Trousseau, Clinique de l’Hôtel-Dieu
nature, l’évacuation rapide ou excessive d’un liquide abdominal (ascite, kyste), l’application des ventouses Junod, les modifications qu’éprouve la circulation encéphalique sous l'influence directe ou réflexe des nerfs vaso-moteurs (émotion, névroses). Les altérations qualitatives sont dues aux maladies longues et graves, à l’inanition, aux cachexies, etc.
Les symptômes de l’anémie cérébrale varient suivant la cause qui leur a donné naissance. Quand la quantité de sang soustraite à l’économie est considérable ou rapide, le sujet a du vertige, des éblouissements, des bruissements d’oreille, il se refroidit et perd connaissance, sa pâleur est extrême, le pouls devient petit et inégal, les mouvements respiratoires se ralentissent, et l’on voit parfois des convulsions générales ou une syncope mortelle. Quand l’anémie cérébrale est lente à se produire et moins accusée que précédemment, les vertiges, les palpitations, l’insomnie, et un abattement général, joints à une impressionnabilité exagérée des sens (faiblesse excitable), en sont les principaux symptômes.
L’anémie totale et persistante d’un département vasculaire, due à l’oblitération d’un vaisseau (thrombose ou embolie), sera étudiée plus loin avec le ramollissement cérébral.
Quand l’anémie cérébrale se produit brusquement (perte de sang), on aura soin de coucher aussitôt le sujet, afin que sa tête soit dans une position déclive. Le traitement des autres formes se confond avec le traitement de l’anémie généralisée.
g 3. HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE.
La description de l'hémorrhagie cérébrale mérite un certain développement, d’abord à cause de son impor-
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lance, et aussi parce que plusieurs de ses symptômes primitifs (apoplexie, hémiplégie), et plusieurs de ses symptômes secondaires (contractures, tremblement, etc.), sont communs à d’autres maladies cérébrales et demandent, pour être compris, une connaissance approfondie de l’anatomie du cerveau et de la circulation de ses différents territoires.
Anatomie pathologique. — Le sang extravasé dans la pulpe cérébrale se collecte en foyer et ne se rétracte pas; en se coagulant il prend l’aspect gelée de groseille des caillots du cœur. Suivant que le foyer hémorrhagique est récent ou ancien, ces caractères sont différents. Si l’hémorrhagie est récente et si elle a été abondante, les parois du foyer sont déchiquetées, anfractueuses et formées de lambeaux de substance cérébrale ; on y trouve des vaisseaux et parfois des anévrysmes miliaires. Quand le foyer est ancien, c’est-à-dire quand l’hémorrhagie date de plusieurs mois, le caillot et les parois du foyer se modifient; le sang se dépouille de sa partie séreuse, les éléments solides, globules et fibrine, se transforment, la dégénérescence granulo-graisseuse facilite leur résorption, mais la substance colorante, l’hématoïdine, persiste indéfiniment, et l’on voit de vieux foyers et d’anciennes cicatrices qui, malgré dix et quinze ans d’existence, ont encore conservé une coloration jaunâtre ou ocreuse.
A la longue, les parois du foyer se transforment en un tissu de sclérose ; si ces parois ne s’accolent pas, il en résulte un kijste; dans le cas contraire, il se forme une cicatrice.
Les foyers hémorrhagiques ont les dimensions les plus variables, ils sont souvent symétriques, ils peuvent faire irruption dans les ventricules et vers les méninges. A côté d’un foyer gros comme une amande ou un œuf, on rencontre parfois des foyers d’hémorrhagie capillaire (apoplexie capillaire de Cruveilhier) plus petits qu’une tête d’épingle. La substance cérébrale est parsemée de points rouges, qui présentent, chacun à son centre, un vaisseau
capillaire dont la gaine lymphatique est distendue par le sang, et déchirée en un point qu’on ne peut pas toujours découvrir. Ces hémorrhagies capillaires sont souvent le premier degré d’une hémorrhagie en foyer.
Topographie de l’hémorrhagie. — Les hémorrhagies ne se font pas indistinctement dans tous les points, elles choisissent la substance grise plus souvent que la substance blanche, et les parties périphériques du cerveau, les circonvolutions, sont rarement atteintes, eu égard aux parties centrales ganglionnaires, corps striés et couches optiques. Mais veut-on avoir une idée exacte de la topographie du foyer, de l’inondation possible des ventricules latéraux, de l’envahissement de la capsule interne, des lésions du faisceau pyramidal, des dégénérescences scléreuses secondaires qui peuvent être le résultat de l’hémorrhagie, des atrophies musculaires qui compliquent parfois ces dégénérescences, il est nécessaire au préalable de connaître la conformation anatomique de cette région centrale, que je vais rappeler en quelques mots.
Quand on écarte les deux lèvres de la scissure de Sylvius, on aperçoit un groupe de quatre ou cinq circonvolutions courtes et recouvertes parles branches de l’artère sylvienne : c’est 1 ’insula de Reil. Le cerveau étant préparé et suffisamment durci, si l'on enlève avec précaution, par le raclage, ces circonvolutions de l’insula de Reil, on rencontre une lame de substance blanche ayant 2 millimètres d’épaisseur, nommée capsule externe, et englobant dans sa substance blanche un tractus de substance grise appelé l'avant-mur. Détachons la capsule externe, et nous arrivons sur un gros amas de substance grise; c’est le noyau extra-ventriculaire du corps strié, encore nommé noyau lenticulaire, et divisé lui-même en plusieurs segments. Poursuivons dans la même direction, enlevons ce noyau, et nous rencontrons un épais tractus de substance blanche, la capsule interne, dont l’importance est de premier ordre. La capsule interne étant détachée, nous trouvons le noyau cris intra-ventriculaire du corps
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strié, ou noyau caudè, et enfin une masse de substance grise, la couche optique, faisant saillie dans le ventricule latéral. 11 est à remarquer, d’après cette disposition, que les trois amas de substance grise, la couche optique et les noyaux du corps strié sont, suivant une heureuse expression, appendus à la capsule interne à la manière de cotylédons (Foville).
Capsule interne. — La capsule interne (Burdach) joue dans cette région un rôle si important que je ne crains pas d’insister sur sa conformation. Pour bien étudier la capsule interne, il faut pratiquer une coupe horizontale du cerveau, en sectionnant le cerveau soit de dehors en dedans, un peu au-dessus de la scissure de Sylvius (Flechsig), soit de dedans en dehors en dirigeant le couteau un peu en bas et en arrière (Brissaud)1. La capsule interne présente alors : 1° un segment antérieur (lenticulo-strié) qui se dirige en dedans et en arrière, et qui est limité en dedans par le noyau caudé et en dehors par le noyau lenticulaire ; 2° un coude, ou genou de la capsule, situé entre la couche optique et le corps strié; 3° un segment postérieur (lenticulo-optique) qui se dirige en dehors et en arrière, et qui est limité en dehors par le noyau lenticulaire et en dedans par la couche optique. Après avoir dépassé la région comprise entre les noyaux centraux, les fibres de la capsule interne pénètrent dans le centre ovale, forment des irradiations décrites sous le nom de couronne rayonnante de Reil, et se dispersent dans toutes les directions vers les parties périphériques du cerveau. La capsule interne contient des fibres nerveuses, centrifuges et centripètes, de provenances diverses, les unes, venues des parties périphériques du cerveau, s arrêtent dans le noyau lenticulaire, dans le noyau caudé, dans la couche optique; les autres ne s’arrêtent pas dans les masses centrales, forment de véritables commissures entre le cerveau d’une part,
1. Brissaud, Recherches sur la contracture permanente des hémiplégiques. Th. de Paris, 1SS0.
le mésocéphale et la moelle d’autre part, et constituent le faisceau pyramidal, le faisceau géniculé et le faisceau sensitif.
Le faisceau pyramidal, ainsi nommé à cause de l’importance qu’il a dans les pyramides antérieures du bulbe, pourrait encore être nommé faisceau volontaire (Ferrier), car il représente la commissure qui transmet la volonté des régions motrices du cerveau aux différents étages de la moelle épinière. Voici comment il est constitué : Les fibres nerveuses nées dans les grandes cellules des circonvolutions motrices (circonvolutions frontale ascendante, pariétale ascendante et lobule paracentral), ces fibres descendent à travers le centre ovale, s’engagent dans la capsule interne, mais n’occupent dans la capsule interne que les deux tiers antérieurs de son segment postérieur, c’est-à-dire un espace assez restreint; de là le faisceau se dirige vers l’étage inférieur du pédoncule cérébral, dont il occupe la partie moyenne, il forme la pyramide antérieure du bulbe rachidien, abandonne des fibres aux centres moteurs du bulbe, et s’entre-croise au niveau du collet avec l’autre faisceau pyramidal pour passer du côté opposé de la moelle épinière. La décussation des fibres est plus ou moins complète, mais la partie la plus importante du faisceau pyramidal, celle qui a subi la décussation, occupe dans le côté opposé de la moelle la partie la plus reculée du cordon latéral, au voisinage des racines postérieures. Ce laisceau, volumineux à la région cervicale, diminue de volume à mesure qu’il se rapproche de la région lombaire. Les fibres nerveuses qui le composent entrent en relation directe, aux différents étages de la moelle, avec les cellules motrices des cornes antérieures de la moelle; celles-ci entrent à leur tour en relation avec les muscles par les prolongements qu’elles envoient dans les nerfs périphériques. L’autre partie du faisceau pyramidal, celle dont les fibres ne sont pas entre-croisées (faisceaux pyramidaux directs de Turck), occupe dans la moelle épinière la por-
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lion interne des cordons antérieurs, et ne descend pas plus bas que la région lombaire.
Le faisceau géniculé de la capsule interne (Brissaud) est de faible dimension ; il part également des régions motrices du cerveau, et il est situé dans la capsule interne au niveau du genou de la capsule. Il est composé des fibres motrices qui se rendent aux noyaux du bulbe, et il préside aux mouvements de toutes les parties de la tête et du visage qui sont animées par la volonté.
Le faisceau sensitif1, venu des cordons postérieurs de la moelle épinière, s’entre-croise au collet du bulbe, traverse la pyramide antérieure, la protubérance, le faisceau postérieur du pédoncule cérébral, et arrive à la capsule interne. 11 occupe le tiers postérieur du segment postérieur de la capsule interne, et il se rend de là à l’écorce grise des circonvolutions cérébrales.
Vaisseaux. — Le territoire cérébral que je viens de décrire, et qui est si souvent le siège d’hémorrhagies, est desservi par des vaisseaux qui viennent presque exclusivement de l’artère cérébrale moyenne ou artère de Sylvius, et dont la description exacte date des travaux de M. Duret2. L’artère cérébrale moyenne, engagée dans la scissure de Sylvius, donne des branches qui divergent entre les circonvolutions de l’insula. Ces branches sont de deux ordres : les unes, corticales, destinées aux parties périphériques du cerveau, seront étudiées dans le chapitre suivant à propos du ramollissement cérébral; les autres, centrales, naissent de la sylvienne avant les corticales, plongent dans les trous de l’espace perforé antérieur et prennent le nom d 'artères striées. Ces artères striées sont internes et externes; les striées internes, moins importantes, donnent des rameaux aux deux premiers
1. Ballet, Recherches analom. et cliniq. sur le faisceau sensitif. Thèse de Paris, 1881.
2. La circulation de l’encéphale a été étudiée en France par M. Duret (A rchives de médecine, 1875) et en Allemagne par M. Ileubncr, dont les travaux sont postérieurs à ceux de M. Duret.
segments du noyau extra-ventriculaire et à la partie correspondante de la capsule interne; les artères striées externes, beaucoup plus importantes, s’étalent à la surface du noyau extra-ventriculaire et se divisent en deux groupes : un groupe antérieur, ou artères lenticulo-striées, et un groupe postérieur, ou artères lenticulo-optiques. L’artère lenticulo-striée (groupe antérieur) plonge dans le troisième segment du noyau extra-ventriculaire, traverse la capsule interne et se termine dans le noyau intraventriculaire du corps strié ; elle est si souvent l’origine de l’hémorrhagie qu’on pourrait la nommer l 'artère de l'hémorrhagie cérébrale (Charcot); l’artère lenticulo-optique (groupe postérieur) traverse la partie la plus reculée de la capsule interne et se jette dans la couche optique ; elle dessert la portion de la capsule interne dont la lésion produit Y hémianesthésie.
Telle est la distribution des artères striées1. On comprend toute leur importance, puisque la région ganglionnaire centrale du cerveau est sous leur dépendance ; mais pas d’une façon absolue, toutefois, car l’artère cérébrale antérieure envoie un rameau inconstant au noyau caudé du corps strié, et l’artère cérébrale postérieure donne une branche (optique postérieure interne) à la partie interne de la couche optique. Ces notions anatomiques, concernant les rapports et la circulation des noyaux gris, étant posées, il sera plus facile de spécifier la topographie de l’hémorrhagie dans les régions centrales du cerveau.
1° Le plus ordinairement l’hémorrhagie se fait dans le domaine de l’artère lenticulo-striée, et dans le point où ce vaisseau rampe à la face externe du noyau extra-ventriculaire, de sorte que le foyer initial prend naissance non pas dans l’épaisseur même de la substance grise, mais à sa surface, entre le noyau et la capsule exteine, comme l’avait parfaitement indiqué Gendrin*. L’hcmiplégie qui en résulte est curable, car les lésions de la
