Braillon. Ky»tes hydaliquc» du rem. Thèse de Paris, ISM

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système veineux et le cœur droit ; de là ils pénètrent dans le poumon (kyste hydatique du poumon); ils peuvent continuer leur triyet à travers le poumon , aborder le rein gauche et être lancés dans la circulation générale (kystes hydatiques beaucoup plus rares, du cerveau» des muscles, de la rate, des reins).

Symptômes. — Le kyste hydatique du rein se développe insidieusement et lentement, jusqu'à ce qu'il ait êf> quis un volume assez considérable, et le sujet qui en est atteint n'éprouve que quelques douleurs ou une pesanteur à la région lombaire, sans que sa santé en soit autrament incommodée. Parfois cependant, des hémaimnm apparaissent, même dès la période de formation du kjste» hématuries comparables aux hémoptysies qui sont si fr^ quentes dès la première période du kyste hydatique da poumon. J'ai constaté ces violentes hématuries dues àlli^ datide du rein, chez une malade dont je rapporterai plus loin l'observation et qui fut opérée par Berger, k une épor que plus ou moins éloignée du début, une tumeur devient manifeste. Si la tumeur s'est développée à rextrémité supérieure du rein, elle se confond en partie |avec le fois ou avec la rate, suivant le côté affecté, et le diagnostie devient fort difficile ; si elle s'est développée à l'extrémité inférieure, elle fait saillie dans la fosse iliaque. Le kyste peut suppurer d'après le mécanisme qu'on trouvera déva» loppé au chapitre de l'hydatide du foie, et il peut se frayer une issue par diverses voies.

Cette rupture du kyste hydatique est presque toujoun précédée de la suppuration de la poche kystique ; pour n'être pas absolu, ce fait est de beaucoup le plus frér quent. Il n'est pas rare alors, que les accidents de perr foration soient précédés de symptômes tels que douleur, frissons, fièvre, anorexie, abattement, qui annoncent, ici comme ailleurs, l'infection de l'hydatide. Passons en revue les différentes éventualités qui peuvent se présenter :

La perforation du kyste se fait le plus souvent dans le bassinet et dans l'uretère ; elle est spontanée ou favorisée

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par un traumatisme. Au moment de la perforation le malade éprouve une douleur vive, une sensation de déchirure à la région lombaire. Bientôt le liquide, purulent ou non purulent, des débris de membranes, des vésicules hydatiques toutes petites, s'engagent dans Turetère et provoquent le syndrome de la colique néphrétique ; violentes douleurs sur le trajet de Furetère, à la région vésicale, irradiations douloureuses au testicule, au p(?rinée, à la verge, à la cuisse, rétraction testiculain*. nausées et vomissements, rien n*y manque. Si les corps étrangers arrivent dans la vessie et si l'uretère est libéré, la colique néphrétique cesse, mais leur migration à travers les voies urinaires peut provoquer d'autres accidents : Farrét des membranes ou des vésicules dans l'uret^rt* peut être la cause d*une variété d'hydronéphrose ou do pyonéphrose; leur séjour dans la vessie peut provoquer des troubles urinaires (douleur et pollakiune); leur «irrét dans Turèthre peut causer la rétention d'urine et nécf^siter le cathétérisme. Après la rupture de l'hydatide et *-n supposant libre le passage des voies urinaires, le malad«* pisse, suivant le cas, un liquide incolore, un liquide louche, purulent, de mauvaise odeur, un liquide teinté pnr le sang, des lambeaux d'hydatides, des vésicules, des concrétions phosphatiques. L'examen du liquide permet de retrouver des crochets d*échinocoque, des membranes stratifiées caractéristiques. Mais l'évacuation du kyste par les voies urinaires ne se fait pas en une fois, il s'en faut : les mêmes accidents vont se renouveler chaque fois qu'une débâcle nouvelle se fera ; le liquide de l'hydatide passera facilement, mais il faudra compter avec les hydatides, avec les lambeaux de la poche, avec le magma riche en cholestérine et en phosphates qu'on retrouve dans les kystes anciens; sans compter l'infection possible des voies urinaires.

Dans d'autres cas, l'hydatide s'ouvre dans l'intestin grêle ou dans le côlon, et le malade, après avoir éprouvé de tives douleurs abdominales, rend sous forme de

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diarrhée un liquide infect, des membranes, c des peaux 0 et parfois des quantités de vésicules d'hydatide. L'intestin offrant au déversement des hydatides une voie largement ouverte, la guérison en est habituellement la conséquence.

L'ouverture du kyste dans les bronches est beaucoup moins favorable, la vomique et les autres symptômes ressemblent de tous points à la complication du même genre qui peut survenir avec les kystes du foie. On a encore signalé l'ouverture du kyste à la peau de la région lombaire; la perforation est alors précédée de h formation d'un phegmon et suivie d'une fistule.

Le diagnostic du kyste hydatique du rein ne peut reposer que sur des hypothèses. Au milieu de symptômes qui n'ont aucune signification précise, pesanteur, douleur, hématuries, une tumeur devient appréciable. Cette tumeur est plus ou moins volumineuse, mobile ou immobilisée, elle tend à faire saillie en arrière à la région lombaire ou en avant dans la cavité abdominale; quelle est la nature de cette tumeur ; est-ce un rein flottant* une hydronéphrose, un kyste de la rate, un kyste du mésentère, un kyste du foie, un kyste ovarique, un lipome du mésentère? Il sutlût de lire les observations publiées à ce sujet, pour voir combien les diagnostics sont indô* cis, le plus souvent erronés et redressés par la ponction^ par l'opération ou par l'autopsie.

Le kyste hydatique des reins, malgré sa gravité, est infîniment moins grave que la dégénérescence poljkystique des reins, car dans ce dernier cas la lésion est toujours double, tandis qu'elle est presque constamment unilatérale au cas d'hydatide. L'adjonction de symptômes brightiques et la mort par urémie, qui est la règle dans la dégénérescence polykystique, ne se voit donc pas avec le kyste hydatique; du moiifs on ne la signale pas, et cepen* dant elle peut arriver, dans les cas fort rares où le kyste hydatique est bilatéral et où la lésion compromet aiseï les deux reins pour amener l'insuffisance de la dépu*

ration urinaire. J'en ai observé un cas avec Berger. Il s'agissait d'une femme atteinte d'un énorme kyste hydatique du rein gauche qui s'annonça par des hématunes rénales très abondantes; ce fut là le premier signe. A ces hématuries plusieurs fois répétées, s'ajoutèrent d'autres symptômes, pesanteur, douleurs vives avec irradiations multiples et apparition d'une tumeur. La tumeur rénale, étant donné les hématuries, fut considérée d'abord comme une tumeur maligne ; d'abord lente dans ses progrès, elle prit à un moment donné un énorme volume et elle devint fluctuante. Berger pratiqua une première ponction aspiratrice qui donna issue à une grande quantité de liquide hydatique limpide et non albumineux. Le liquide s'étant reproduit, deux nouvelles ponctions avec injections de sublimé furent pratiquées en quelques mois sans meilleur résultat. Le volume de la tumeur qui remplissait le flanc gauche, une partie de la région ombilicale et qui eût été difficilement accessible par la région lombaire, lit recourir à une laparatomie latérale. Le péritoine ouvert, on vit le côlon descendant en avant de la tumeur, qui était franchement rétro-péritonéale. La tumeur incisée contenait un grand nombre de vésicules hydatiques, mais pas de pus; la surface interne de la poche s'élimina par fragments, et au bout de deux mois la guérison était complète. Mais bientôt, je constatai des symptômes de brightisme avec albuminurie, hypertrophie cardiaque et bruit de galop ; je dirai même que l'albuminurie avait été constatée dès la première phase de la maladie; en tout cas, il était évident que le rein du côté opposé, en apparence sain jusque-là, était maintenant envahi soit par l'hydatide, soit par des lésions de néphrite concomitante. En eflet, les symptômes d'insuffisance urinaire ne firent qu'empirer, deux fois des attaques d'urémie furent combattues, mais la lésion de l'unique rein restant, faisant des progrès, la malade succomba en pleine urémie convulsive. Inutile de dire que le seul traitement rationnel du kyste

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mort au pouce de la main gauche ; vives démangeaisons au point d*entamer Tépiderme par le grattage» cryesthésie aux jambes, épistaxis matutinales, tous ces petits accidents du brightisme, il les a eus. Des accidents urémiqnes plus importants ont apparu depuis quelque temps : tels sont la céphalée qui le tourmente jour et nuit, la dyspnée qui revient sous forme d*accès, les vomissements et la diarrhée. Pour compléter le tableau, des œdèmes à la face et aux jambes reparaissent par intervalles depuis deux ans, les urines claires et très abondantes ne contiennent pas d'albumine pour le moment, mais elles en contenaient 50 centigrammes par litre dix jours plus tafd (dissociation des actes morbides du rein). £n présence de ces symptômes et de leur évolution, le diagnostic de maladie de Bright à lésions scléreuses prédominantes paraissait s'imposer. Le malade est soumis au régime lacté, mais les événements se précipitent, l'urémie fait des progrès et le malade succombe dans le coma sans convulsions. A Tautopsie on ne trouve pas la néphrite chronique supposée, mais les deux reins ont subi la dégénérescence polykystique, ils représentent l'un et Tautre» surtout le gauche, de volumineuses grappes, composées de kystes de dimensions et de colorations différentes.

Non seulement la dégénérescence polykystique des reins donne naissance à tous les symptômes de l'insuffisance urinaire, petits et grands accidents uréraiques, . mais on peut voir survenir tous les autres accidentSi toutes les complications qui accompagnent parfois l'évolution des néphrites chroniques : tension artérielle eza? gérée, gros cœur gauche avec bruit de galop ; grande épistaxis à tamponnement; hémorrhagie cérébrale suivie d'apoplexie ou d'hémiplégie.

La tumeur polykystique du rein n'est généralement appréciable qu'à une certaine période de la maladie, encore même ne l'est-elle pas toujours. La tumeur est signalée 18 fois sur les 62 observations réunies dans la thèse de Lejars. C'est presque toujours en avant qu'il fi^ut

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rechercher la tumeur polykystique, car c'est presque toujours en avant que les tumeurs du rein, de toute nature, tendent à faire saillie ; on arrive à percevoir la tumeur, mobile ou immobile, par le palper bi-manuel (Guyon). Quoique les deux reins soient toujours augmentés de volume, l'un des deux reins est tellement plus volumineux que l'autre, qu'on n'arrive presque jamais à sentir les deux tumeurs rénales; la découverte de la bilatéralité des tumeurs simplifie le diagnostic comme dans un cas de Duguet.

Évolution de la maladie. — On a pu voir à la lecture des observations résumées dans ce chapitre que la dégénérescence polykystique des reins est loin d'évoluer toujours d'une façon régulière : les hématuries et les douleurs sont habituellement les symptômes des premières années, puis par leur développement progressif, les reins forment une tumeur souvent perceptible ; à un moment donné apparaissent des signes de brightisme, de l'albuminurie, des œdèmes, et à moins de maladie mortelle intercurrente, c'est par les accidents urémiques que sont emportés les malades. Mais à côté de cette évolution qu'on observe, il est vrai, dans la majorité des cas, il en est d'autres où la dégénérescence polykystique évolue insidieusement; par la prédominance de ses symptômes brighliques elle simule la néphrite chronique, par la prédominance de ses douleurs avec ou sans hématuries, elle simule la Hthiase rénale; par l'abondance et par la ténacité de ses hématuries, avec ou sans tumeur rénale, elle simule le cancer du rein. C'est dire que le diagnostic est le plus souvent extrêmement diflicile, d'autant plus difficile, que la dégénérescence kystique du foie peut encore venir compliquer la situation.

Les frissons et les grands accès de fièvre, survenant dans le cours de la dégénérescence polykystique sont l'indice d'une infection purulente. Tantôt la purulence se déclare dans les cavités kystiques et forment des abcès qui peuvent se faire jour dans le bassinet (pyurie), tantôt

1C2 MALADIES DE L'APPAREIL UEINAinE.

roreillette droite, produisant ainsi rœdème des membrei inférieurs et de la partie inférieure du tronc.

La propagation se fait par contiguïté ou par infection, au moyen de voies veineuses et lymphatiques. La capsule fibreuse offre une telle résistance que la propagation par contiguïté est relativement rare. Quand la généraKsatioD se fait par voie sanguine et lymphatique, elle atteint de préférence les poumons, le foie, les ganglions lombaires et mésentériques, la capsule surrénale. Les vertèbres sont également envahies par le cancer. Si le cancer da rein envahit rarement les organes génito-urinaireSy c*est à cause de la direction du courant lymphatique, tandis que pour la même raison le cancer des organes génitourinaires envahit très souvent le rein (Guillet). Le cœur est souvent dilaté et hypertrophié, ce qui s'obserYO dn reste dans les difféi^entes tumeurs de l'abdomen *.

Description. — Les douleurs, Vhématurief le déve* loppement d'une tumeur abdominale et le varicocèle symptomatique, sont les symptômes habituels du carch nome rénal. Nous étudierons en détail la valeur respectiie de chacun de ces symptômes. Mais un premier fait i établir, c'est que le cancer du rein peut évoluer d*uM façon absolument insidieuse et latente.

Cancer rénal à forme latente. — Le rein a parfois une tolérance telle, que Rayer, dans ses mémorables travaùii avait eu bien soin de réserver une place à part pour c îm cancers latent^'*. » C'est le cancer secondaire, il est ii«} qui est latent plus souvent que le cancer primitif, nM néanmoins des observations de latence existent dans kl deux cas. Tuffier a bien mis en relief le tableau deee cancer latent primitif : Un malade ayant déjà dépassé 11 cinquantaine maigrit, perd peu à peu ses forces, prend une teinte jaune paille, sans qu'aucun des viscères paraisse en souffrance. L'urine examinée montre à peine*

1. Sebileau. Hffv. /te chirurgie, lftS6. SL llayer. Malqdie 4h rfint P* ^r

MAUDIES DES REINS. 1G3

et pas toujours, quelques traces d*albuinine. La faiblesse devient extrême, le patient ne peut plus se lever, il perd complètement Tappétit; alors apparaît en un point variable de réconomie, les plèvres ou le poumon, le médiastin par exemple, des signes de compression et le malade succombe. L*autopsie démontre un cancer primitif du rein, ayant envahi et dissocié tout le rein et ayant provoqué la formation de noyaux cancéreux secondaires dans d'autres organes*.

Les cancers secondaires du rein peuvent être, mieux encore que le cancer primitif, absolument silencieux. En voici un exemple rapporté par Tuffier : Un homme de 26 ans, journalier, entre à l'hôpital pour se faire soigner d'une tumeur de la fosse iliaque droite. Depuis trois mois le malade s'affaiblissait et c'est par hasard, en palpant son flanc droit, qu'il y a constaté une tumeur absolument indolente. Jl continuait à travailler, quand il a été pris des douleurs et des symptômes d'une phlébite de la jambe droite. A l'examen du malade, on constate une tumeur, emplissant l'hypochondre droit, remontant jusqu'à l'ombilic et descendant dans la fosse iliaque jusqu'à l'arcade crurale. Cette tumeur, dure, bosselée, adhérente aux parties profondes, mate à la percussion, est absolument indolente. Le malade n'a jamais présenté aucun autre symptôme ; il s'affaibUt de plus en plus, il se cachectise et succombe, sans avoir présenté aucun accident rénal, aucune manifestation dans l'appareil urinaire. A l'autopsie on trouve un cancer primitif de la capsule surrénale droite, et dans le rein droit, très volumineux, sept à huit tumeurs cancéreuses dures ou ramollies, ayant envahi et détruit presque toute la substance glandulaire de ce rein . Voilà certes une évolution latente, sans douleur, sans hématurie.

Cancer rénal à forme douloureuse, — Le cancer du rein a bien des raisons pour provoquer des douleurs, qu'il

1. Tuffier. Tumeurs niRlignes du rein. Annales des maladies qénitnurinaires^ féTrier 1888.

s'agisse de tiraillements d'adhérences, de déplacement de l'organe dont le volume est devenu considérablet oa de compression des nerfs du voisinage. Ces douleurs phis ou moins vives, rarement continues, généralement paroxystiques, occupent la région lombaire, rhypochoii(£re, irradient vers le tubercule, vers les espaces intercostaux, comme la névralgie intercostale. Parfois même les douleurs précèdent ou accompagnent les hématuries et fl n'est pas rare, ici comme dans toute hématurie, d'origine tuberculeuse, polykystique, calculeuse, il n'est pas rare que Les caillots cruoriques, dans leur migration à travers l'uretère, provoquent des coliques néphrétiques. Toutes ,ces modalités de la douleur au cours du cancer rénal sont connues et classiques ; mais il est des cas, od 11 doulcar devient le symptôme dominant du cancer rénaL les autres symptômes étant relégués au second plan. En voici un exemple* :

(In homme de AO ans, entre à Thôpital dans le serrioe (le Brault, pour des douleurs d'une extrême intensité qd siègent à l'hypochondre, au flanc et à la région lombairt du côté droit. Ces douleurs sont continues, avec paroxysmes et irradiations à l'épigastre, à la cuisse et au teaticule, sous forme de décharges électriques rappelant là douleurs fulgurantes du tabès. La marche, la palpatioii, la pression, ravivent les douleurs, qui sont parfois ai ttfribleSy que le malade, en proie à d'épouvantables angoisses, se courbe en deux, s'immobilise et n*ose marcher; la nuit ne met même pas un terme à ces soulIVancflt. L'examen attentif des organes ne permet de rien décoovrir, pas d'albumine, pas de tumeur abdominale. Gràendant la flèvre apparaît, la situation s'aggrave, le malaâa maigrit, les douleurs persistent avec une violence inoufet douleurs qui dominent toujours la situation, et le maladtt finit par succomber. A l'autopsie on trouve un cancer dl r(Mn droit; le rein a presque conservé son volume nar-