Graux. Thèse de Paris
PARALYSIES
La paralysie de la convergence est caractérisée par l’abolition des Irois actes musculaires qui interviennent dans la fixation à petite distance : la convergence, l’accommodation, et la contraction de la pupille (Parinaud). Les symptômes sont les suivants : défaut de convergence des yeux; diplopie croisée persistant dans toute l’étendue du champ du regard, sans modification notable de l’écartement des images; paralysie double de l’accommodation, sans mydriase, absence du réflexe pupillaire d’accommodation. A côté de cette forme typique, essentielle, de la paralysie de la convergence, il existe une autre forme, dans laquelle la paralysie de la convergence coexiste avec la paralysie associée des mouvements verticaux. Quant à ce qu’on a décrit sous le nom de paralysie de la divergence, trouble caractérisé par l’impossibilité de ramener les axes visuels dans le parallélisme, avec diplopie homonyme peu prononcée, il semble qu’il s’agisse plutôt d’une contracture de la convergence que d’une paralysie du mouvement opposé.
Pathogénie. — Les causes des paralysies des mouvements associés sont encore mal connues. La paralysie des mouvements horizontaux s’observe, accompagnée de déviation de la tête (déviation conjuguée) dans les quelques lésions cérébrales (bémorrhagie,ramollissement,etc.). Les formes pures de cette paralysie ont été signalées dans certaines affections cérébro-spinales : sclérose en plaques, syphilis cérébrale. Elles peuvent survenir par ictus, et s’accompagner de paralysies diverses. La paralysie essentielle de la convergence a été observée dans la neurasthénie, dans l’hystérie (Borel), dans certaines intoxications par la morphine ou l’alcool (de Græfe), dans l’ataxie locomotrice (Hübscher), dans le goitre exophthalmique (Môbius).
Où siègent les lésions qui donnent naissance à ces paralysies des mouvements associés? Les noyaux de muscles qui coopèrent à un même mouvement sont-ils reliés les uns aux autres par des filets anastomotiques, ou bien
MALADIES DU SYSTEME NERVEUX
existe-t-il au-dessus de ces noyaux, des centres coordinateurs des mouvements? la question est loin d’être entièrement résolue. La paralysie des mouvements horizontaux, nous l’avons vu, s’explique facilement par l’existence du filet anastomotique qui se porterait du noyau de la 6° paire au droit interne opposé, mais il convient d’ajouter que l’existence même de ce faisceau est mise en doute, et que cette explication d’ailleurs est en opposition avec ce que nous savons des autres formes de paralysies associées, qui paraissent tenir à des lésions des centres coordinateurs : tubercules quadrijumeaux, vermis inférieur (Henoch, Bristowe).
Le traitement se confond avec celui de l’affection cérébrale qui à causé ces paralysies. Au cas de syphilis on instituera le traitement sans tarder; nous avons ainsi obtenu, à l’hôpital Necker, dans un cas de ce genre, une guérison très rapide.
DE l’oPHTHALMOPLÉGIE.
Description. — Il y a une ophlhalmoplégie extérieure et une ophthalmoplégie intérieure.
L’ ophlhalmoplégie extérieure est un type clinique, dû à la paralysie de tous les mucles extrinsèques oculaires, ou au moins à la paralysie de muscles innervés dans le même œil, par deux nerfs différents, l’un des deux étant constamment le moteur oculaire commun'. L’aspect du malade atteint d’ ophthalmoplégie est des plus caractéristiques. Il a les paupières tombantes, le front plissé, les sourcils arqués (pour remédier à la blépharoptose par la contraction du muscle frontal), les yeux sont iininobilisés et quand on relève les paupières avec les doigts, le gloue oculaire a l’air d’être figé dans de la cire (Bénédikt). Enfin
1. Pathogénie et diagnostic des ophthalmoplégies. Sauvineau. Tü. de Paris, 1892.
PARALYSIES
le malade est obligé de suppléer aux mouvements des yeux par les mouvements de la tête et du cou.
L’oplühalmoplégie intérieure est la paralysie de toute la musculature intrinsèque de l’œil (sphincter de l’iris et muscle ciliaire).
Ces deux formes réunies constituent Vopkthalmoplégie totale.
Chacune de ses formes peut être, suivant les cas, unilatérale ou bilatérale.
D’après le siège de la lésion qui leur a donné naissance on peut diviser les ophthalmoplégies en : 0. corticales, sus-nucléaires, nucléaires, radiculaires, suivant que sont intéressés, l’écorce, les centres coordinateurs des muscles des yeux, les noyaux, les racines nerveuses.
Les troncs peuvent être lésés à la base du crâne ou dans l’orbite, d’où des 0. basilaires ou orbitaires.
11 existe encore des 0. par névrites périphériques.
Nous avons longuement étudié plus haut, l’ophthalmoplégie nucléaire, affection qui est à la protubérance ce que la paralysie labio-glosso-laryngée est au bulbe, ce que l’atrophie musculaire progressive est à la moelle. Nous n’y reviendrons pas ici.
L’ophthalmoplégie sus-nucléaire (Sauvineau) est toujours bilatérale et due à des lésions portant sur les centres coordinateurs, situés au-dessus des noyaux ; (Tubercules quadrijumeaux, substance grise sous-épendymaire). Les lésions de ces centres produisent des paralysies des mouvements oculaires associés et conjugués. Lorsque ces paralysies portent à la fois sur les dilférenls mouvements associés, elles constituent l’ophthalmoplégie. L ophlhalmoplégie sus-nucléaire affecte ordinairement la lorme aiguë, et s’accompagne des phénomènes cérébraux les plus graves.
L’ophlhalmoplégie corticale porte exclusivement sur les mouvements volontaires, qui sont abolis, tandis que les mouvements automatiques, réflexes, sont conservés. Cette dissociation paraît jusqu’ici propre à l’hystérie. Oii
l’a signalée dans le goitre exophthalmique (G. Ballet), mais il est vraisemblable, que là encore, elle est due à l'hystérie, qui, dans les cas cités jusqu’ici, accompagnait la maladie de Basedow.
Les ophthalmoplégies radiculaires ou fasciculaires portant sur les racines des nerfs moteurs de l’œil à leur sortie des noyaux, n’existent pas, et ne peuvent pas exister. Le nerf pathétique, en effet, ne traverse pas les pédoncules et, d’autre part, les filets radiculaires de la 5' paire et ceux de la 6” paire sont notablement distants les uns des autres. Il ne s’agit ici que de paralysies de la 6° paire ou de paralysies de la 3° paire avec hémiplégie du côté opposé.
Les ophthalmoplégies d’origine basilaire sont ordinairement unilatérales. Elles sont toujours mixtes, totales, car une lésion de la base de l’encéphale, ne peut guère léser, dans le tronc nerveux de la 5° paire, tous les filets qui vont aux muscles moteurs de l’œil, sans altérer également les filets qui vont aux muscles intérieurs. Toute ophthalmoplégie qui n’est qu’extérieure n’est pas d’origine basilaire. Le diagnostic à faire avec certaines ophthalmoplégies orbitaires, d’une part, avec certaines ophthalmoplégies nucléaires, d’autre part, est souvent fort délicat. On recherchera les phénomènes réactionnels cérébraux, tels que céphalalgie, vomissements, etc., qui sont en rapport avec une lésion basilaire, on se basera sur les lésions du nerf optique (amblyopie, névrite optique de l’œil paralysé), du nerf olfactif (paralysie olfactive unilatérale), ou du nerf trijumeau. L’hémianopsie n’est pas caractéristique d’une lésion basilaire. Les causes habituelles de ces ophthalmoplégies basilaires sont ; les méningites basilaires (tuberculeuse et syphilitique), les hémorrhagies méningées, les lésions des vaisseaux, les néoplasmes.
Les ophthalmoplégies orbitaires, dues peut-être à une lésion primitive du tissu cellulaire rétrobulbaire ou à une lésion des muscles extrinsèques, tiennent habituellement à une altération des nerfs eux-mêmes ou de leurs branches terminales. Ces ophthalmoplégies sont habituellement
PARALYSIES
unilatérales, mixtes, avec exophthalmie plus ou moins prononcée, peu réductible, et phénomènes douloureux.
Les ophthalmoplégies périphériques, très rares dans les maladies infectieuses et dans les intoxications, sont parfois dues à un traumatisme (Morel). Elles ont été signalées en particulier dans le tabes, à titre de paralysies transitoires du début. Leurs caractères principaux sont leur curabilité (Déjerine), et surtout, l’existence de spasmes des muscles associés (rétraction du releveur palpébral de l’œil malade, spasmes des muscles associés dans l’œil sain (Parinaud).
