GANGRÈNE DU POUMON

Anatomie pathologique. — La gangrène du poumon1 2 se présente sous deux formes : l’une rare, la gangrène diffuse; l’autre plus fréquente, la gangrène circonscrite. Dans la gangrène diffuse, la démarcation n’est pas nette

1. Voyez le chapitre <lc ta pseudo-tuberculose aspergillaire.

2. C’est Laënnec qui le premier a nettement classé la gangrène pulmonaire, il en faisait une affection spéciale analogue à l'anthrax; Amiral a étudié la gangrène dans ses rapports avec les phlegmasics pulmonaires.

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entre les parties saines et le tissu sphacélé; la région mortifiée est très étendue et irrégulière, etles cavités qui en résultent sont anfractueuses et mal limitées. La gangrène circonscrite oll're l'aspect de noyaux du volume d’une noisette à celui d’un œuf; ces noyaux, bien limités et disséminés dans un seul ou dans les deux poumons, ont souvent commencé par être des noyaux de pneumonie lobulaire qui se sont sphacélés du centre à la périphérie. Quand on pratique la section d’un noyau gangréneux, on le trouve creusé d’une cavité entourée de trois couches superposées. La cavité, à parois anfractueuses, communique avec une bronche, et exhale une odeur fétide; elle contient une bouillie grisâtre composée des éléments suivants : globules de pus, grandes cellules infiltrées de granulations graisseuses, grumeaux constitués par des filaments de tissu conjonctif ou de tissu élastique et par des débris de capillaires sanguins, granulations pigmentaires, cristaux de margarine, leucine, tyrosine et micro-organismes variés. Tous ces éléments de la cavité se retrouvent dans les crachats.

Autour de la caverne gangréneuse existe une première couche qui lui sert de paroi, et qui limite la perte de substance; celte couche est formée de débris de tissu pulmonaire, de fibres élastiques et de vaisseaux oblitérés qui se continuent avec la couche suivante. La seconde couche est formée par du tissu pulmonaire à l’état d’hépatisation grise; elle est friable et sanieuse; les alvéoles sont remplis de pus et de grandes cellules graisseuses, et les vaisseaux sont oblitérés par la fibrine coagulée. La troisième couche ou zone périphérique qui se con tinue avec les parties saines du poumon offre les lésions de la pneumonie catarrhale.

La gangrène diffuse, qu’elle succède à une pneumonie lobaire, ce qui est fort rare, ou à l’oblitération de branches de l'artère pulmonaire, présente les mêmes altérations que la gangrène circonscrite, seulement ces altérations sont diffuses et très étendues.

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Dans certains cas, et j'ai publié deux observatious de ce genre1, on retrouve à la fois des noyaux bien limités de gangrène circonscrite et des lésions irrégulières de gangrène diffuse

Si la gangrène siège à la périphérie du poumon, elle détermine une pleurésie qui est, suivant le cas, adbésive. gangréneuse ou purulente, si la cavité pleurale est perforée, il en résulte un pneumothorax. Bien que les vaisseaux de la paroi gangrenée soient oblitérés, il se produit quelquefois des hémorrhagies au moment de la formation ou de la séparation de l’eschare. Enfin, des parcelles sphacélées peuvent passer dans les veines pulmonaires, de là dans le coeur gauche, dans les artères de la grande circulation, et provoquer les lésions des embolies capillaires spécifiques

Ces cas doivent être distingués de ceux où la gangrène pulmonaire est elle-même consécutive à un foyer gangréneux périphérique

Bactériologie. — L’origine microbienne de cette alleclion a été entrevue dès 1846 par Virchow, mais c'est surtout àLeyden et à Jaffé, 1 866 que nous sommes redevables des premiers travaux sérieux sur ce sujet. Sans attribuer au leptotlinx pulmonalis, microbe dérivé du leptothrix bue calis, une importance aussi considérable que le voulaient ces auteurs, on ne peut s’empêcher de reconnaître que cet organisme existe dans la plupart des foyers de gangrène pulmonaire soit seul, soitassocié au monas Icns. au cercomonas (Kannenberg), au prolcus vulgans, au microcomes telragenes, et à une foule de bâtonnets Ce sont là autant d'agents de la transformation putride. Signalons encore d’autres agents tels que les streptocoques, les staphylocoques et même, dans certains cas, les pneumocoques (Roger), microbes qui ne sont pas saprogènes, mais qui sont pathogènes et dont le rôle dans l’évolution du processus morbide n’est pas encore nettement déterminé. A

t. Dic.n\ntoy. Cm. hebdomadaire, 1878, n* 26.

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l’état normal la plupart des micro-organismes existent dans la salive humaine; aussi l'injection de salive normale dans la trachée des animaux peut-elle déterminer chez eux des noyaux de gangrène pulmonaire.

Étiologie. — La cavité des bronches, bronchioles et alvéoles pulmonaires étant en quelque sorte le prolongement de la cavilé bucco-pharyngée, on conçoit avec quelle facilité les germes morbides qui habitent celte dernière, peuvent gagner de proche en proche et se développer dans des régions où ils n’existent pas à l'état normal. Mais pour que ce développement ait lieu, il faut que le terrain soit préparé, il faut que les individus soient en état de réceptivité.

C’est ainsi que la gangrène pulmonaire ne s’observe pas d'habitude chez les gens bien portants; au contraire elle est fréquente chez les alcooliques, les diabétiques, les brightiques, chez les malades atteints d’impaludisme, d’aliénation mentale ou d’affections cérébrales chroniques. Elle s’observe aussi parfois au cours de maladies infectieuses aiguës : rougeole, variole, fièvre typhoïde, etc., ou chez des sujets ayant été exposés à un refroidissement intense et prolongé (Bucquoy).

Dans d’autres circonstances on la voit survenir à titre de complication, au cours de lésions variées des voies respiratoires : cavernes de la tuberculose pulmonaire, cancer et sarcome du poumon, pneumonie chronique, kyste hydatique, corps étranger des voies aeriennes, perforation du poumon par plaie de poitrine, corps étrangers introduits par cette plaie (balles, débris de vêtements, fragments de côte); ouverture d’un abcès dans les bronches : foie, rate, rein, etc.; perforation de l’œsophage chez les malades atteints de cancer de cet organe, perforation spontanée, ou due à un cathétérisme forcé.

Toutes les affections gangréneuses ou suppuratives de la cavité bucco-pharyngée : noma, diphthérie, abcès rétropharyngien, nécrose laryngée, opération pratiquée sur la cavité buccale, ablation du cancer de la langue, peuvent

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engendrer la gangrène pulmonaire. Il est probable que dans ces derniers cas la gêne apportée à la déglutition explique l’entrée de parcelles alimentaires dans les voies respiratoires, accident qu’on observe également chez les aliénés, chez les malades atteints de paralysie labioglosso-laryngée et de paralysie diphthérique.

Dans d’autres cas le foyer gangréneux reconnaît pour cause première une embolie pulmonaire. Tantôt l’emfaolus a pris naissance dans un foyer gangréneux plus ou moins éloigné, et il reproduit à son arrêt dans le poumon des accidents analogues à ceux qui existaient à son point de départ : eschares du décubitus, lésions puerpérales, suppurations osseuses. Tantôt, et le plus souvent, l'embolie pulmonaire est constituée par un corps inerte qui donne naissance à un infarctus ; l’infarctus à son tour est envahi par des agents saprogènes et subit la transformation gangréneuse. Ainsi donc, nécrose pulmonaire et gangrène pulmonaire ne sont pas synonymes. Ces deux processus se combinent parfois, mais ils ne sont pas fatalement associés; ils trouvent toujours une condition de développement favorable dans le mauvais état de la circulation pulmonaire : stase, œdème bronchite chronique, dilatation des bronches, emphysème, artério-sclérose, lésions cardiaques.

La respiration de gaz hydrogène sulfuré, d’ammoniaque, de gaz provenant de-la détonation du picrate de potasse (Jaccoud), le traumatisme, sont encore des causes de gangrène pulmonaire.

Quant à la pneumonie lobaire, bien que la gangrène en soit une terminaison exceptionnelle et même niée par Laënnec, on en trouverait néanmoins quelques observations (Grisolle, Àndral, Bouillaud, Lancereaux). La terminaison par gangrène est plus fréquente dans la pneumonie lobulaire. Mais pourquoi, dans tel ou tel cas, l'inflammation du parenchyme pulmonaire se termine-t-elle par gangrène! Pour répondre à cette question, on a invoqué l'état général du sujet; on a dit que chez les aliénés, chez

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les diabétiques et les alcooliques, le processus inflammatoire, au lieu de tendre à une franche résolution, trouve dans l’état général du sujet, et peut-être dans la constitution du moment (Graves, Leudet), une raison pour aboutir à la nécrose du tissu phlegmasié. C’est pour des raisons analogues qu’un individu déjà débilité pan une fièvre typhoïde ou en proie à une fièvre éruptive (scarlatine, rougeole, variole), aurait quelque chance pour que sa phlegmasie pulmonaire se terminât par gangrène. Toutes ces considérations ont été longuement discutées par Graves1 2.

Certains auteurs, se basant sur la forme anatomique des lésions, n’admettent pas la transformation secondaire de la broncho-pneumonie en foyer de gangrène pulmonaire ; pour eux la gangrène est primitive, elle revêt simplement la forme broncho-pulmonaire. Nos connaissances actuelles en bactériologie et ce que nous avons dit plus haut rendent tout au moins discutable cette façon de voir.

Enfin dans certains cas il faut faire jouer un rôle à l’encombrement, à la contagion, surtout dans les salles d’hôpital (Bard et Charmeil*).

Symptômes et diagnostic. — A part les cas exceptionnels de gangrène par ischémie (oblitération des vaisseaux), la nécrose pulmonaire n’est souvent qu’un épisode dans le cours d’une autre maladie : ainsi les gens alcooliques et diabétiques, ceux qui sont atteints de typhus ou de rougeole, les cachectiques, tous ceux, en un mot, qui offrent un terrain favorable à la culture des germes gangréneux, sont exposés à voir leurs phlegmasies pulmonaires se compliquer de gangrène.

' La gangrène est quelquefois annoncée par des symptômes spéciaux, tels que l’extrême élévation de la température et l 'état adynamique ; mais, dans d’autres cir-