Legueu, thèse citée, p

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altérations du rein (tuberculose, pyélites); mais c’est au cas de lithiase rénale qu’elle acquiert sa plus grande fréquence et son plus complet développement, qu il s’agisse de calculs primitifs ou de calculs secondaires.

Hein atteint de pyélo-néphrile calculcuse et de périnéphrite sclcrolipomateuse donnant au rein l’apparence d’une grosse tumeur.

II. Uretère. — B. Bassinet. — R. Substance propre du rein. — C. Capsule. — P. Périnéphrite scléro-lipomateuse. — A. Calcul ramifié.

C’est cette périnéphrite scléro-lipomateuse calculeuse, qui donne parfois aux reins calculeux l’apparence de tumeurs très volumineuses; à l’examen du malade, on perçoit en effet une grosse tumeur, et à l’examen de la pièce on voit que dans cette tumeur, le rein n’entre que pour une part, la dégénérescence scléro-lipomateuse en forme la plus grande partie. J’en ai eu cette année à l’hôpital un cas bien remarquable : Une jeune femme est venue me consulter pour des douleurs abdominales qui duraient depuis onze ans; il me fut facile de constater que le rein gauche était volumineux, abaissé et douloureux; les douleurs existaient également à la région

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lombaire. Depuis huit mois, les urines étaient devenues purulentes (pyélite), mais la malade n’avait jamais eu ni coliques néphrétiques, ni hématuries. Il fallait faire un diagnostic. Ce gros rein douloureux n’était pas un rein cancéreux, car la malade souffrait depuis onze ans et elle n’avait jamais eu d’hématuries; jamais un rein cancéreux n’aurait eu une si longue évolution. Ce gros rein douloureux n’était pas un rein polykystique, car la lésion polykystique atteint les deux reins, et en onze années l’autre rein aurait eu le temps d’être atteint à son tour, or il ne l’était pas. Ce gros rein n’était pas un rein tuberculeux, car les urines plusieurs fois centrifugées et examinées ne contenaient pas de bacilles et, chose essentielle, la maladie durait depuis onze ans, évolution qui ‘ dépasse les bornes de la tuberculose rénale. Pour toutes ces raisons, je m’arrêtai à l’idée d’un rein calculeux, 1 avec pyélite calculeuse et périnéphrite scléro-lipoma- < teuse. La malade n’ayant jamais eu de coliques néphréti- j ques, je pensai qu’il s’agissait chez elle d’un gros calcul ! du rein, n’ayant donné lieu pendant bien des années î qu’à une douleur fort tolérable, la douleur ayant aug- . ; menté depuis quelques mois à la faveur de sa pyélite. Je ; priai Le Dentu de vouloir bien se charger de l’opéra- i tion. Le diagnostic fut vérifié. La malade, actuellement j guérie, avait en effet un rein calculeux avec un calcul du I volume d’une noisette et une périnéphrite scléro-Iipo- / mateuse. La figure jointe à ce chapitre, donnera une bonne idée de la périnéphrite scléro-lipomateuse calcu- •leuse.

Périnéphrites suppurées. — Étudions maintenant les | suppurations périnéphrétiques d’origine calculeuse. La î I pyélo-néphrite calculeuse, peut, à n’hnporte quel moment | de. son évolution, provoquer la suppuration de l'atmo- *■ sphère cellulo-graisseuse du rein. Le phlegmon périnéphrélique peut même être la première manifestation d’une y j pyélite calculeuse qui évoluait jusque-là à l’état latent. ||

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Palhogénie. — Les suppurations périnéales sont dues à l’envahissement de l’atmosphère cellulo-graisseuse par les agents de la suppuration (coli-bacille, streptocoque, staphylocoques). Dans ses remarquables recherches bactériologiques, Albarran a consigné les résultats suivants : Sur sept examens de pus d’abcès périnéphrétiques il y avait quatre fois la bactérie pyogène pure (coli-bacille) et trois fois association avec d’autres agents (coccus, streptocoque, staphylocoques).

On peut déterminer expérimentalement l’invasion du tissu périrénal en injectant des microbes dans l’uretère ; ils suivent la voie des lymphatiques. En injectant des microbes pyogènes dans le sang d’un lapin, Albarran a pu déterminer une néphrite et périnéphrite suppurée; il avait eu le soin de froisser le rein et le tissu périrénal, confirmant ainsi, une fois de plus, l’existence du microbisme latent et le rôle du traumatisme.

Anatomie pathologique. — La périnéphrite est presque toujours unilatérale et plus fréquente du côté droit. Les parois du foyer sont épaisses, anfractueuses et recouvertes d’une membrane pyogénique plus ou moins bien organisée. Parfois les parois sont décollées et le foyer envoie des prolongements entre les faisceaux des muscles psoas, grand dorsal et grand oblique. Suivant le cas, le pus contenu dans la cavité est phlegmoneux et de bonne nature, ou bien altéré, mêlé à des graviers urinaires et à des débris de sphacèle. Le foyer répand une odeur urineuse, fétide ou fécaloïde, alors même qu’il n’a pas de communication avec l’intestin. Les fibres musculaires envahies par le foyer sont détruites et réduites en une bouillie grisâtre. Le rein est atteint de pyélo-néphrite calculeuse. Parfois le rein atteint de pyonéphrose forme lui-même une seconde poche incluse dans le phlegmon.

Si l’ahcès reste cantonné au-dessous de la capsule propre du rein, les collections purulentes peuvent être petites, multiples, ou entourer complètement le rein qui baigne dans le pus (abcès sous-capsulaire); mais, en ce

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cas, le bassinet est en dehors de l’abcès, puisque la capsule propre finit au niveau du hile.

Symptômes. — La fièvre et la douleur sont généralement les premiers symptômes de la périnéphrile suppurée calculeuse. La douleur siège à la région lombaire, elle est spontanée et toujours augmentée par la pression, surtout si l’on comprime la région douloureuse entre les deux mains. Son importance est grande, car elle peut être, pendant plusieurs jours, pendant plusieurs semaines, le seul phénomène local. La fièvre est continue avec paroxysmes périodiques; vers le soir, le malade est pris de frisson suivi de chaleur et de sueur, et quelquefois accompagné de vomissements. Dès cette période les malades maigrissent, l’appétit se perd, la constipation est opiniâtre.

Après une période de huit à quinze jours, si la maladie évolue rapidement, après plusieurs semaines si la maladie évolue plus lentement, la périnéphrite phlègmoneuse se révèle par d’autres signes : « La région lombaire, de plus en plus douloureuse à la pression, devient le siège d’un empâtement plus ou moins étendu : en même temps l’échancrure costo-iliaque s’efface, et le malade étant dans le décubitus dorsal, si le médecin plonge sa main sous la région lombaire, il perçoit par le toucher, comme bientôt par la vue, une saillie plus ou moins marquée. L’empâtement de la région lombaire est souvent accompagné d’œdème qui peut s’étendre aux régions dorsale et fessière; en même temps il y a quelquefois un peu de rougeur à la peau*. »

Si le phlegmon se porte vers la région lombaire, ce qui est le cas le plus fréquent, la fluctuation s’accuse franchement, la peau prend une rougeur érysipélateuse et le pus tend à se faire jour au niveau du triangle de J.-L. Petit, limilé par le bord externe du grand dorsal et le bord postérieur du grand oblique. Mais si 1 inter-

1. Trousseau. Clinique médicale de l' Hôtel-Dieu, t. lll, p. 695.

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vention chirurgicale est tardive, ou si le phlegmon périnéphréLique a déjà envahi des régions voisines, plusieurs cas peuvent se présenter : a. L’inflammation gagne le tissu cellulaire sous-diaphragmatique, se porte vers la plèvre et le poumon et détermine une pleurésie ou une pneumonie, ou bien le pus du phlegmon pénètre dans les bronches et est évacué sous forme de vomique (Rayer). On a même signalé l’ouverture dans le péricarde. — b. Plus fréquemment l’inflammation se propage au tissu cellulaire de la fosse iliaque, la douleur envahit cette région et l’on voit se former une tumeur qui fait saillie au-dessus du ligament de Poupart, ou qui passe au-dessous de ce ligament en suivant la gaine des vaisseaux fémoraux pour se montrer dans le triangle de Scarpa. Dans quelques cas le pus suit la gaine du muscle psoas iliaque, se porte sur le petit trochanter et peut envahir l’articulation' coxo-fémorale. — c. L’inflammation se propage au tissu cellulaire du petit bassin, et le pus de la région rénale, après avoir fusé dans la cavité pelvienne, se fait jour dans la vessie ou dans le vagin. — d. L’ouverture dans le côlon est suivie de l’expulsion de selles fétides, muco-purulentes ou sanguinolentes, et les gaz qui passent de l’intestin dans le foyer purulent peuvent déterminer un emphysème de la région dorsale (Trousseau).

— e. L’ouverture du phlegmon dans le péritoine est absolument exceptionnelle, ce qui s’explique par les rapports éloignés du péritoine avec le foyer périnéphrélique, qui occupe d’habitude la face postérieure du rein.

— f. L’ouverture du phlegmon à la région ombilicale est assez fréquente.

Telles sont les différentes terminaisons du phlegmon périnéphrétique ; mais la marche des accidents n’est pas toujours celle que je viens de décrire. Ainsi l’invasion de la maladie se fait parfois en plusieui's poussées, douloureuses et fébriles, distantes de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, comme si les premières poussées avaient été suivies de résolution. Dans d’autres cas, au contraire,

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les symptômes éclatent avec nrusquerie ei se succèdent avec rapidité; il s’agit d’une véritable septicémie aiguë-, les frissons sont violents, la température est d’emblée très élevée, les transpirations sont abondantes, la diarrhée est fétide, le ventre est tympanisé, le pouls est de mauvaise qualité, le malade délire, l’état général devient alarmant en quelques jours et la mort peut survenir avant même que le phlegmon ait eu le temps d’évoluer.

Diagnostic. — Le diagnostic des abcès périnéphrétiques ne présente aucune difficulté quand ils ont été précédés des manifestations de la lithiase rénale, telles ; que coliques néphrétiques, pyélite, hématuries, urines i muco-purulenles; quand, après de pareils antécédents, on • constate chez un malade une vive douleur à la région j lombaire avec accès de fièvre quotidiens, avec empâte- . 1

ment et œdème de la région lombaire, c’est qu’un j

phlegmon périnéphré tique est en voie de formation. !

Mais le diagnostic n’est pas toujours aussi simple,' il |

s’en faut; dans quelques cas, la cause première du phleg- , •

mon passe inaperçue, et pendant plusieurs jours on ne constate rien autre chose qu’une douleur lombaire plus ou moins vive, accompagnée d’accidents fébriles rémittents ou intermilttents. La pyélite calculeuse peut présenter des symptômes analogues, elle peut même aboutir à la formation d’une tumeur {pyonéphrose), le diagnostic est alors fort difficile; cependant, la pyélite avec pyonéphrose forme une tumeur qui est surtout abdominale, tandis que le phlegmon périrénal forme une tumeur qui est surtout lombaire; la pyonéphrose est caractérisée par une saillie plus arrondie, plus nettement limitée, le phlegmon périrénal est plus dilTus, plus empâté, il fait ■ corps avec la paroi œdémateuse. Le pronostic est beaucoup plus grave dans les formes aiguës et sceptiques que ' dans les formes franchement phlegmoneuses. j

Le traitement du phlegmon périiiéphrétique est pure- . | ment chirurgical. . j

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F. FISTULES CALCULEUSES RÉNALES ET PÉRIRÉNALES.

Nous venons de voir que le phlegmon périnéphrétique calculeux peut se faire jour au dehors, à la région des lombes, à l’ombilic, dans l’intestin, dans les bronches. Dans ces différents cas l’ouverture du phlegmon peut ne pas se cicatriser, elle peut rester fistuleuse.

Si la fistule a le rein pour origine, elle est dite fistule rénale; si elle a pour origine l’atmosphère celluleuse, elle est dite périrénale. Si le liquide qui s’échappe par la plaie fistuleuse est un liquide purulent, la fistule est dite purulerite, si ce liquide est de l’urine, la fistule est dite urinaire. Si l’orifice fistuleux débouche à la peau, la fistule est dite réno-culanée; s’il débouche dans un organe, la fistule est dite réno-intestinale, réno-bronchique, etc.*.

Fistules réno-cutanées. — Les fistules cutanées les plus fréquentes sont celles de la région lombaire; elles sont purulentes ou uro-purulentes ; leur orifice à la peau est en entonnoir, à bords fongueux, et leur canal, dont les parois sont épaisses, fibroïdes, aboutit à un foyer profond, rénal ou périrénal. L’uretère est presque toujours rétréci ou oblitéré; c’est alors par la fistule que s’écoule le liquide uro-purulent ; l’écoulement est continuel, d’odeur caractéristique; les bords de la plaie sont irrités, érythémateux, douloureux et nécessitent de fréquents pansements.

Fistules réno-intestinales. — Ces fistules sont assez fréquentes, celles surtout qui s’ouvrent dans le côlon. Elles sont précédées de symptômes d’entérite; les déjections sont purulentes, fétides, le malade maigrit, dépérit et finit par succomber.