B. RAMOLLISSEMENT A DÉBUT LENT ET GRADUEL

Nous venons d’étudier le début brusque du ramollissement cérébral caractérisé par une hémiplégie, accompagnée suivant le cas d’apoplexie ou d’aphasie ; dans d’autres circonstances, et il ne s’agit pas alors d’embolie, les symptômes du début sont lents et progressifs, le malade se plaint d’étourdissements, de céphalalgie, de vertige, de fourmillements dans les doigts, d’engourdissement dans le pied, la main devient inhabile, la parole s’embarrasse, la bouche se dévie. C’est une des manières deprocéder de l’artérite oblitérante syphilitique. Parfois, et notamment dans le cas d’athérome, les troubles peuvent être dissociés et si peu accusés, que le malade, surtout si c’est un vieillard, en a à peine conscience; ils augmentent ou s’atténuent sous l’influence de causes diverses (troubles digestifs), et l’hémiplégie, rarement complète, est sujette à des alternatives qui la font nommer hémiplégie variable.

Dans quelques cas, une phase aiguë fait suite à ce début graduel, et les symptômes, d’abord peu accusés, acquièrent rapidement leur maximum d’intensité. Plus souvent, à la phase lente du début succède une phase chronique : c’est le ramollissement chronique par excellence.

Quelquefois les troubles intellectuels précèdent ou dominent les troubles paralytiques ; le malade perd la mémoire, surtout le souvenir des faits récents; ses idées sont incohérentes, sa parole est embarrassée, il pleure et rit sans motif, et il est sujet à une sorte de divagation qui se transforme facilement en délire. Ces accidents, lents et progressifs, peuvent durer des mois et des années ; ils sont quelquefois interrompus par des attaques apoplectiformes ou épileptiformes, par des phases d’excitation (agitation, délire, colère, manie) et par des périodes de dépression (somnolence, état comateux).

A ces troubles moteurs et psychiques, qui se succèdent et se combinent, s’ajoutent des symptômes plus rares, tels que vomissements opiniâtres, contractures ^qui peuvent prendre une importance dominante, et Ion. voit, d’après cette rapide énumération, combien sont variables les aspects sous lesquels se présente le ramollissement

chronique.

Symptômes secondaires. — Le ramollissement, comme l’hémorrhagie cérébrale, peut être suivi de symptômes secondaires, contracture progressive et permanente, tremblement, hémichorée post-hémiplégique, atrophies musculaires, ce qui prouve que la sclérose descendante du faisceau pyramidal qui provoque ces accidents secondaires, et qui a été étudiée au chapitre précèdent, est en rapport avec la topographie du territoire envahi, et nullement avec la nature de la lésion.

En décrivant le ramollissement cérébral, je me suis occupé des variétés les plus communes, celles qui correspondent anatomiquement à une lésion assez étendue, mais il y a des cas où le ramollissement est limité k un territoire restreint du cerveau, avec ou sans association des méninges ; il n’occupe qu’une circonvolution cérébrale ou une partie de la circonvolution, tantôt la substance grise, tantôt la substance blanche sous-jacente; on obsene alors des symptômes isolés en rapport avec la loca «n to de la lésion. Ces symptômes sont : la paralysie du bras,

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la paralysie de la jambe, avec ou sans contracture, avec ou sans mouvements épileptiformes ; ces différents symptômes seront étudiés en détail au chapitre des localisations cérébrales et au chapitre de la syphilis cérébrale.

Diagnostic. — Pronostic. — Le ramollissement cérébral à début brusque a bien des symptômes communs avec l’hémorrhagie cérébrale (apoplexie, hémiplégie), néanmoins certains signes plaident en faveur du ramoh lissement. Si le malade est atteint d’hémiplégie droite et s’il est en même temps aphasique, on peut diagnostiquer un ramollissement, car il existe bien peu de cas d aphasie par hémorrhagie *. Si le malade a une affection cardiaque, mitrale ou aortique, on peut supposer que le ramollissement a pour origine une embolie; s’il a des artères athéromateuses, le ramollissement par thrombose se présente naturellement à l’esprit, et, si le malade est syphilitique, il est probable que le ramollissement a pour origine la compression d’une artère par une méningite scléro-gommeuse, ou mieux encore, le développement rapide d’une artérite oblitérante.

Le ramollissement à début lent, et dû à l’athérome cérébral, est d’un diagnostic assez difficile, parce que ses manifestations sont souvent incomplètes et insidieuses. 11 faut savoir que les gens âgés sont sujets à des accidents apoplectiformes ou épileptiformes et à des troubles intellectuels liés à l’athérome cérébral : aussi, quand un pareil malade présente en même temps les signes d’une athéromasie généralisée, des artères athéromateuses, une aorte volumineuse, il est probable que ses troubles cérébraux sont dus à un ramollissement cérébral d’origine athéromateuse1 2.

On comprev i toute la gravité du pronostic : le ramollissement par embolie est grave à cause de l’étendue de la lésion; le ramollissement par thrombose est redou-

1. Legroux. De l'aphasie. Thèse d’agrégation. Paris, 1877, p. 32.