Th. de M.' Ladreit de la Charrière. Paris

che. Après vingt-trois jours de traitement, l'amélioration est très sensible, les yeux se ferment complètement, le malade mange beaucoup plus facilement. En deux mois, « il ne reste plus trace de la paralysie faciale double dont le malade a été affecté ».

(Bouveret1). Ce cas concerne un homme en pleine évolution secondaire de syphilis ; il porte, à la face dorsale du Drépuce, une cicatrice indurée de son chancre syphilitique et aux deux aines une pléiade ganglionnaire. Sur tout le corps existe une roséole en train de pâlir. Dans le cours de ces accidents secondaires, probablement au deuxième ou troisième mois de l'infection, est apparue une paralysie faciale gauche. Lors de l'entrée du malade à l'hôpital, la paralysie existe depuis une quinzaine de jours : impossibilité de fermer l'œil gauche et épiphora très marquée; forte déviation de la commissure droite, immobilité et abaissement de la commissure gauche; impossibilité de siffler. On prescrit aussitôt le traitement spécifique. L'hémiplégie faciale gauche était en voie d'amélioration, lorsque survint une hémiplégie faciale droite; dès lors « le masque facial est immobile ». L'amélioration survient progressivement et le malade quitte l'hôpital avant la complète guérison de sa paralysie faciale double.

Description. — Je viens de citer un certain nombre d'observations afin qu'on soit bien convaincu que la paralysie faciale syphilitique précoce n'est pas une rareté. C'est par douzaines que nous comptons les cas de paralysie faciale unilatérale ou double, survenant dès les premiers mois de l'infection syphilitique. Il y a longtemps que Fournier avait émis cette opinion qui est absolument justifiée. « Des paralysies syphilitiques secondaires, dit-il, la plus commune (et de beaucoup) est l'hémiplégie faciale : ajoutons qu'elle est aussi la plus précoce2. » La précocité de cet accident syphilitique est en effet remarquable. En

1. Commandeur. Diplexe faciale au cours de la syphilis secondaire. lA province médicale, 13 mai 1893.

% Fournier, Leçons sur la syphilis. Paris, 1873, p. 806.

compulsant les quinze observations où la date d'apparition de la paralysie est nettement consignée, j'arrive à la répartition suivante :

La paralysie faciale est apparue, une fois au septième mois de l'infection syphilitique (observation Lane), une lois au sixième mois (observation Valot), une fois au quatrième mois (observation Yvaren), quatre fois au troisième mois (observations Fournier, Bouveret, Dieulafoy, Boix), sept fois au deuxième mois (observations Mauriac, Vidal de Cassis, Knorre, Dieulafoy, Marty, Valot), une fois au premier mois (observation Bahuaud).

La dénomination de précoce est donc bien appliquée à cette paralysie, puisque son époque d'apparition la plus habituelle est aux deuxième et troisième mois de l'infection syphilitique et qu'elle est même survenue au premier mois, Du reste, les accidents syphilitiques, même les plus redoutables, peuvent apparaître d'une façon tout à fait précoce, dès les premiers mois de l'infection. C'est là une notion imDortante à connaître et que je ne manque jamais de signaler dès que- [occasion s'en présente. Dans mes leçons sur les néphrites syphilitiques1, j'ai cité bon nombre de cas où des néphrites syphilitiques aiguës, parfois terribles et mortelles, ont apparu aux deuxième, troisième, quatrième mois de l'infection. Dans le chapitre de ce manuel concernant la syphilis cérébrale, j'ai rapporté un grand nombre d'exemples d'artérites cérébrales syphilitiques précoces, survenant peu de mois après le chancre et aboutissant à l'apoplexie et à la mort par rupture d'un anévrysme, ou à l'hémiplégie, par oblitération du vaisseau (endartérite oblitérante). Plusieurs fois aussi j'ai observé des myélites syphilitiques précoces, survenant dès la première année de l'infection et pouvant se terminer par la mort.

Je répète donc qu'en fait d'accidents syphilitiques « le temps ne fait rien à l'affaire », puisqu'ils peuvent éclater,

1. Clin. méd. de V Hôtel-Ditu, Paris, 1898, Néphrite syphilitique et syphilis du reifi, p. 242,

graves et redoutables, à une époque très voisine de l'infection. Aussi faudrait-il en finir, une fois pour toutes, avec les vieilles nomenclatures, et ne plus se cantonner à l'étroite classification « des accidents secondaires et des accidents tertiaires ». On a l'habitude de considérer les accidents secondaires (ou précoces) comme beaucoup moins redoutables que les accidents tertiaires (ou tardifs) ; cela est vrai dans un très grand nombre de cas, mais je viens de dire combien sont nombreuses les exceptions; si nombreuses, qu'on les a rangées sous la rubrique de « tertiarisme précoce )) (Fournier).

Description. — Reprenons l'histoire de la paralysie faciale syphilitique précoce. Son début est soudain, et d'emblée le nerf facial est paralysé dans toute son étendue : facial supérieur et facial inférieur. La paralysie ne s'installe pas d'une façon lente et progressive, on ne la voit pas débuter par la bouche pour gagner, le lendemain, le surlendemain ou les jours suivants, la joue et la paupière; dès son apparition, ou peu s'en faut, la paralysie occupe tout un côté du visage. Le malade s'aperçoit que sa bouche est déviée, et il éprouve en même temps quelque difficulté à fermer l'œil; la salive s'écoule par la commissure labiale, pendant que les larmes s'écoulent sur la joue. En un mot, légère ou intense, la variété de paralysie qui nous occupe actuellement n'est pas progressive; d'emblée elle est générale à la façon de la paralysie faciale périphérique dite a frigore. Tantôt les branches superficielles du nerf facial sont seules prises, tantôt les branches profondes (intra-temporales) sont également intéressées : la perte du goût aux deux tiers antérieurs de la langue du côté paralysé (corde du tympan), la déviation de la luette (nerfs palatins), les modifications de l'ouïe (nerfs de l'appareil moteur de la chaîne des osselets) sont autant de symptômes de la paralysie faciale intra-temporale.

L'interprétation de ces paralysies faciales précoces est difficile ; à quoi les attribuer? Faut-il incriminer une lésion osseuse ou méningée comprimant le nerf facial à son entrée

ou dans son trajet à travers l'aqueduc de Fallope? Ce n'est pas impossible, mais ce n'est pas probable. Faut-il incriminer une lésion centrale des noyaux d'origine du nerf facial? Ce n'est guère vraisemblable, puisque le nerf est compromis d'emblée dans sa totalité, tandis que les noyaux du facial supérieur et du facial inférieur sont distincts dans le bulbe. Il est plus rationnel d'admettre ici une névrite périphérique toxique, la toxi-infection des nerfs périphériques étant aujourd'hui bien connue.

Cette théorie, applicable à la paralysie faciale, quand elle est unilatérale, est moins admissible, dira-t-on, quand la paralysie faciale est double; dans ce dernier cas, ne peuton pas incriminer une lésion centrale au lieu d'admettre «les névrites périphériques? Je ne pense pas; d'abord la paralysie n'est pas double d'emblée; dans les trois cas que j'ai cités, la seconde paralysie est survenue deux jours, huit jours, quinze jours après la première, et puis il est permis de supposer, en pareil cas, que la syphilis détermine deux paralysies symétriques, la symétrie étant assez habituelle aux allures de la syphilis. Ainsi, quand une artère sylvienne, ou autre artère de la base de l'encéphale, est atteinte d'artérite syphilitique, il n'est pas rare de trouver une lésion symétrique à l'artère du côté opposé. Quand un malade est atteint d'hémiplégie syphilitique consécutive à l'endartérite oblitérante d'une artère sylvienne, on voit parfois (j'ai observé le cas) une seconde hémiplégie (par lésion symétrique) se déclarer quelques semaines après la première. Dans un cas où Leudet put observer de près une artérite oblitérante syphilitique de l'artère temporale superficielle gauche, il constata, peu de temps après, une artérite oblitérante symétrique de l'artère temporale superficielle droite1. Nous avons là des exemples nombreux de symétrie syphilitique: je pense donc que la paralysie faciale devenant double à quelques jours de distance est une affaire de symétrie. Diagnostic. — Envisageons maintenant la question à un