Thèse de M. Mniret, p

2. Laulanié. Sur quelques affections parasitaires des poumons et leur rapport avec la tuberculose. Archives (le Physiologie, 1881.

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seule que nous décrirons ici, sous le nom de pseudo* tuberculose aspergillaire.

PSEEDO-TUBERCOLOSE ASPERGILLAIRE.

Étiologie et pathogénie. — L’aspergillus fumigalus présente des spores qui sont vertes ou brunes suivant les milieux, leur maximum de développement se fait à 57 ou 38 degrés, température voisine de celle du corps humain. Ces spores poussent très bien sur liquide de Raulin et sur le moût de bière ; leur couleur est brune sur le premier milieu de culture et verte sur le second. La gélatine est liquéfiée par l’aspergillus fumigatus.

Chez les animaux, l’action pathogène de ce champignon est considérable : les pigeons meurent en 5 à 4 jours après inoculation de spores dans la veine axillaire; les lapins meurent en 6 à 8 jours ; le singe y est moins sensible, et celle action pathogène est moins grande pour le cobaye et nulle pour le chien et le chat.

Chez l’homme, la pseudo-tuberculose aspergillaire n’a été rencontrée jusqu’à présent que chez les gaveurs de pigeons, j’ai eu l’occasion de l’observer plusieurs fois dans mon service à l’hôpital Necker1 2 et elle a fait le sujet de la thèse fort remarquable de mon interne, M. Rénon*. 11 est intéressant de savoir comment les gaveurs peuvent prendre la maladie. Les pigeons contaminés présentent au plancher buceai une petite tumeur. « un chancre », qui peut être, mais non dans tous les cas, la cause delà contamination des gaveurs. Il est plus probable que pigeon et gaveur trouvent la cause commune de leur mal dans les spores d’aspergillus fumigalus que les graines de millet et de vesce portent souvent à leur surface.

1. Dieulafoy, Chantemesse et Widal. Une pseudo-tuberculose mycosique. Congrès (le Berlin, 1889.

2. Rénon. Recherches cliniques et expérimentales sur la pseudo tuberculose aspergillaire. Thèse de 1-aris, 1893.

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Au point de vue de sa nature intime, on peut diviser la pseudo-tuberculose aspergillaire en trois variétés, suivant ses rapports avec d’autres affections (Rénon) :

1° Pseudo-tuberculose primitive et simple;

2° Pseudo-tuberculose consécutive à une affection pulmonaire antérieure ;

3° Pseudo-tuberculose compliquée de tuberculose de Koch.

Symptômes. — La pseudo-tuberculose aspergillaire se présente sous des aspects différents. Parfois le début se fait par une hémoptysie, légère ou abondante, en général suivie de plusieurs autres hémoptysies à intervalles de quelques mois, d’une ou de deux années. En même temps apparaît une certaine fatigue, une déperdition des forces, avec dyspepsie, digestions pénibles, anorexie. La toux est sèche, quinteuse, revenant par petits accès. L’expectoration, d’abord spumeuse, devient verdâtre, purulente, et les crachats sont souvent striés de sang. A l’auscultation, on observe tous les signes d’une tuberculose pulmonaire à sa première période : légère induration d’un sommet avec respiration rude, parfois expiration prolongée. On peut noter une élévation de température jusqu’à 58,5 avec ou sans transpirations nocturnes, quelquefois aussi, on constate des traces de pleurésie avec ou sans épanchement. Chez certains malades, les hémoptysies sont rares, et les signes bronchitiques attirent toute l’attention : la toux est incessante, la suffocation est intense, surtout pendant la nuit. On constate môme de véritables accès de « pseudo-asthme » (Rénon), l’essoufflement diminue pendant le jour, mais à la condition que le malade ne fasse aucun effort. Les crachats sont verdâtres, purulents, parfois nummulaires. Pendant les accès, on entend à l’auscultation un véritable bruit de tempête avec râles ronflants, sibilants et sous-crépitants ; en dehors des accès, il n’est pas rare d’observer au sommet du poumon des symptômes d’induration pulmonaire.

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Généralement les autres organes sont sains, néanmoins il peut exister d’autres localisations tuberculeuses, une fistule anale, ou de la tuberculose cutanée.

La marche n’est point fatalement progressive; les rémissions paraissent au contraire être la règle. La durée de la maladie est de 3 ans, 6 ans, 8 ans et plus. La mort peut survenir, mais elle est rare et ne se produit guère que quand la tuberculose aspergillaire est compliquée de tuberculose de Koch.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pseudo-tuberculose aspergillaire repose tout entier sur la profession du malade et sur l’examen de ses crachats. On recherche d’une part les bacilles de Koch et d’autre part l’aspergillus fumigatus, ce qui est facile au moyen de solutions aqueuses peu concentrées de safranine. Si les examens répétés ne donnent pas de résultats, il faut s’adresser aux cultures et à l’ensemencement des crachats dans le liquide de Raulin; dans les cas positifs on obtiendra en 4 à G jours une belle culture de champignons (Rénon). Si la recherche des bacilles reste négative, on inoculera des crachats au cobaye, seule manière de savoir s’il s’agit d’une pseudo-luberculose simple ou mixte.

Le diagnostic différentiel avec la vraie tuberculose n’est vraiment possible qu’au moyen des examens et des cultures, car de part et d’autre, les signes elles symptômes sont presque identiques. Le diagnostic avec la bronchite chronique et avec l’asthme, parfois très difficile, ne pourra être fait que par l'examen des crachats.

Le pronostic de la pseudo-tuberculose aspergillaire simple est relativement peu grave ; il n’en est pas de même de la pseudo-tuberculose mixte, associée au bacille île Koch : les rémissions sont moins fréquentes et moins longues, les signes pulmonaires sont plus accentués, et au bout d'un temps en général très long la mort peut survenir.

Anatomie pathologique. — Quand la pseudo-tubercu-

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losc aspergillaire est secondaire, quand elle vient compliquer une tuberculose pulmonaire antérieure, elle n’est en général qu’une surprise d’autopsie : sur les parois des cavernes on trouve de petites touffes veloutées, verdâtres, foncées, parfois brunes, composées d’un mycélium adhérent. La cavité contient des spores épanouies. En dehors de cette infiltration des parois caverneuses par le champignon, il n'est pas rare (Lichterin, Cohnheim, Fürbinger) d’observer des tubercules, de la grosseur d’une noisette à un grain de millet, qui, au microscope, présentent un mycélium abondant s’étendant du tubercule aux alvéoles.

Les lésions de la pseudo-tuberculose aspergillaire simple et primitive ont été étudiées chez l’homme (Hibbert, Boyce) et surtout chez les animaux (Dieulafoy, Chantemesse etWidal, Bibbert, Rénon). Au point de vue macroscopique il n’y a aucune différence entre le tubercule aspergillaire et le tubercule bacillaire de Koch. Chez les pigeons, les lésions atteignent surtout les poumons et le foie, chez les lapins elles atteignent les reins. Les tubercules sont de grosseur variable, d’une tète d’épingle à un petit pois : ils peuvent subir la dégénérescence vitreuse, la caséification, avec formation de véritables cavernes ; d'autres fois il existe une infiltration tuberculeuse en nappe. Le tubercule aspergillaire peut passer à l'état fibreux, et c’est un de ses modes actifs de guérison. « Les lésions histologiques sont de tous points comparables à celles de la tuberculose bacillaire. Sur une coupe de poumon on voit une grande quantité de nodules tuberculeux entourés à leur périphérie de cellules géantes. On peut suivre facilement l’évolution de ces nodules. Les plus jeunes sont formés par une agglomération de cellules leucocytiques ou épithéliales autour d’un ou de plusieurs rameaux mycéliques. Les granulations plus anciennes présentent à leur centre un feutrage de mycélium dont les rameaux entrelacés se colorent mieux à la périphérie, au voisinage immédiat des cellules géantes. Dans certains

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cas, le tubercule esl uniquement représenté par une très grande cellule à noyaux multiples, dont le protoplasma contient une ramification de mycélium, soit vivante et bien colorée, soit altérée dans sa structure, monilil'orme, décolorée et comme en partie digérée par la phagocycose. » (Dieulafov, Chantemesse et Widal.i Parfois, dans les cas chroniques, on peut trouver dans les lubercules de véritables touffes de mycélium abondant, et qui présentent une grande similitude d’aspect avec l'actynomycose (Laulanié, Rénon, Ribbert, Royce).

Les lésions de la pseudo-tuberculose aspergillaire mixte, compliquée de tuberculose de Koch, ont été reproduites sur les animaux, en leur inoculant le bacille d'abord, l'aspergillus ensuite, puis l’aspergillus en premier et le bacille en second, enfin en inoculant simultanément les deux agents pathogènes. Les lésions macroscopiques et microscopiques ne diffèrent pas, que la tuberculose aspergillaire soit simple ou mixte. Les deux agents pathogènes se surajoutent pour former des tubercules, mais il n'y a de tubercule spécifique ni de l’aspergillus, ni du bacilïe ; il existe une lésion, un tubercule, qui dans toutes les expériences a paru mixte (Rénon), et il semble que le second agent pathogène, bacille ou aspergillus, se localise de préférence sur les points atteints par le premier, probablement en raison de l’activité organique plus grande existant à ce niveau.

La médication est symptomatique et générale : on combattra les hémorrhagies par la médication qu’on trouvera décrite à l’article tuberculose pulmonaire, on modérera la bronchite par la créosote, par la terpine, on s’opposera aux accès de suffocation par la teinture de lobélic associée à l'iodure de potassium. L’état général sera stimulé par la suralimentation, par les doses élevées d'huile de foie de morue (100 à 150 grammes par jour), on conseillera le séjour à la campagne, le bord de la mer et les climats d’altitude.

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g 16. CANCER DU POUMON,

Étiologie. — Le cancer du poumon est primitif, ce qui est rare, ou secondaire, ce qui est l’usage.

Le cancer secondaire s’observe assez souvent à la suite du cancer du sein, ce cancer s’avançant jusqu'à la plèvre pariétale, et les lymphatiques sous-pleuraux transportant au poumon les cellules cancéreuses. Le mécanisme est le même pour la propagation des cancers du médiastin au poumon.

Le cancer du poumon est parfois consécutif au cancer des organes de l’abdomen, ganglions, estomac, intestin, foie, ovaire. La propagation du cancer de ces organes au poumon se fait par différents mécanismes1 : par embolies veineuses suivant le trajet de la veine porte, de la veine cave, du cœur droit et de l’artère pulmonaire ; par la voie des lymphatiques, le cancer atteignant le péritoine diaphragmatique, traversant le diaphragme au moyen des communications lymphatiques qui existent entre le péritoine et la plèvre, et envahissant la plèvre viscérale et le poumon. Quand le cancer pulmonaire est consécutif à un cancer des membres ou de la tète, la propagation se fait par voie veineuse.

Anatomie pathologique. — Le cancer pulmonaire est lobaire ou diffus : lohaire, il forme une masse volumineuse qui peut englober ou comprimer les organes voisins (trachée, œsophage, vaisseaux artériels et veineux); diffus, il est disséminé en noyaux dans la profondeur ou à la superficie de l'organe.

Le cancer lohaire est habituellement primitif et unilatéral. Le cancer diffus ou nodulaire est presque toujours secondaire et disséminé dans les deux poumons; les noyaux cancéreux sont superficiels (sous-pleuraux) ou

1. Girode. Lymphangite cancéreuse pleuro-pulinonaire. Arch. tjcn. de médecine, janvier 1889.

1UECLAFOY, PATHOL. T. I.

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profonds (intra-pulmonaires). Ces noyaux ont toutes les dimensions; on en voit qui ne sont pas plus volumineux que des tètes d’épingles, c’est la carcinose miliaire, qui n’est pas sans analogie avec la tuberculose. D’autres noyaux ont le volume d’un pois, d’une noix et au delà.

Le cancer primitif revêt presque toujours la forme encéphaloïde. Le cancer secondaire est la reproduction du cancer qui lui a donné naissance, squirrhe, cancer mélanique, cancer colloïde, cancer hématode, adénome (Marfan). La masse cancéreuse, dans son évolution, Unit par se ramollir; dans quelques cas on la trouve à l’état de pulpe sanguinolente dont l’élimination peut faire place à une caverne.

L'examen microscopique fait sur des coupes de poumon atteint de cancer primitif, montre les alvéoles encombrés de cellules sphériques ou polygonales à gros noyaux ovoïdes. Les parois alvéolaires sont habituellement normales, « il n’y a pas de stroma de nouvelle formation dans le carcinome du poumon, c’est la charpente fibreuse de cet organe qui en tient lieu' ». L’origine épithéliale a été définitivement démontrée par Malassez : le cancer naît de l’épithélium alvéolaire; reste à savoir si l’épithélium bronchique ou glandulaire ne pourrait pas lui donner naissance.

Tous les organes du médiastin, la trachée, les bronches, l’œsophage, le cœur, les gros vaisseaux, les nerfs, peuvent être envahis par le cancer pulmonaire. Les vaisseaux lymphatiques, les ganglions correspondants (cervicaux, axillaires), surtout les ganglions bronchiques, sont le siège d'inflammation simple ou de transformation cancéreuse5. La plèvre participe généralement au cancer pulmonaire : il en résulte une pleurésie dont le liquide est le plus souvent hémorrhagique, question qui sera traitée en détail au chapitre des Pleurésies hémorrhagiques.

Description. — Dans la description du cancer du poumon il faut distinguer les symptômes qui lui appartiennent