DE L'ASTHME

Les accès de dyspnée qui constiluenl l’aslhme sonl empreints d’un cachet vraiment caractéristique. Ces accès apparaissent brusquement, à intervalles plus ou moins éloignés, à quelques semaines, à quelques mois, et même à plusieurs années de distance. Ils existent tantôt à l’état de névrose pure, en dehors de tout état inflammatoire des bronches, tantôt et le plus souvent ils sont doublés d’un élément catarrhal variable comme intensité. L’élément catarrhal n’accompagne pas d’habitude les premières attaques d’asthme, il s’y associe plus tard; parfois il ne joue qu’un rôle accessoire et n’apparaît que vers la fin de l’accès; ailleurs il débute avec l’accès, sous forme d’un vrai catarrhe fébrile; enfin, dans d’autres circonstances, il prend un tel développement que l’élément nerveux en est défiguré et relégué au second rang.

Ces deux éléments, dont l’un, l’élément nerveux, est constant, dont l’autre, l’élément catarrhal, est variable, finissent par engendrer chez certains asthmatiques une altération chronique des bronches (bronchite chronique), une lésion des vésicules pulmonaires (emphysème), cycle morbide qui peut se compliquer encore de lésions du cœur droit (dilatation du cœur et insuffisance tricuspide).

Description. — L’accès d’asthme débute généralement dans les premières heures de la nuit et sans prodromes : tel individu qui s’était couché bien portant se réveille brusquement en proie à une vive oppression ; il éprouve à la poitrine une conslriction angoissante, sa respiration est pénible et sifflante, il se lève, il ouvre la croisée et recherche l’air frais, il met en jeu tous les muscles inspirateurs. Espérant faciliter la respiration, il prend les positions les plus variées, il s’assied sur son lit le corps plié en deux, il s’agenouille sur un fauteuil, la tête inclinée en avant, il se tient debout accoudé sur un meuble;

il pousse ; mais en dépit de ses efforts l’oppression persiste et augmente; l’inspiration est incomplète, l’expiration est lente, sifflante et convulsive, l’angoisse est extrême, et à voir le malade, la face bouffie et couverte de sueur, les yeux saillants, les lèvres violacées, on croirait que l’asphyxie est proche. 11 n’en est rien, car après une ou plusieurs heures de cette lutte pénible, la respiration devient plus libre, l’inspiration est plus complète, l’air pénètre mieux dans la poitrine, l’expiration est moins convulsive, moins longue et la détente se fait.

Quelquefois, la fin de l’accès est annoncée par d’abondantes éructations, par une expectoration catarrhale ou par l’émission de crachats secs, crépitants ou glutineux, ayant la forme de perle ou de vermicelle; les premières urines rendues sont claires et abondantes (urines nerveuses), et le sommeil interrompu se rétablit. Le lendemain l’asthmatique conserve une certaine lassitude et une sensation désagréable de conslriction thoracique avec ballonnement du ventre, et quelque tendance à l’essoufflement.

Il est rare qu’un accès d’asthme soit isolé ; habituellement on observe une série d’accès qui se répètent pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines; souvent même ils reviennent à la même heure, et de préférence la nuit. Cette série d’accès constitue l 'attaque d’asthme.

Les accès d’asthme n’ont pas toujours, il s’en faut, la forme nettement intermittente que je viens de décrire, chez certains asthmatiques l’oppression est continue pendant toute la durée de l’attaque, et les paroxysmes reparaissent le jour ou la nuit, ou plusieurs fois en vingtquatre heures sans laisser ni trêve ni repos.

En analysant l’accès d'asthme, on voit que la dyspnée s’y présente avec des caractères tout particuliers1. On n’observe pas ici quarante ou cinquante respirations par

1. Le type et le rhythrae de la dyspnée asthmatique ont été mis en évidence par M. G. Sée ( Dictionnaire de méd. el de chirur., t. III, p. GOS).

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

minute, comme dans les phlegrnasies broncho-pulmonaires, le nombre des respirations est au contraire moindre qu’à l’état normal, l’inspiration pénible et sifflante ne laisse pénétrer dans la poitrine qu’une quantité d’air insuffisante, et l’expiration plus pénible encore, convulsive, et trois ou quatre fois plus prolongée que l’inspiration, ne chasse qu’incomplétemenl l'air introduit dans le poumon. Ajoutons que, môme au plus fort de l'étouffement, on n’observe pas, comme dans le croup, la dépression du creux épigastrique (tirage), et la raison, c’est que dans l’accès d'asthme, la poitrine est toujours remplie d’air au maximum.

Pendant l’accès, on entend dans la poitrine des râles sonores et des râles bifilaires subordonnés à l’intensité de l’élément catarrhal, ou bien on constate par place une absence totale de bruit respiratoire. Le Ihorax est saillant et globuleux, le diaphragme est abaissé, et la percussion donne la sonorité exagérée d’un emphysème aigu.

L’asthme que je viens de décrire est celui dans lequel l’élément nerveux est à peu près seul en jeu, mais quand l’élément catarrhal s’y associe, le tableau clinique est plus ou moins modifié. Ainsi, certains asthmatiques sont pris pendant leur accès, ou vers la fin de leur accès, de quintes de toux fatigante et spasmodique et d’une expectoration franchement, catarrhale qui ne cesse pas complètement en dehors des accès. Parfois l’expectoration est surtout formée de crachats glulineux, vermiformes, analogues à des fragments de vermicelle, ou de crachats arrondis, crépitant sous le doigt, les crachats perlés de Laënnec. Les crachats contiennent souvent des exsudats spiroïdes (Curschmann), des cristaux octaédriques (Charcot, Leyden) des cellules éosinophiles (Millier) qui, du reste, ne sont pas caractéristiques de l’asthme. Chez quelques asthmatiques, la fièvre, la toux, la nature des crachats prouvent que l’asthme est doublé d'une bronchite, mais la dyspnée conserve son type caractéristique et réparait sous forme de paroxysmes. Cependant, à la longue, et chez certains

MALADIES DES «RONCIIES.

asthmatiques, les lésions de la bronchite deviennent chroniques, l’emphysème apparaît, et dès lors, il devient plus difficile de faire la part de l’élément nerveux,

Chez certaines personnes, l’accès d’asthme est précédé ou remplacé par des accès à' éternuement ; ces éternuements se précipitent d’une façon convulsive et spasmodique, trente et quarante fois en quelques minutes, ils reparaissent toutes les nuits, tous les matins, plusieurs jours de suite. Pendant l’accès d’éternuements, les yeux, injectés et larmoyants, sont souvent le siège de vives démangeaisons, la face est congestionnée, le nez coule abondamment, puis tout rentre dans l’ordre. Ce tableau rappelle assez bien, on le voit, la fièvre des foins. Aux gens atteints de ces éternuements on a pu prédire l’asthme plusieurs mois ou plusieurs années à l’avance.

Physiologie pathologique. — Les théories d’après lesquelles l’accès d’asthme serait consécutif à un emphysème (Louis et Rostan), à un catarrhe des petites bronches (Beau), à un catarrhe (Laënnec), à une congestion pulmonaire (Bretonneau), sont des théories erronées qui ont le tort pour la plupart de prendre l’effet pour la cause. On admet aujourd’hui que l’accès d’asthme est produit par un spasme, par une convulsion des muscles de la respiration; mais le désaccord commence quand il s’agit de savoir à quels muscles il faut limiter ce spasme. Pour les uns (Biermer, Williams), ce spasme serait localisé aux muscles bronchiques; la contraction des bronches deviendrait l'obstacle mécanique à la circulation de l’air, et l’abaissement du diaphragme serait consécutif à la plénitude exagérée du poumon. Pour les autres (Sée, Wintrick), les bronches n’ont rien à voir avec la dyspnée asthmatique, et le spasme s’empare successivement de tous les muscles inspirateurs extrinsèques, diaphragme, intercostaux, scalènes, trapèze, etc., qui restent convulsés pendant toute la durée de l’accès, tiennent le poumon dans un état de dilatation constant, et ne permettent qu’un faible renouvellement de l’air dans les vésicules

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pulmonaires. Enfin une troisième opinion (Trousseau, Jaccoud1) réunit les deux précédentes cl admet à la fois le spasme des muscles extrinsèques et intrinsèques de la respiration.

Je me range à cette dernière opinion, et je crois que le nombre et l’espèce des muscles envahis est surtout en rapport avec l’intensité de l’accès. Dans les accès violents, tout est pris, muscles intrinsèques et extrinsèques; dans les accès légers, le spasme pourrait bien se limiter aux muscles des bronches ou n’empiéter que sur le diaphragme. Dans tous les cas, la sphère de l’excitation nerveuse ne reste pas localisée aux muscles de l’inspiration; elle atteint aussi les muscles de l’expiration, et le spasme rhythmé des muscles expiraleurs explique la longueur et l’intensité de chaque expiration qui, malgré son énergie, n’arrive que difficilement à vaincre une partie de la résistance des muscles inspirateurs. Aussi le renouvellement de l’air dans les poumons est-il fort incomplet, et la dyspnée en est la conséquence.

Quand on voit ce qui se passe du coté de la muqueuse nasale et oculaire chez certains asthmatiques, la turgescence et la sécrétion des muqueuses du nez et des yeux, on est tenté d’admettre que pareil phénomène de turgescence et de sécrétion existe sur la muqueuse des bronches et entre pour une bonne part dans le rétrécissement de leur calibre. Cette hypothèse est d'autant plus admissible que Stark a constaté au laryngoscope la turgescence de la muqueuse trachéale.

L’état spasmodique des muscles respirateurs et les phénomènes de vaso-dilatation et de vaso-sécrétion sont dus eux-mêmes à un état spécial des nerfs qui président à ces différentes fonctions. Cet état d’irritabilité est tantôt spontané, du moins en apparence, tantôt il est le résultat d’un acte réflexe, cet acte réflexe ayant son point de départ dans les expansions terminales des nerfs sensi-

1. Trousseau. Clin. mé<l., t. II, p. 439. — Jaccoud. Palh. tn/.,t. J, p. 900.

MALADIES DES BRONCHES. m

tifs bronchj-pulmonaires, ou des nerfs sensitifs de la muqueuse nasale. Plusieurs théories actuellement en vogue donneraient même un rôle prépondérant à la muqueuse nasale1. Nous en parlerons plus loin avec l’étiologie.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Les premières attaques d’asthme sont généralement bénignes et ne laissent après elles aucun reliquat; mais plus tard, si l’élément catarrhal vient se joindre à l’élément nerveux, et à plus forte raison quand il prédomine, le malade conserve dans l’intervalle de ses attaques un état morbide analogue à la bronchite chronique, d’autant plus tenace que l’emphysème, autre complication de l’asthme, se met souvent de la partie. C’est ainsi qu’on finit par constater les lésions de la bronchite chronique et de l’emphysème chez des gens qui, en réalité, n’étaient primitivement que des asthmatiques; on peut même, à la longue, constater la dilatation du cœur droit et l’insuffisance tricuspide. Fort heureusement la maladie ne procède pas toujours de même, elle peut s’amender sans provoquer de telles complications, elle peut même guérir sous l’influence d'un traitement bien dirigé. On voit en effet des gens qui avaient eu plusieurs attaques et chez lesquels l’asthme n’a plus reparu.

Étiologie. — L’asthme présente toutes les bizarreries des névroses; il est provoqué ou réveillé par les causes en apparence les plus insignifiantes, par les moindres odeurs (Floyer), par les foins, par les vapeurs que développe une allumette soufrée qu’on vient d’allumer, par la poussière d’avoine (Trousseau), par la poudre d’ipécacuanha (Cullen) ; un tel est pris d’asthme quand il habite au nord, qui n’en a pas quand il est au midi; celui-ci a de l’asthme à Paris et n’en a pas à Versailles; je connais un malade, sujet à des accès terribles tant qu’il est en Égypte, et chez lequel les accès disparaissent aussitôt qu’il est en mer. Certaines personnes sujettes à l’asthme

1. Sctileraraer. Théories palhogéniques <!o l'asthme, Union médicale, 1SS7.

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ne peuvent rire un peu fort sans être prises d’un léger accès. Une altitude un peu élevée et le séjour des montagnes sont souvent préjudiciables aux asthmatiques. L’asthme est une névrose, et de plus c’est une névrose presque toujours diathesique cl héréditaire, fait si bien mis en lumière par mon illustre et vénéré maître, Trousseau; « dartres, rhumatisme, goutte, hémorrhoîdes, gravelle, migraine, sont des affections que l’asthme peut remplacer et qui réciproquement peuvent remplacer l’asthme; ce sont des expressions différentes d’une même diathèse » ; un père goutteux engendre des enfants qui, dès leur jeunesse, auront la migraine et des hémorrhoîdes et qui seront plus tard graveleux, asthmatiques ou goutteux.

L’alternance de l’asthme et de l’urticaire est une chose bien connue, on a même appelé l’asthme : l’urticaire des bronches. On a également signalé l’alternance de l’asthme et des névroses telles que l’épilepsie, l’hyslérie, l’hypochondrie, la manie. L’asthmatique peut avoir des crises d’excitation maniaque récidivantes ou subintrantes *.

L’asthme est plus fréquent chez l’homme que chez la femme; c’est une maladie de tous les âges, on l’observe même chez les enfants surtout dans la seconde enfance. Chez l’enfant, l’asthme peut se comporter comme chez l’adulte, néanmoins l’asthme des enfants revêt assez souvent les allures de la bronchite capillaire, du catarrhe suffocant, de la broncho-pneumonie; la maladie se présente avec des apparences de gravité et il est d’autant plus important d’en faire le diagnostic, qu’un traitement bien dirigé donne les meilleurs résultats. Trousseau et M. Sée rapportent des exemples saisissants de cet asthme infantile qu’il faut bien connaître, sous peine de commettre de fortes erreurs.

Diagnostic. — Il est une maladie qui a les plus grandes analogies avec l’asthme et qui fait partie de la même fa-

1. Brissaud. Asthme essentiel chez les névropathes. Revue de mé decinc, 1891.

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mille : on la trouvera décrite au chapitre suivant, c’est 1p lia ij fever des Anglais ou rhino-bronchite spasmodique (Guéneau de Mussy).

Les tumeurs du médiastin, l’hypertrophie des gan glions bronchiques, l’anévrysme de l’aorte provoquent des accès de dyspnée qu’il ne faudra pas confondre avec l’asthme.

Dans quelques cas, les maladies de cœur, les lésions mitrales, déterminent des accès de dyspnée auxquels on a donné le nom d'asthme cardiaque; il est d’autant plus important d’en faire le diagnostic, que le traitement de l’asthme vrai ne convient nullement à l’asthme cardiaque ; on en trouvera le diagnostic dilférentiel au chapitre qui concerne les maladies du cœur.

Je renvoie également à la description de la dyspnée urémique pour établir le diagnostic différentiel entre l’astlnne et les formes dyspnéiques de l'urémie; on y verra que dans quelques cas l’urémie dyspnéique éclate brusquement, sous forme d’accès ayant avec l’accès d’asthme quelques analogies. Ces formes dyspnéiques de l’urémie ne sauraient être trop bien connues. Il arrive en effet trop souvent, que des brightiques sont confondus avec des malades atteints d’asthme, de bronchite ou d’erm physème.

Cette importante question du diagnostic de la dyspnée asthmatique et de la dyspnée brightique ne peut trouver sa place ici, elle est traitée en détail au chapitre de la maladie de Bright.

Il y a une forme de tuberculose pulmonaire qui est connue sous le nom de tuberculose pseudo-asthmatique. Je ne parle pas de la tuberculose granuleuse aiguë, qu’Àndral comparait à l’asthme, à cause de la violente dyspnée, continue ou paroxystique, qui en est parfois un des symptômes, mais je fais allusion à la tuberculose chronique vulgaire. Certains tuberculeux, au début ou dans le cours de leur maladie, sont pris en effet d’accès d'asthme associés à leur luberculose pulmonaire, et la

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tuberculose pourrait être méconnue si l'on n’élail pas prévenu de cette forme de tuberculose pseudo-asthmatique*. J’ai plusieurs fois observé cette tuberculose pseudcasthmatique.

On s’est beaucoup occupé depuis quelques années de l’asthme consécutif aux lésions nasales. Voltolini (de Breslau) avait ouvert la série en 1871 et il avait publié quelques observations concernant des sujets atteints de polypes (lu nez, souffrant de violents accès d’asthme et chez lesquels l’ablation des polypes avait guéri les accès. Uack, dans son travail de 1885, admit que le réflexe nasal pathologique a pour origine l’inflammation du tissu érectile du nez et dès lors le nez a été accusé (polypes, hypertrophie de la muqueuse, déviation de la cloison) d’être non seulement la cause la plus habituelle de l’asthme, mais la cause de dyspnée, de migraine, de toux, d’œdèmes, d’in continence d’urine, etc.; et la conséquence de tout cela, c’est qu’il fallait porter dans le nez, le fer et le feu, pour détruire la cause de tant de maux

Il y a évidemment beaucoup d’exagération dans ces assertions; néanmoins il est parfaitement vrai que la muqueuse nasale joue un grand rôle dans les accès d'asthme : l'accès apparaît quelquefois à la suite de certaines impressions nasales; les éternuements, la sécrétion nasale, la tuméfaction de la muqueuse sont des symptômes communs à l'asthme vrai, à l'asthme annuel (fièvre des foins), à l’asthme consécutif aux polypes du nez. 11 faut donc tenir compte du rôle indéniable et parfois prépondérant de la muqueuse nasale dans la production ou dans le rappel des accès d’asthme; il faut au besoin agir sur celte muqueuse, mais ce n’est là qu'un des côtés de la question, et si dans quelques cas la muqueuse nasale par son excitabilité spéciale est l’origine du réflexe qui provoque l’accès d’aslhme, dans beaucoup d’autres cas cette.

1 . De la tuberculose pseudo-asthmatique. Pujade. Thèse de Taris, 1879. — Aslanian. Thèse de Taris, 1883.

2. Lcrmoycz. Annales des mal. de l'oreille et du larynx, 1888, p. 1 il.

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excitabilité spéciale siège ailleurs (bronches, poumon, centre bulbaire).

Traitement. — Occupons-nous d’abord du traitement de l’accès. Pris à son début, l’accès d’asthme peut être enrayé ou notablement modifié : les fumigations d e datura stramonium, de papier nitré, les cigarettes Espic, l’injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine, les inhalations de pyridine, sont autant de moyens qui, isolés ou combinés, donnent de très bons résultats. Le nitri e d’amyle « est aussi dangereux que difficile à manier » (Sée).

J’ai l’habitude de faire fumer le datura dans une pipe, en ayant soin de bien morceler les feuilles sèches de datura et de leur adjoindre quelques menus morceaux de papier nitré.

On fait usage de la pyridine de diverses manières, soit en faisant respirer fortement dix à douze gouttes de pyridine versées sur un mouchoir, soit en mettant près du malade une assiette contenant 4 grammes de pyridine qui s’évaporent lentement.

Ces ditférents moyens peuvent être répétés deux ou trois fois par jour, et quand on les continue pendant quelque temps et en dehors des accès, ils peuvent amener une réelle amélioration *.

Toutefois, c’est l’iodure de potassium qui est le remède par excellence de l’asthme. 11 faut proportionner les doses à la tolérance du malade, commencer par 25 ou 50 centigrammes par jour, et arriver à la dose de 1 gramme, 2 grammes par jour et au delà (Sée, Jaccoud). L’iodure de potassium doit être longtemps continué, en ayant soin de suspendre par moments son usage. A l’iodure de potassium, Trousseau associait la teinture de lobélie à la dose de 25 à 50 centigrammes par jour.

Trousseau conseille également l’usage de la belladone et du bromure de potassium, remplacés, suivant le cas, par les préparations arsenicales.