Th. de Mohammed, p

3. Potain et Rendu, art. Cœuh du Diction, des se. m.,t. XVUI,p. 60S-

■4. Jaccoud. Clinique médicale, ISSo.

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malade l'aspect d'un typhique ; qu’on ajoute à cela la congestion broncho-pulmonaire, la stupeur, le ballonnement du ventre, le développement de la rate, l’albuminurie, le dévoiement, et l’on comprendra la difficulté du diagnostic entre cet état typhoïde et la fièvre typhoïde. Toutefois, le diagnostic de l’endocardite est aidé par les bruits morbides qu’on perçoit au niveau des orifices du cœur, par l’absence de taches rosées lenticulaires, par l’évolution des symptômes, par l’examen et parla culture des microbes du sang. Cette endocardite à type typhoïde paraît répondre aux cas où l’on trouve des microbes lancéolés encapsulés (Jaccoud).

La forme pyohémique de l’endocardite ulcéreuse rappelle assez bien les allures de l’infection purulente ; elle en a les frissons répétés et la température excessive, et, par le fait, il s’agit bien d’une infection, puisque l’endocarde verse dans le torrent circulatoire des produits de suppuration, des embolies septiques et des bactéries spécifiques. Ces embolies capillaires forment des taches ecchymotiques à la surface de la peau et des membranes séreuses, des infarctus suppurés, des abcès miliaires, des foyers de gangrène superficiels ou profonds; elles provoquent la méningite suppurée sous-arachnoïdienne. Le malade prend une teinte subictérique ; des abcès se développent sous la peau, autour des jointures, dans les articulations, et la mort survient dans le délire. Cette forme pyohémique se rencontre de préférence dans les cas où les microcoques de la suppuration existent dans le sang (Jaccoud).

Lorsque les lésions de l’endocardite siègent sur les valvules du cœur droit, les poumons sont le siège de taches ecchymotiques, d’infarctus hémoptoïques, gangréneux ou suppurés, et d’abcès dont la dimension varie du volume d’un pois à celui d’une noix. Le diagnostic est basé sur l’auscultation du cœur, sur la recherche de foyers de suppuration ou de phlébites1.

1. Mâivoz. Endocarù. tricusp. parasitaire consécutive à une thrombose de la veine axillaire droite. (Rev. de méd., mai 1SS8.)

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J’ai choisi, pour les besoins de la description, différents types d’endocardite infectieuse, mais je m’empresse de dire qu’en clinique, ces types ne sont pas toujours aussi nettement accusés, et les différentes variétés que je viens de décrire sont souvent combinées.

La marche et la durée de la maladie sont variables suivant les cas. On n’observe pas toujours une forte élévation de température; la maladie, au lieu d’être continue, peut se faire par poussées successives, avec des rémissions complètes d’assez longue durée. Le pronostic n’est pas fatalement grave, et la guérison a été obtenue dans un assez grand nombre de cas (Jaccoud). La forme typhoïde de la maladie peut durer plusieurs semaines, la forme pyohémique est plus grave et plus courte.

Variétés. — Après avoir étudié dans leur ensemble les endocardites malignes, emboligènes, et infectantes, je vais énumérer en quelques mots leurs principales variétés :

A. Endocardite rhumatismale. — Le rhumatisme crée des endocardites simples, emboligènes et infectantes. L’endocardite rhumatismale simple est de beaucoup la plus commune, puisque c’est elle qui a servi de type à notre description de l’endocardite simple aiguë. Néanmoins, le rhumatisme peut créer l’endocardite emboligène avec embolies volumineuses des artères du cerveau et embolies des artères des membres (Jaccoud); il peut créer également l’endocardite infectante à forme typhoïde. Il est rare que l’endocardite infectieuse éclate dès la première attaque de rhumatisme; habituellement l’endocardite rhumatismale infectieuse se déclare chez un individu dont l’endocarde était déjà le siège d’endocardite chronique. C’est même, dit M. Jaccoud1, la cause la plus habituelle de l’endocardite infectieuse rhumatismale. L’agent pathogène du rhumatisme nous est encore inconnu, et dans

1. Cetle question des endocardites infectieuses a été remarquablement traitée par M. Jaccoud, à plusieurs reprises, dans tous ses détails cliniques, palhogéniques et anatomiques. ( Clinique médicale 1886 et 1887.)

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certains cas les lésions de l’endocardite maligne rhumatismale sont dues à des associations microbiennes.

b. Endocardite pneumonique. — L’endocardite à pneumocoques débute dans le cours de la pneumonie (parapneumonique) ou dans la convalescence de la pneumonie (mélapneumonique) ; elle peut précéder la pneumonie (prépneumonique) ou en être complètement indépendante. Cette endocardite a une tendance plus végétante qu’ulcéreuse, elle détermine parfois de petits abcès sur l’endocarde. Elle siège à l’orifice aortique plus souvent qu’à l’orifice mitral; on la trouve également au cœur droit1, à l’orifice tricuspide et à l’orifice pulmonaire. L’endocardite pneumonique est rarement emboligène parce que ses végétations ont une large base d’implantation ; elle est même rarement l’origine d’embolies capillaires, mais elle est parfois infectante et la méningite suppurée lui est assez souvent associée.

L’endocardite pneumonique peut se développer chez des sujets qui n’avaient antérieurement aucune tare cardiaque, néanmoins les lésions anciennes des valvules favorisent singulièrement son développement. Le pneumocoque n’est pas toujours seul en cause; d’autres microbes, le streptocoque et certains bacilles non classés lui sont parfois associés.

Habituellement cette endocardite est silencieuse; elle passe inaperçue si l’on n’a pas soin d’ausculter tous les jours le cœur des malades atteints de pneumonie. Elle revêt assez souvent la forme simple. Elle peut guérir sans laisser aucune trace. L’endocardite pneumonique jiprès lésions préalable des valvules a pu être réalisée expérimentalement chez le lapin (Netter).

c. Endocardites puerpérale et gravidique. — Dans l’endocardite infectieuse liée à la grossesse, il faut distinguer l'endocardite gravidique survenant pendant la grossesse

1. Netter. Areh. de physiologie, août 1886. — Uanot. Ai ch de mtd., juillet 1886. — Aublé. Endocardite pneumonique, th de Paris, 1893.

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et l’endocardite consecutive à une plaie utérine postpuerpérale. Cette dernière n’est en somme qu’une variété de septicémie et elle est autrement grave que l’endocardite simplement gravidique1, Une plaie utérine non puerpérale peut produire le même résultat.

L’endocardite gravidique est moins fréquente que l’endocardite puerpérale. A ces endocardites sont associés le streptocoque, le pneumocoque et. des bacilles non classés (Girode).

L’endocardite puerpérale est végétante et ulcéreuse, et les embolies capillaires qui en sont la conséquence sont des embolies septiques qui deviennent l’origine d’infarctus hémoptoïques et suppurés. Le tableau clinique est habituellement celui de l’endocardite infectante à forme pyohémique; le pronostic en est fort grave, néanmoins elle peut guérir. Il y a trois ans, nous^avons suivi avec M.Champetierde Ribes, l’évolution d’une endocardite post-puerpérale avec symptômes septicémiques et abcès multiples; la malade a guéri de son infection et de sa lésion cardiaque, du moins on n’en trouvait plus trace à l’auscultation.

d. Endocardite d'origine septicémique et pyohémique. — Cette endocardite infectieuse, l’une des plus fréquentes, est celle qui est consécutive à une plaie suppurée siégeant à la surface du corps ou dans la profondeur des organes (urèthre, rein, vessie). Elle est due à la pénétration dans le sang du streptococcus pyogenes et du staphylococcus pyogènes aureus, isolés, réunis, ou associés à d’autres microbes.

Quand l’endocardite est due au streptococcus, les ulcérations peuvent être étendues, mais les végétations sont habituellement petites, molles, grisâtres; les infarctus sont très fréquents, et ils suppurent rarement, contrairement aux infarctus dus aux embolies capillaires du staphylocoque, qui eux suppurent souvent.

Quand l’endocardite est due au staphylococcus au-

1. Jaccoud. Loco cilalo, 1S87, p. 43. — HuRonnet. Endoc. infect, puerpérale, th. de Paris, 1SÜ3.

DIEUI.AFOY, PATHOL. T. I.

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teus, ce qui est le cas, quand elle a pour origine le furoncle, l’ostéomyélite, bon nombre de lésions suppurees centrales ou périphériques, les lésions siègent plus volontiers au cœur gauche qu’au cœur droit; l’endocardite est plus végétante qu’ulcéreuse; les végétations sont petites, molles, et les infarctus qui en sont la conséquence sont suppurés. On trouve des abcès miliaires à la rate, aux reins, aux poumons, au cerveau. Le tableau clinique rappelle la description de l’infection purulente avec état typhoïde, éruptions, suppurations cutanées. J’ai eu, en 1889, à l’hôpilal Necker, un malade atteint d’endocardite maligne à forme typhoïde. L’endocardite était due au staphylococcus albus, qui fut trouvé à l’état de pureté, pendant la vie, et après la mort dans le pus d’abcès miliaires de l’endocarde.

L’endocardite a streptocoque, consécutive à Y érysipèle, est extrêmement rare1; tandis qu’il est assez fréquent de constater au cours de l’érysipèle une endocardite bénigne, curable.

e. Endocardite typhique. — L’endocardite typhique primitive, due au bacille d'Eberth, s’observe bien rarement2, sans doute parce que ce bacille se rencontre fort peu dans le sang; ce qui est plus fréquent, ce sont les endocardites typhiques secondaires, dues aux lésions intestinales, au coli-bacille et autres microbes.

f. La lithiase biliaire peut provoquer l’endocardite infectieuse, au moyen de germes puisés dans les conduits biliaires. L’infection parait être due à des micro-organismes qui ont leurs représentants dans l’intestin3.

g. Endocardite tuberculeuse. — Cette endocardite n’a été constatée que dans la tuberculose granuleuse aiguë* C’est une endocardite latente. A l’autopsie elle se présente