porte sur la capsule antérieure , très rareaieet «r k postérieure ; on voit quelquefois un débris de cristallia idfcÉrif à 11 capsule opaque. Celle-ci est quelquefois libre en avaol de li pi^Stï d'autres fois elle est adhérente à Tiris, au corps vitré.

Lorsque la cataracte est peu étendue, elle laisse passer las njm lumineux ; il en est de môme lorsque l'opacité eal légère et qw h capsule est mince ; la vue est abolie lorsque la râpante eal épâasd complètement opaque dans toute son étendue.

TraHmnmL — On enlèvera les débris de capsule lorsque emBré seront asses étendus pour empêcher la vision, et lor8<iue ses adhéroMU avec riris ne seront pas très considérables. L'atrésie de la piqMDa Sfl «ne contre-indication k cette opération.

On fera disparaître la capsule opaque sait par extraction on sashment par dilacération. L'extraction sera foite à l'aide d'une pmos-tf* guille appelée sérielle, que l'on introduira par la cornée.

S 3. — Cataracte trcmmatique.

La cataracte traumatique diffère des cataractes vraies par ses casiei, sa marche rapide ; lorsqu'un œil est cataracte, Tautre n'a pas de tendance à se prendre de la même manière coame dans la cstarade vraie. Ainsi on l'a vue se développer instantaeéawnt ; quelquaMs capendant elle arrive avec lenteur pendant le cours de l'inAaflHMlin qu'a produite la blessure. Elle est fort souvent compliqaée de lAaHi profondes du globe de l'œil; elle prend généralesseat l'aspect dascitaractes molles. Dans certains cas, die disparaît spontanésMel; m effet, il ne fout pas oublier que la capsule est ouverte et qee llslsorption du cristallin est possible.

Quant aux symptômes et au traittment de cette espèce» Ib soal la mêmes que ceux de la cataracte spoatanée.

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§ 4. — Cataracte congénUak.

UieftUiraeteêon^nîtàle, ainsi que celle des premiers âges, sè dévelê|y|»ê Bans causes connues, et peut-être à la suite des convulsions ; elle «st molie et assez souvent liquide; le noyau est quelquefois assez consistant; souvent elle est compliquée de rêpaississement et de Topacitédelà capsule. Cette affection coïncide quelquefois avec un arrêt de développement du {^obe de l'oeil ou de quelqu'une de ses parties ; quelquefbis le cristallin lui-même est très petit , et alors les rayons lumineux peu* Tent passer entre l'opacité centrale et l'iris ; enfin on observe encore le npstagmus, le tremblement de l'iris, le strabisme, etc.

Cette cataracte sera opérée vers l'âge de deux ou trois ans; en attendant davantage, on laisse la rétine et le nerf optique trop longtemps inactifs.

La méthode à laquelle on doit donner la préférence est le broiement on la dilacération de la capsule ; l'extraction n'est généralement pas applicable.

§ 5. — Catmractes fausses.

On désigne sous ce nom les opacités indépendantes de l'appareil cristallinien qui se rencontrent en avant du cristallin et dans le champ de la pupille.

Ce sont : l"* des pseudo-membranes résultant de l'iritis ; 2* des amaa de pus et de sang résultant de l'hypopyon ou de l'hypohéraa.

^rmi les cataractes membraneuses, on décrit les cataractes pig» mêntaires ou uf>éennes constituées par le dépôt d'une couche de pigflient sur la capsule cristalline, qui survient dans le cours de l'iritis. Itoua n'avons pas à insister sur ces lésions , qui ne sont que des épiphénomènes d'affections que nous avons déjà étudiées.

Art, Zn. — Affsetions dn corps vitré.