G. DIPHTHÉRIE DU LARYNX. — CROUP

Définition. — Le croup, ou laryngite pseudo-membraneuse, est caractérisé par la présence de membranes dans le larynx el la trachée. Ces membranes peuvent, exceptionnellement, se développer sous l’influence d’une lésion non diphthérique, et sans que le bacille de la diplitbérie y prenne aucune part : la clinique, qui ne perd jamais ses droits, en avait fait un croup simple, qu’elle considérait comme n’étant ni contagieux, ni infectieux, et par le fait la clinique avait raison. La bactériologie a démontré, en effet, que des fausses membranes peuvent se développer au larynx comme au pharynx sous l'influence de microbes qui n’ont rien de commun avec le bacille de la diplithérie. Il y a notamment un petit coccus, un diplocoque, qui peut donner naissance à des membranes laryngées ou pharyngées, sans avoir aucune des propriétés toxiques et infectieuses du bacille diphthérique; nous y reviendrons dans un instant.

Il y a donc un croup diphthérique qui est la règle et un croup pseudo-diphthérique qui est l’exception.

Historique-. — Ce mot de croup (Home) était primitivement une onomatopée employée en Écosse comme synonyme de toux rauque et bruyante. Bien qu’elle ait persisté, celte désignation n’est pas heureuse, car la toux bruyante est plutôt l’apanage de la laryngite striduleuse que de la laryngite membraneuse, dans laquelle la voix et

i Afin d'éviter des répétitions, prière de se porter, pour compléter cette élude, aux articles DiniTHéniE et Aegi.ve DiritTHÉnioi'F. t. II.

2. Pour compléter l'historique, voyez l'article DirttTHÉniE, t. Il, p. 2G.

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la toux sont voilées et éteintes par les membranes laryngées. En 1765, Home, médecin écossais, fit sur le croup une intéressante monographie; le premier, il indiqua nettement les caractères de cette maladie, et la sépara des affections du pharynx avec lesquelles on la confondait avant lui ; mais il eut le double tort de méconnaître la nature identique de l’angine diphthérique et du croup, que d’autres observateurs avaient antérieurement établie, et de réunir en une même description deux maladies dissemblables, le faux croup et le croup. Bretonneau, dans ses mémorables travaux sur la diphlhèrite, rétablit l’identité méconnue par Home, et il consacra par le mot de laryngite striduleuse une maladie qui simule le croup, mais qui n’a rien de commun avec lui. On sait avec quel éclat Trousseau compléta les doctrines de son maître Bretonneau sur la diphthérie et sur le croup, et avec quel succès il vulgarisa l’opération de la trachéotomie.

Les travaux bactériologiques de ces dernières années ont apporté au diagnostic et au pronostic du croup une précision dont la valeur est considérable ; la sérothérapie en a complètement modifié le traitement.

Division. — Étiologie. — Le croup est primitif, lorsque la diphthérie qui l’engendre frappe le sujet au milieu de la santé; il est secondaire, quand la diphthérie survient comme complication dans le courant d’une autre maladie, rougeole, scarlatine, coqueluche, fièvre typhoïde.

Le plus souvent le croup est consécutif À la diphthérie du pharynx, et les statistiques prouvent que c’est principalement du deuxième au cinquième jour de l’angine diphthérique que le larynx est envahi. Parfois le croup est consécutif au coryza diphthérique; c’est la diphthérie nasale qui commence et la diphthérie laryngée qui continue. On a signalé des cas de croup consécutifs à une bronchite diphthérique, on a nommé ce croup « remontant ». Enfin, il est des cas où le larynx est envahi primitivement par la diphthérie, sans que d’autres organes aient encore été atteints par elle : on dit alors qu’il y a croup d 'emblée.

DIECLAFOY. PATHOL. T. I.

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Mais ce croup d’emblée est fort rare', et, pour 1 affirmer, il faut être bien certain <jue le malade n avait rien à la gorge ou aux fosses nasales.

Dans quelques circonstances le croup apparaît sans que la diphthérie se soit révélée antérieurement par des fausses membranes à la gorge, et cependant des cultures pratiquées avec du mucus recueilli sur les amygdales permettent de déceler la présence du bacille diphlhérique, même en l’absence de fausses membranes. Pour toutes ces raisons, on voit combien doit être rare le croup d'emblée, surtout quand il ne s’agit pas d’un croup secondaire.

Les causes les plus efficaces du développement du croup sont l’épidémicité et la contagion. La contagion n’est que trop prouvée par les tristes et nombreux exemples de médecins contractant la diphthérie auprès de leurs malades. Dans certaines contrées, à Paris, par exemple, le croup est endémique. Le croup épidémique sévit parfois avec une terrible gravité, témoin ces épidémies de diphthérie qui ont ravagé l’Europe au seizième et au dix-septième siècle : la enfermedad del garrotillo en Espagne, le morbus strangulatorius en Italie. Le croup n’épargne aucun âge, toutefois il sévit principalement sur l’enfance à l’âge de deux à sept ans.

Symptômes. — J’ai en vue, dans cette description, le fait le plus habituel, c’est-à-dire le croup diphthérique chez l’enfant. Que le croup envahisse d'emblée le larynx, ce qui est fort rare, ou qu’il soit précédé, comme c’est l’usage, par une angine diphthérique ou par du coryza diphthérique, la production membraneuse du larynx et de la trachée s’annonce aussitôt par des troubles de la voix et de la respiration. On peut dire de la fausse membrane qu'elle résume l’histoire presque entière du croup ; car, par sa présence sur les cordes vocales et dans le larynx, elle change les conditions normales du son, elle rétrécit l’orifice glotlique, elle gêne ou supprime l’entrée de l’air dans les poumons.

1. Simon, Dictionnaire Ue médecine et de chirurgie, art. Croit.

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Toutefois le rôle pathologique de la fausse membrane laryngée est surtout un rôle mécanique; dans quelques cas ce rôle mécanique est relégué au second rang, et la gravité du mal ne vient pas seulement de l’obstruction laryngée, elle vient de l’angine qui a précédé le croup, de l’empoisonnement de l’économie par la toxine diphthérique, de la bronchite et de la broncho-pneumonie concomitantes, de l’adjonction des infections secondaires, de l’association du streptocoque aux lésions diphthériques, etc.

La toux est le premier indice du croup ; petite et légère au début, elle revient par quintes très courtes; les jours suivants, elle prend un timbre sourd et voilé, et s'èleinl complètement comme la voix. A mesure que le mal fait des progrès, la toux est moins fréquente, et les quintes ne reviennent que tous les quarts d’heure, toutes les demi-heures, et même à intervalles plus éloignés (Trousseau). La voix est d’abord enrouée, plus tard elle est rauque, et les jours suivants elle finit par s’éteindre; c’est l’aphonie complète : Vox nihil signifient, disait Arétée.

Chez l’enfant, les troubles de la respiration sont précoces et accusés, parce que son larynx est plus étroit que celui de l’adulte; la dyspnée, d’abord légère, commence la nuit et s’annonce par un léger sifflement pendant l’inspiration ; elle s'accroît à mesure que l’orifice de la glotte est plus rétréci par la fausse membrane, qui a pour siège de prédilection les ligaments aryléno-épiglottiques et les cordes vocales, et l’air rencontrant un obstacle, l’inspiration se change en un sifflement strident et prolongé. 11 se produit en même temps une dépression au creux épigastrique et à la fossette sus-sternale; ce phénomène, auquel on a donné le nom de tirage, est dû à la tendance au vide que chaque inspiration produit dans la poitrine, et à l’ascension compensatrice du diaphragme. Dans le cours de cette dyspnée progressive, la respiration devient serratique, analogue au bruit que fait la scie sur la pierre qu’elle entame (Trousseau); on voit survenir,

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loulcs les deux ou trois heures d'abord, puis (ouïes les heures, et à intervalles encore plus rapprochés, de^ accès de suffocation, résultant de spasmes de la glotte, accès terribles, analogues à ceux qu’on observe dans les laryngites œdémateuse et slriduleuse. Celte, lutte peut durer plusieurs jours, et, si la maladie ne tourne pas vers la guérison, c’est l’asphyxie qui termine la scène : « La face bouffie, violacée, les yeux hagards et brillants expriment l'anxiété la plus pénible; enfin l’agonie commence, sans qu’il y ait eu, à partir de ce moment, autant d'accès de suffocation qu’auraient pu le faire prévoir ceux qui ont eu lieu jusque-là » (Trousseau).

L’auscultation de la poitrine, quand il n'y a pas de complication pulmonaire, ne fait entendre que le retentissement du sifflement laryngé. Le rythme de la respiration est modifié; l’expiration, contrairement à l’état normal, est lente, et plus prolongée que l'inspiration, vu la difficulté qu’éprouvent les muscles expirateurs à chasser l’air à travers une glotte rétrécie par des fausses membranes.

L’expectoration est souvent caractéristique; vers le troisième ou quatrième jour, les malades commencent à rejeter, dans les efforts de toux, des lambeaux membraneux, aplatis, s’ils viennent du larynx, tubulés et ramifiés, si les bronches sont envahies par la diphlhérie. Ce rejet des fausses membranes s’observe dans la moitié des cas.

La fièvre du croup ne revêt pas d’habitude une forte intensité; la température oscille entre 58 et 59 degrés, b 'albuminurie est un symptôme fréquent (Sée, Barbosa); elle est due à la néphrite, qui est elle-même consécutive à la toxine diphthérique.

Des éruptions multiples ont encore été signalées dans le croup comme dans l’origine diphthérique (G. Sée); elles revêtent différentes formes, et simulent l'exanthème de la rougeole et de la scarlatine.

! Chez I adulte, les symptômes du croup présentent quelque différence, à cause de la conformation et des diinen-

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sions du larynx. Les modifications de la toux et de la voix sont les mêmes, mais la dyspnée et l’asphyxie surviennent lentement, progressivement, sans être habituellement accompagnées de sifflement laryngo-trachéal et d'accès de suffocation.

Marche. — Durée. — Pronostic. — On peut diviser révolution du croup en deux périodes, l’une de dyspnée, l’autre d’asphyxie, les deux réunies ayant une durée excessivement variable, de trois à quinze jours. Mais que d’exceptions, surtout en temps d’épidémie, dans la marche et dans la succession des symptômes! que de fois le croup est mortel dès le troisième, et même dès le second jour! Il suffit de lire les leçons que mon illustre maître Trousseau a consacrées à la diphthérie et au croup1, pour être mis en garde contre les surprises de cette maladie, pour voir avec quelle brusquerie surviennent les accidents ultimes, et avec quelle rapidité les malades sont emportés. Ces formes, presque foudroyantes, se voient surtout chez l’adulte; la soudaineté des accidents vient moins de la lésion laryngée que de la violence de l’infection. Parfois un terrible accès de suffocation apparaît, suivi d’une dyspnée continue, ou bien la dyspnée s’établit sans accès de suffocation et le malade succombe surtout à l’infection (diphthérie maligne).

On a décrit un croup abortif; je viens d’en observer un exemple chez le petit garçon de la surveillante de mon service qui avait été pris quelques jours avant de diphthérie nasale. Dans le croup abortif, la fausse membrane reste limitée au vestibule du larynx ou du moins les cordes vocales sont à peine effleurées, ce qui est facile à voir au laryngoscope; les troubles vocaux sont nuis ou insignifiants, les troubles respiratoires ont peu d’intensité.

La marche du croup est un peu différente, suivant le plus ou moins de virulence de l’élément infectieux. En

i. Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, t. I, p. 3G0.

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thèse générale, quand il y a dans l’intervalle des acté'de suffocation une accalmie relative, une sorte de trêve, c’est que l’enfant n'est pas encore sous le coup de l'élément infectieux; mais si le petit malade est infecté par sa diphthérie (diphthérie maligne), la trêve n'est pas complète, on n’observe de sédation, ni entre les accès, ni après l’expulsion des fausses membranes; la dyspnée permanente, la prostration, la petitesse du pouls, l'abondance de l’albuminurie, témoignent de l’infectiosité et de la gravité du pronostic.

11 faut connaître les cas de croup prolongé. SI. Cadet de Gassicourt a cité des observations de croup ayant duré quinze, vingt, vingt-cinq jours, et ayant guéri sans aboutir à la période asphyxique et sans trachéotomie.

Parfois dans le cours de la maladie on observe des rémissions pendant lesquelles la voix retrouve son timbre, et la respiration sa liberté; mais cette amélioration, trop souvent passagère et due au rejet de quelque membrane, ne doit pas en imposer pour la guérison. Le croup est une maladie extrêmement grave qui, sans l’intervention médico-chirurgicale, se terminerait bien souvent par la mort.

Complications. — La diphthérie des bronches peut précéder ou suivre la diphthérie du larynx; elle crée, dans tous les cas, une situation fort périlleuse, puisqu'elle est un obstacle ajouté à celui qui existe dans le larynx. Le malade rend des membranes tubulées, pelotonnées, parfois analogues à du mucus coagulé.

La broncho-pneumonie est une complication encore plus terrible ; elle apparaît à toutes les périodes du croup, avant comme après la trachéotomie, mais plus habituellement du troisième au sixième jour de la maladie; elle est parfois accompagnée de gangrène pulmonaire. L'invasion de la broncho-pneumonie est annoncée par une élévation de température et par une dyspnée violente, au point que l’enfant a plus de soixante respirations par minute (Millard). La broncho-pneumonie diphthérique est

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presque toujours lobulaire et non pseudo-lobaire. Anatomiquement, elle est caractérisée par une grande quantité de fibrine et par des hémorrhagies dans le lobule pulmonaire. On trouve, dans les alvéoles, des bacilles de Klebs et surtout une quantité d’autres microbes, streptocoque, pneumocoque, staphylocoque. Ici comme dans les autres variétés de broncho-pneumonies, ces infections secondaires jouent un rôle important, et même prépondérant, dans la détermination des lésions broncho-pulmonaires.

La 'pleurésie survient parfois à litre de complication, mais elle n’a qu’une médiocre importance.

Le coryza diphlhérique, considéré par Trousseau comme de mauvais augure, est souvent lié à la forme maligne de la diphthérie.

On observe quelquefois, après le croup, comme après toutes les localisations diphthériques, des paralysies dont il sera question à l’article Diphthkuie; mais le croup étant rarement une manifestation isolée de la diphthérie, ces paralysies sont surtout le résultat de l’angine diphlhérique concomitante. Enfin, les fièvres éruptives peuvent apparaître dans les dilférentes périodes du croup et donner lieu à de sérieuses complications.

Diagnostic. — Dans les cas où le diagnostic du croup est difficile, il faut, dans la mesure du possible, faire usage du laryngoscope. Souvent l’examen laryngoscopique a pu confirmer la présence des membranes laryngées et confirmer un diagnostic hésitant.

La laryngite aiguë intense, les laryngites œdémateuse et striduleuse, sont les maladies qui simulent le mieux le croup. Dans la laryngite simple aiguë, les troubles de la voix et de la respiration n’ont ni l’intensité ni la marche graduelle qu’on observe dans le croup. Dans l’œdème de la glotte, qui n’est le plus souvent qu'un épisode survenant dans le cours d’une autre maladie, on est d’abord renseigné par les antécédents; en tous cas, les troubles de la respiration priment les altérations de la voix ; l'expiration est plus facile, moins prolongée que dans le

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croup, et parfois elle est accompagnée d'un bruit de drapeau ; enfin il est souvent possible de constater l'oedème sus-glollique, cause mécanique de la dyspnée.

Je mentionne loul spécialement la syphilis laryngée chez l’enfant atteint de syphilis héréditaire. Les symptômes de cette syphilis laryngée simulent si bien le croup que des erreurs de diagnostic ont été commises. J'ai rapporté à mon cours de la Faculté le cas d’un jeune enfant qu’on allait trachéotomiser parce qu'il présentait le tableau de la période asphyxique du croup ; la liqueur de Van Swieten fut donnée aussitôt que la syphilis héréditaire fut diagnostiquée chez cet enfant que nous eûmes le bonheur de sauver en quelques jours. M. Sevestre a rapporté quelques cas analogues. J1 faut donc toujours penser à la possibilité de la syphilis laryngée chez un jeune enfant, qui sans angine diphlhérique préalable, sans engorgement ganglionnaire, présente des symptômes analogues à ceux du croup.

Le diagnostic entre le croup et le faux croup est assez délicat. Ces deux maladies débutent différemment : l'invasion du croup est plus lente, plus insidieuse, et les troubles respiratoires n’atteignent que graduellement leur intensité; l’invasion du faux croup est brutale; l'enfant qui s’était couché la veille en bonne santé se réveille brusquement au milieu de la nuit, en proie à une dyspnée qui atteint son apogée du premier coup, et cet accès passé, le petit malade présente de nouveau, le lendemain, les apparences de la santé. Dans le croup, la toux et la voix sont voilées, éteintes, et la membrane qui tapisse les cordes vocales explique cette aphonie; dans le faux croup, la voix et la toux sont rauques, bruyantes, analogues comme timbre à l’aboiement du chien, elles ne sont ni voilées, ni éteintes comme dans le croup, du moins en dehors des accès ; car pendant l'accès de faux croup la voix et la toux peuvent être voilées.

Outre les signes distinctifs propres à chacune des maladies que je viens d’énumérer, on aura soin de s’informer

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des antécédents du malade, savoir s’il n’a pas eu quelques jours avant une angine diphlhérique, rechercher s’il n’en reste pas quelques vesliges, tels que l’engorgement ganglionnaire sous-maxillaire, se rappeler enfin que le croup est la seule maladie du larynx qui soit accompagnée du rejet de fausses membranes.

Diagnostic bactériologique. — Le diagnostic clinique du croup est dans bien des cas insuffisant, il faut le compléter par l’étude bactériologique de la fausse membrane. C’est là un sujet que j’ai longuement traité au sujet de l'angine diphlhérique, car ces deux maladies, angine et laryngite diphlhérique, sont étroitement associées. Je reprends ici ce qui a trait au croup. Ainsi que je l’ai dit au début de cet article, le bacille de la diphthérie n’est pas le seul microbe capable de provoquer des fausses membranes. De même qu’il y a des angines couenneusespseudo-diphthériques, de même il y a un croup pseudo-diphthérique. Ce croup pseudo-diphthérique n’est ni contagieux ni infectieux; il n’est pas accompagné de symptômes toxiques, il n'est pas empreint de malignité; il est dû à un petit coccus qui se présente habituellement sous forme de diplocoque.

M. Martin, dans son très intéressant travail1, rapporte sept observations de croup dû au coccus, avec angines couenneuses de même nature, et douze observations de croup dû au coccus sans angine couenneuse préalable. Le croup non diphthérique, dû au diplocoque en question, est infiniment moins grave que le croup diphthérique. Je répète qu’il n’est point toxique ; il guérit habituellement sans infections secondaires, sans trachéotomie, et dans ses formes atténuées il peut simuler la laryngite striduleuse; je pense même que certains cas de faux croup ne sont autre chose que des laryngites à petit coccus, atténuées.

Voilà donc un premier point fort intéressant, élucidé

1. Martin, Annales de l' Institut Pasteur, 23 mai 1892. — Martin et Chaillou, Annales de l’Institut Pasteur, 1894.

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par la bactériologie ; poursuivons cette étude, bans d’autres cas, l'élude bactériologique de la membrane du croup décèle à la fois le bacille de la diphlhérie et le petit coccus qui lui est associé. Cette association du diplocoque et du bacille n’est pas habituellement grave; dans le mémoire de M. Martin on voit que ces cas guérissent sans infectionsecondaires.

Par contre, lorsque l'étude bactériologique décèle l'association du bacille diphthérique avec le staphylocoque et le streptocoque, le pronostic est mauvais. Même remarque a été faite pour l’angine diphthérique; l’adjonction du streptocoque, dans le croup comme dans l'angine, doit faire redouter des accidents graves. C’est en pareil cas que l’enfant atteint de croup et d’angine, présente un engorgement ganglionnaire considérable, le cou proconsulaire. (Saint-Germain), du jetage nasal, de la diarrhée, de l’albumine, enfin des symptômes généraux qui font craindre que l’enfant soit emporté autant par l’empoisonnement général que par le croup.

Ces quelques notions bactériologiques, avec lesquelles tout médecin doit aujourd’hui se familiariser, indiquent assez, je pense, quelle est l’importance de la bactériologie dans la question qui nous occupe. Pans le cas où, faute de rejet de membranes laryngées, ou ne pourrait pas faire directement l’examen bactériologique de ces membranes, il faudrait s’adresser aux membranes ou au mucus de la gorge : même en l’absence des membranes de la gorge, la culture d’une parcelle du mucus recueilli au niveau des amygdales ou du pharynx permet souvent de préciser le diagnostic et le pronostic bactériologique.

Croup secondaire. — Le croup secondaire est le croup qui survient au cours d’une autre maladie, rougeole, scarlatine, coqueluche, fièvre typhoïde. On le trouvera décrit en détail avec chacune de ces maladies. D’une façon générale le croup secondaire a des allures moins franches que le croup primitif, il revêt plus volontiers le caractère infectieux; en voici quelques exemples :

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Croup de la rougeole. — La dipbthérie aime la rougeole. Le croup morbilleux est parfois un croup d'emblée ; il peut paraître le jour de l’éruption, pendant ou après l’éruption. Le croup morbilleux prend souvent les apparences d’un croup atténué; les symptômes laryngés sont moins accusés, néanmoins le pronostic est extrêmement grave, à cause de la broncho-pneumonie morbiileuse qui l’accompagne et à cause de la double infection morbiileuse et diphlhérique à laquelle est exposé le malade. Au point de vue anatomique, les membranes du larynx sont plus molles, plus diffluentes, et les lésions sont plus ulcéreuses.

Croup de la scarlatine. — Le croup est bien plus rare dans la scarlatine que dans la rougeole; rarement il est isolé, plus souvent il coïncide avec la diphthérie du pharynx ou des fosses nasales.

Croup de la coqueluche. — Par sa fréquence, le croup secondaire de la coqueluche vient après le croup morbilleux.

Croup de la fièvre typhoïde. — Le croup est excessivement rare au cours de la dothiénenlérie.

Anatomie pathologique. — Dans le croup, la phlegmasie catarrhale de la muqueuse, la fluxion et l’œdème sous-muqueux sont situés au second plan; la fausse membrane est la lésion dominante : elle tapisse les différentes parties du larynx, et principalement les ligaments aryténo-épiglottiques et les cordes vocales, sous forme de membrane continue ou par plaques isolées. Sa couleur est d’un blanc jaunâtre quelquefois teinté par de petites extravasations sanguines. Elle est parfois très mince, dans d’autres cas son épaisseur finit par acquérir 2 millimètres, grâce aux couches stratifiées qui naissent à sa face profonde; ces couches sont d’autant plus résistantes qu'elles sont plus jeunes, tandis que les anciennes, repoussées vers la superficie, sont devenues friables. Les fausses membranes diphlhériques ne sont pas seulement fibrineuses; outre la fibrine qu'on y retrouve à l’état de filaments, elles sont encore constituées par des globules

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de pus et par les cellules épithéliales de la muqueuse, qui subissent une infillralion colloïde que Wagner prenait pour une substance albuminoïde. Ces cellules épithéliales, transformées en blocs réfringents, se déforment, et donnent naissance à de nombreuses ramifications en forme de bois de cerf (Wagner). Chaque stratification de la fausse membrane se développe donc aux dépens de la couche correspondante de l’épithélium, et devient plus superficielle à mesure qu’une nouvelle couche sous-jacente est produite, « On a discuté pour savoir si la fausse membrane est au-dessus ou au-dessous de l'épithélium ; d'après ce qui précède, on voit qu’elle est formée précisément dans la couche superficielle du revêtement épithélial et en partie à ses dépens. Du reste, la membrane semble avoir une structure un peu différente aux différentes périodes de son évolution ; au début c’est le réseau épithélial qui semble dominant, à une période un peu plus avancée les éléments fibrineux et purulents sont en excès b (Leloir).

La muqueuse sous-jacente à la fausse membrane est intacte, ou rarement ulcérée. Les bactéries de la diphthérie, le poison qu’elles élaborent (Roux et Yersin), les associations bactériennes, sont actuellement bien étudiés; cette étu<Je de bactériologie est faite, au sujet de l'angine diplilhérique.

Ce qui est certain, c’est que le bacille diphthérique est l’origine des membranes diphthériques comme il est l'origine du poison qui provoque les symptômes d'intoxication et les paralysies.

Traitement. — Je ne peux pas entrer ici dans tous les détails concernant le traitement de la diphthérie par les injections de sérum antidiphthérique ; cette étude est faite au sujet de l’angine diphthérique ; qu’on veuille donc se reporter au chapitre de l’angine diphthérique pour avoir de plus amples renseignements sur celte grande el belle question. Je vais me borner pour le moment à formuler l’annlication de la sérothérapie au croup.

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Les résultats thérapeutiques sont bien différents suivant qu’on traite un sujet atteint de croup, non encore opéré, ou un sujet atteint de croup déjà trachéotomisé. Les résultats sont également bien différents, suivant que le croup est dû au bacille diphthérique pur, sans associations microbiennes, ou suivant qu’il est dû au bacille diphthérique auquel s’associent le staphylocoque et le streptocoque.

Passons en revue chacune de ces modalités :

1° Voici un enfant, atteint de croup non encore trachéotomisé : la toux est rauque, la voix est éteinte, la respiration est difficile, le tirage est bien marqué; les accès de suffocation se rapprochent et sont intenses ; la trachéotomie parait au premier abord ne pouvoir pas être évitée; mais on fait une première injection de sérum de •20 centimètres cubes sous la peau du (lanc ; douze heures après on fait une deuxième injection de même volume, et dans la très grande majorité des cas, les injections de sérum arrêtent la production des membranes, elles favorisent la chute rapide des membranes qui étaient déjà formées et la guérison du croup s’effectue rapidement. « Sur 169 enfants entrés dans le service pour angines diphthériques, 56 présentaient des troubles laryngés, et 25 paraissaient ne pouvoir pas éviter la trachéotomie. Sous l’influence du sérum injecté toutes les douze heures, le tirage diminuait, puis ne revenait que par accès, l’enfant rejetait des fausses membranes, et au bout de deux ou trois jours la respiration était normale, au grand étonnement de MM. les internes et du personnel du pavillon de la diphthérie, qui, avec leur grande habitude des enfants atteints de croup, pensaient bien que l’opération ne serait pas évitée '. »

2° Chez les enfants atteints de croup qui ont été opérés, les succès de la sérothérapie diminuent suivant la nature des associations microbiennes. Ces associations

1. Roux et Martin, Annales de l'Institut Pasteur, 1891, p. 651.

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sont les mêmes pour le croup el pour l’angine diphthérique, elles ont été longuement étudiées dans le chapitre concernant l’angine diphlhérique.

a. L’association de la diphthérie avec le petit coccut Brison est, pour le croup comme pour l’angine, une associalion bénigne. Dans la statistique de Roux et Martin on ne constate qu’un décès sur 10 cas; ce décès était dû à une broncho-pneumonie consécutive à la trachéotomie. La quantité de sérum injectée a été de 50 centimètres cubes en plusieurs fois.

b. L'association de la diphthérie avec le staphylocoque est une association redoutable ; elle n’est pas meurtrière dans le cas d’angine, mais elle est très meurtrière dans le cas de croup trachéotomisé, à cause des complications pulmonaires qu’elle engendre, complications bronchopneumoniques habituellement consécutives à la trachéotomie et contre lesquelles les injections de sérum sont souvent impuissantes. Sur il cas de la statistique de Roux et Martin on compte 7 morts, soit une mortalité de G3 pour 100. La quantité moyenne de sérum employée en plusieurs injections a été de 60 centimètres cubes. Chez ces malades les membranes sont pultacées et très étendues, la température dépasse toujours 59 degrés, la respiration est très accélérée.

c. L’association de la diphthérie avec le streptocoque est de toutes les associations microbiennes la plus redoutable, pour le croup comme pour l’angine. Malgré les injections de sérum, la mortalité pour les croups opérés a été de 65 pour 100 dans la statistique de Roux et Martin. C’est surtout la broncho-pneumonie et la bronchite pseudo-membraneuse qui enlèvent les malades.

Bon nombre de ces accidents d'infection secondaire pouvant être mis sur le compte de la trachéotomie, on devra à l’avenir restreindre dans la mesure du possible l'opération de la trachéotomie et la remplacer par le tubage du larynx.

Le tubage du larynx avait été préconisé par Bouchut,

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mais les instruments dont se servait Bouchut rendaient les résultats de l’intervention si précaires, que, suivant l’avis fort justifié de Trousseau, le tubage fut abandonné, la trachéotomie lui étant infiniment supérieure. Aujourd’hui les choses ont bien changé. L’outillage du tubage a fait de grands progrès, il vient même d’être si perfectionné, grâce aux ingénieux instruments imaginés par M. Collin, qu’il n’y a plus d’hésitation possible. Dans la très grande majorité des cas, le tubage devra remplacer la trachéotomie 1.