D. — PARALYSIES DES MOUVEMENTS ASSOCIÉS

Ces paralysies consistent dans la suppression d'un mouvement commun aux deux yeux : mouvement d'élévation ou d'abaissement, mouvement de convergence ou de divergence, mouvement de latéralité à droite ou à gauche. Il ne s'agit plus ici de la paralysie de tel ou tel nerf, de tel ou tel muscle. Comme le dit fort justement Parinaud, qui, reprenant les idées de Foville et de Féréol, a étudié dès 1883 ces différents types de paralysies, « il s'agit essentiellement de la paralysie d'une fonction portant sur l'innervation de plusieurs muscles prenant part à cette fonction, en respectant l'innervation de ces mêmes muscles pour d'autres actes1 ».

Description. — Les paralysies des mouvements horizontaux, de latéralité , sont les plus fréquentes et les plus intéressantes ; leur explication soulève bien des controverses. Pour expliquer comment deux muscles à fonctions opposées (droit interne d'un côté, et droit externe de l'autre côté), innervés par des nerfs différents, s'associent pour aboutir au même mouvement, il faut se rappeler que le muscle droit interne peut entrer en contraction pour exécuter deux mouvements tout à fait différents : 1° il peut produire un mouvement de convergence, les deux yeux étant portés vers la ligne médiane; dans ce cas, le

1. Parinaud. Paralysie des mouvements associés des yeux. Arch. de neuroLy mars 1883, et Paralysie et contracture de la convergence. Bun. de In Soc. d'ophthalm. de Paris, 1889, p. 170.

droit interne droit a pour muscle associé le droit interne gauche ; 2° il peut produire des mouvements de latéralité, les deux yeux étant dirigés d'un même côté du corps; dans le regard à gauche, le droit interne droit a pour muscle associé le droit externe gauche, et réciproquement. Afin de répondre à ces variétés de mouvement, le muscle droit interne reçoit une double innervation; il reçoit un filet nerveux qui vient de son noyau spécial (noyau de la 3e paire), du côté correspondant; ce filet est dostiné à la convergence; mais,' pour le mouvement de latéralité, le noyau du droit interne reçoit un filet nerveux qui vient du noyau du droit externe du côté opposé. L'existence de ce filet anastomotique permet d'expliquer les divers types paralytiques associés de latéralité1.

En effet, le noyau de la 6° paire, du côté gauche, par exemple, innerve le droit externe gauche, et, par son rameau anastomotique, il innerve aussi le droit interne droit. Il en résulte qu'une lésion centrale, qui détruit le noyau de la 6* paire gauche, produit une paralysie des mouvements conjugués à gauche, c'est-à-dire, que le droit externe gauche et le droit interne droit, associés pour porter les deux yeux à gauche, sont paralysés2.

Si la lésion est périphérique, si, au lieu d'intéresser le noyau, elle touche le tronc de la 6e paire, ou le rameau anastomotique qui se porte au droit interne du côté opposé, il en résulte deux autres types cliniques différents. Dans le premier type, le droit externe d'un côté est paralysé, le droit interne de l'autre côté est en état spasmodique. L'œil auquel appartient le droit externe paralysé ne peut plus se porter vers le côté externe, l'autre œil au contraire s'y trouve fortement attiré par le spasme, il se porte par conséquent au dedans (Parinaud). Dans le second type, tout à fait inverse du précédent, il y a paralysie du droit interne d'un côté avec spasme du droit externe du côté opposé. Ici,

i; Savineau. Un nouveau type de paralysie associée des mouvements horizontaux des yeux. Bulletin méd.t 1895, p. 110. 2. Graux. Th. de Paris, 1878.

cest l'œil auquel appartient le droit interne qui ne peut plus se porter dans le sens d'action de ce muscle, tandis que l'autre œil se dévie énergiquement en dehors.

La diplopie, dans ces paralysies des mouvements associés horizontaux, fait souvent défaut, et, lorsqu'elle existe, elle n'a qu'une importance secondaire. Les paralysies de ce genre sont surtout reconnaissables par l'exploration objective des mouvements oculaires.

Après les paralysies associées qui concernent les mouvements horizontaux, relativement assez fréquentes, signalons les paralysies associées qui concernent les mouvements verticaux. Elles intéressent, dans les deux yeux à la fois, le mouvement d'élévation, le mouvement d'abaissement, ou ces deux mouvements réunis. Dans les trois cas, il y a coexistence de la paralysie du mouvement de convergence ; les mouvements horizontaux de latéralité sont conservés1.

La paralysie de la convergence est caractérisée par l'abolition des trois actes musculaires qui interviennent dans la fixation à petite distance : la convergence, l'accommodation, et la contraction de la pupille (Parinaud). Les symptômes sont les suivants : défaut de convergence des yeux; diplopie croisée persistant dans toute l'étendue du champ du regard, sans modification notable de l'écartement des images ; paralysie double de l'accommodation, sans mydriase; absence du réflexe pupillaire d'accommodation. A côté de cette forme typique, essentielle, de la paralysie de la convergence, il existe une autre forme dans laquelle la paralysie de la convergence coexiste avec la paralysie associée des mouvements verticaux. Quant à ce qu'on a décrit sous le nom de paralysie de la divergence, trouble caractérisé par l'impossibilité de ramener les axes visuels dans le parallélisme, avec diplopie homonyme peu prononcée, il semble qu'il s'agisse plutôt d'une contracture de la convergence que d'une paralysie du mouvement opposé.

1. Au sujet des paralysies associées des mouvements verticaux, voir la discussion à la société de neurologie, 17 janvier et 7 juin 1900 (Grouzoïi, Dabinski, Marie et Parinaud).

Pathogénie. — Les causes des paralysies des mouvements associés sont encore mal connues. La paralysie des mouvements horizontaux s'observe, accompagnée de déviation de la tête (déviation conjuguée, dans les quelques lésions cérébrales (hémorrhagie, ramollissement, etc.). Les formes pures de cette paralysie ont été signalées dans certaines affections cérébro-spinales : sclérose en plaques, syphilis cérébrale. Elles peuvent survenir par ictus, et s'accompagner de paralysies diverses. La paralysie essentielle de la convergence a été observée dans la neurasthénie, dans l'hystérie (Borel), dans certaines intoxications par la morphine ou l'alcool (de Graefe), dans l'ataxie locomotrice (Hùbscher), dans le goitre exophthalmique (Mobius).

Où siègent les lésions qui donnent naissance à ces paralysies des mouvements associés? Les noyaux de muscles qui coopèrent à un même mouvement sont-ils reliés les uns aux autres par des filets anastomotiques, ou bien existe-t-il au-dessus de ces noyaux des centres coordinateurs des mouvements? La question est loin d'être entièrement résolue. La paralysie des mouvements horizontaux, nous l'avons vu, s'explique facilement par l'existence du filet anastomotique qui se porterait du noyau de la 6e paire au droit interne opposé, mais il convient d'ajouter que l'existence même de ce faisceau est mise en doute, et que cette explication d'ailleurs est en opposition avec ce que nous savons des autres formes de paralysies associées, qui paraissent tenir à des lésions des centres coordinateurs : tubercules quadrijumeaux, vermis inférieur (Henoch).

Le traitement se confond avec celui de l'affection cérébrale qui a causé ces paralysies. Dans un cas de syphilis, nous avons obtenu, à l'hôpital Necker, une guérison très rapide.

§ L DE L OPHTHALMOPLÉGIE

Description. — Il y a une ophthalmoplégie extérieure et une ophthalmoplégie intérieure que nous allons étudier •uccessivement.

L'ophthalmopiéqie extérieure est un type clinique dû à la paralysie de tous les muscles extrinsèques oculaires, ou au moins à la paralysie de muscles innervés, dans le même œil, par deux nerfs différents, l'un des deux étant constamment le moteur oculaire commun1. L'aspect du malade atteint d'ophthalmoplégie est des plus caractéristiques. Il a les paupières tombantes, le front plissé, les sourcils arqués (pour remédie^ à la blépharoptose par la contraction du muscle frontal), les yeux sont immobilisés et, quand on relève les paupières avec les doigts, le globe oculaire a l'air d'être figé dans de la- cire (Bénédikt). Enfin le malade est obligé de suppléer aux mouvements des yeux par les mouvements de la tête et du cou.

Uophthamoplrgie intérieure est la paralysie de toute la musculature intrinsèque de l'œil (sphincter de l'iris et muscle ciliaire). Ces deux formes réunies constituent Yophthalmoplégie totale. Chacune de ses formes peut être, suivant les cas, unilatérale ou bilatérale.

D'après le siège de la lésion qui leur a donné naissance, on peut diviser les ophthalmoplégies en : ophthalmoplégies corticales, sus-nucléaires, nucléaires, radiculaires, suivant que sont intéressés l'écorce, les centres coordinateurs des muscles des yeux, les noyaux, les racines nerveuses.

Les troncs peuvent être lésés à la base du crâne ou dans l'orbite, d'où des ophthalmoplégies basilaires ou orbitaires. Il existe encore des ophthalmoplégies par névrites périphériques.

Nous avons longuement étudié plus haut l'ophthalmoplégie nucléaire, affection qui est à la protubérance ce que la paralysie labio-glosso-laryngée est au bulbe, ce que l'atrophie musculaire progressive est à la moelle. Nous n'y reviendrons pas ici.

L'ophthalmoplégie sus-nucléaire (Sauvineau) est toujours bilatérale et due à des lésions portant sur les' centres eoor-

1. Sauvineau. Pathogénie et diagnostic des ophthalmoplégies* Th. de Paris, 1892.

JP

dinateurs situés au-dessus des noyaux (tubercules quadrijumeaux, substance grise sous-épendymaire). Les lésions de ces centres produisent des paralysies des mouvements ocula:res associés et conjugués. Lorsque ces paralysies portent à la fois sur les diifcrents mouvements associés, elles constituent rophthalmoplégie. L'ophthalmoplégie sus-nucléaire affecte ordinairement la forme aiguë, et s'accompagne des phénomènes cérébraux les plus graves.

L'ophthalmoplégie corticale ■ porte exclusivement sur les mouvements volontaires, qui sont abolis, tandis que les mouvements automatiques, réflexes, sont conservés. Cette dissociation paraît jusqu'ici propre à l'hystérie. On l'a signalée dans le goitre exophthalmique (G. Ballet), mais il est vraisemblable que, là encore, elle est due à l'hystérie, qui, dans les cas cités jusqu'ici, accompagnait la maladie de Basedow.

Les ophthalmoplégies radiculaires ou fasciculaires, portant sur les racines des nerfs moteurs de l'œil à leur sortie des noyaux, n'existent pas et ne peuvent pas exister. Le nerf pathétique, en effet, ne traverse pas les pédoncules et, d'autre part, les filets radiculaires de la 5e paire et ceux de la 6e paire sont notablement distants les uns des autres. Il ne s'agit ici que de paralysies de la 6e paire ou de paralysies de la 3e paire avec hémiplégie du côté opposé.

Les ophthalmoplégies d'origine basilaire sont ordinairemont unilatérales. Elles sont toujours mixtes, totales, car une lésion de la base de l'encéphale ne peut guère léser, dans le tronc nerveux de la 3* paire, tous les filets qui vont aux muscles moteurs de l'œil sans altérer également les filets qui vont aux muscles intérieurs. On peut poser en principe que toute ophthalmoplégie qui n'est qu'extérieure n'est pas d'origine basilaire.

Le diagnostic à faire avec certaines ophthalmoplégies orbitaires, d'une part, avec certaines ophthalmoplégies nucléaires, d'autre part, est souvent fort délicat. On recherchera les phénomènes réactionnels cérébraux, tels que céphalalgie, vomissements, etc., qui sont en rapport

avec une lésion basilaire, on se basera sur les lésions du nerf optique (amblyopie, névrite optique de l'œil paralysé), du nerf olfactif (paralysie olfactive unilatérale), ou du nerf trijumeau. L'hémianopsie n'est pas caractéristique d'une lésion basilaire.

Les causes habituelles de ces ophthalmoplégies basilaires sont : les méningites basilaires (tuberculeuse et syphilitique), les hémorrhagies méningées, les lésions des vaisseaux, les néoplasmes.

Les ophthalmoplégies orbitaires, dues peut-être à une lésion primitive du tissu cellulaire rétrobulbaire ou à une lésion des muscles extrinsèques, tiennent habituellement à une altération des nerfs eux-mêmes ou de leurs branches terminales. Ces ophthalmoplégies sont habituellement unilatérales, mixtes, avec exophthalmie plus ou moins prononcée, peu réductible, et phénomènes douloureux.

Les ophthalmoplégies périphériques, très rares dans les maladies infectieuses et dans les intoxications, sont parfois dues à un traumatisme (Morel). Elles ont été signalées en particulier dans le tabès, à titre de paralysies transitoires du début. Leurs caractères principaux sont leur curabilité (Dejerine), et surtout l'existence de spasmes des muscles associés (rétraction du releveur palpébral de l'œil malade, spasmes des muscles associés dans l'œil sain) (Parinaud).