Verneuil. Du paludiêtne, loeo ciUto

MAUDTES IRPECTIEUSES PROPRES A L'HOMME. 313

larvées, je citerai : la toux spasmodique, la dyspnée pseudo-asthmatique, la migraine, le hoquet.

Tontes ces manifestations larvées ont des caractères cofflmons : elles peuvent présenter une certaine périodicité; les individus qu'elles atteignent ont habité un pâfs palustre, présentent un engorgement plus ou moins considérable de la rate et ont eu le plus souvent des accès de paludisme. Ces diverses considérations conduisent au diagnosHc des fièvres larvées.

Beaucoup de fièvres pernicietues pourraient être considérées comme des fièvres larvées, mais l'élément fébrile y acquiert habituellement une intensité que nous ne retrouvons pas dans les formes que nous venons d'examiner : elles sont pseudo-larvées.

Anatonde pathologique. — Étudions d'abord les lésions du paludisme aigu et les altérations que présente l6 nmg chez le vivant. Sous l'influence des accès de fièvre, le chiflire des globules rouges diminue de i 00 000 à 1000000 par millimètre cube et par ving-quatre heures. Cette diminution est proportionnelle à l'intensité de l'accès et explique l'anémie rapide du malade. Toutefois, en parlant de l'intensité de Taccès, je ne fais pas seulement allusion à l'intensité de la fièvre, je parle du processus morbide dans son ensemble, car certains accès pernicieux détruisent une énorme quantité de globules rouges, alors que la fièvre est peu élevée.

Les globules rouges sont déformés; dans les jours d'apyrerie, on trouve une quantité de petits éléments nommés hématoblastes par Hayem. Les globules blancs augmentent de nombre et deviennent trois ou quatre fois plus nombreux qu'à l'état normal.

La quantité de pigment contenue dans le sang (mélanéfflie)est d'autant plus abondante que les manifestations de Fimpaludisme sont plus intenses. Seulement la mélanémie n'est pas continue. M. Kelsch^ a parfaitement dé-

^ Kelscli. Jfé/antfmte palustre {Arch. gén. de méd., octobre 1880). *^ Kulneh M EJencr. Malad, des payé chauds^ 1889, p. 39i.

316 UALADIES GÉNÉRALES ET LNPEGTIEUSES.

pénétrer dans les éléments de Torgane, surtout i le périphérie de Tacinus; la dégénérescence amyloîde e&i rare. A la coupe, le parenchyme est parfois mamelonné : c'est de l'hépatite parenchymateuse avec hypertrophie et hyperplasie des cellules hépatiques. L'hépatite nodulahre parenchymateuse avec gros îlots d'adénome a été bien étudiée par Kelsch et Kiener. Ces lésions sont associées à des altérations de cirrhose.

Les reins offrent des lésions multiples : transformation fibreuse des glomérules, état graisseux de l'épithélinm, dégénérescence colloïde, pigmentation de l'organe.

Les poumons présentent des lésions de pneumonie chronique interstitielle avec ou sans dilatations bronchiqucîs.

Traitement. — Grâce à la phagocytose, l'organisme peut lutter contre les hématozoaires, et la guérison d'nn paludisme léger peut survenir sans aucune médication* Mais ce sont là des exceptions ; lé plus souvent, il faut intervenir, et le médicament spécifique du paludisme c^est la quinine.

(( On peut constater directement l'action des sels de quinine sur les parasites, en mélangeant une goutte de sang qui renferme des éléments parasitaires avec une goutte d'une solution faible de sulfate de quinine; lei mouvements des grains pigmentés et ceux des filaments mobiles disparaissent rapidement et l'on n'observe ptai que des formes cadavériques des éléments parasitaires i (Laveran).

Le quinquina et la quinine sont par excellence tes médicaments de l'infection palustre. Supposons d'abord le cas le plus simple : Un individu est atteint de fient intermittente légitime, tierce ou quotidienne. Gomnent faut-il procéder ? On commence par prescrire un purgilit puis ou administre 75 centigrammes ou i gramme de sulfate de quinine. Cette quinine doit être divisée en detf doses : une dose sera donnée le plus loin possible de l'accès à venir et l'autre dose sera donnée quatre o*

» imcnEusEs pbqpres ▲ luomue. si?

mt le retour supposé de .l'accès. La même n'oontinuée pendant quatre ou cinq jours, •emaine, puis on la suspeii<i. Si les accès Biipteat» on a recours au même traitement. Ifliiiment est applicable à la fièvre palustre oune It rémittente est presque toujours de S3fmptômes gastriques ou bilieux, on r prescrire un vomitif, et Ton donne la quide 75 centigrammes à 1 gramme par jour, ty autant que possible, le moment de la

fimrê grmte et pernicieuse , comme il n*y a à perdre, et comme les accès sont souvent ; 9ukiMtraiU$9 on administre la quinine eu i dose élevée (2 à 3 grammes), par la voie en injections sous-cutauées, suivant la fork :

ilMe. 10 grammes.

Imt* d0 quinine 9 —

an moment voulu, une ou plusieurs serin- II de cette solution, en ayant soin de prali- 0 un peu profondément, dans une région oellulaire — la seringue étant aseptique et été préalablement rendue aseptique. Avec li, on n*a jamais ni abcès ni gangrène. mier moyen, peu importe que le malade na le coma ou atteint de délire ; on n*a pas r f*il pourra avaler le médicament, on n'a ocaper de la tolérance de Testomac ou de Mtin : le médicament confié à Tabsorption ». sûrement à destination.

{iJement administrer la quinine en laveétions» mais ces moyens, surtout les fricpi'une faible efficacité. Toutefois, en prédiffame aipi à forme pernicieuse, il est bon

SSO MALADIES GÉMÉRÂLES ET UfFECnSUSES.

bable que la lèpre des hébreux répondait aux affections cutanées les plus diverses. La maladie remonte, en tous cas, à la plus haute antiquité et fut importée en Europe dinde et d'Egypte quelques siècles avant notre ère. Eli devint un véritable fléau au temps des Croisades. A cett époque }e nombre des léproseries déjà existantes depui^^ le vu* siècle se multiplia singulièrement; Tordre de Saint- Lazare fut créé pour le service des lépreux et Ton édicté contre ces malheureux de sévères mesures d'isoleme qui sauvèrent l'Europe de la contagion.

11 ne faut pas croire cependant que la lèpre soit co plètement éteinte dans nos régions; elle est toujou prête à envahir au moindre défaut de surveillance, i'aris, les rares cas de lèpre observés sont tous d'origi exotique, mais il existe quelques foyers discrets, le lo de La Corniche et de la Kiviera; il en existe en Breta où les cas de maladie de Morvan, décrits dans ces dernier années, sont considérés par Zambuco comme des cas <^e lèpre. Des foyers plus importants persistent en Espag:" :we et en Portugal, dans les provinces russes de la BaltiqL^^e, en Suède et en Norvège, où les mesures prophylactiquises l'ont fait considérablement diminuer en ces dernièx*€5 années. Les foyers exotiques les plus importants sont ^n Perse, aux Indes, en Chine, au Tonkin, aux Antilles, bu Brésil, dans la Louisiane, aux îles de la Sonde et aux Ues Sandwich.

Étiologie. — La lèpre est une maladie infectieuse causée par un bacille spécial que nous étudierons plus loin. L'hérédité et la contagion sont les deux agents de propagation du parasite le plus souvent invoqués.

L'hérédité a surtout été incriminée par Danielssen. De fait, un tiers environ des malades sont des descendants de lépreux, mais il est difficile de prouver que l'individu ne s'est pas infecté dans l'enfance au contact des parents. La transmission peut se faire de la mère au fœtus, comme pour la lèpre ou la tuberculose, mais il s'agit d'une simple contamination directe.

lAUDIES UCFEGTIEUSES PROPRES A L'HOMME. 321

L'hérédité est donc possible, mais la contagion est certainement la cause ordinaire de la maladie. La lèpre suit en effet les grands déplacements humains ; elle a pénétré ea Europe à la suite des Croisés et aux Iles Sandwich avec rimmigration chinoise. Elle peut se transmettre par contact direct à la suite du partage d'un même lit, à la suite de piqûre avec un instrument souillé par des ulcères lépreux*. Ces faits sont exceptionnels, mais incontos< tables. On sait en eflet qu'une cohabitation prolongée avec les lépreux ne donne que rarement la maladie, d*où l'immunité relative des médecins et des infirmiers. L'arrivée de lépreux dans des localités jusque-là indenmcs peut être prétexte à l'éclosion de la maladie dans la population. Enfin, la diminution rapide de la lèpre dans les pays où les malades sont rigoureusement isolés, est encore un argument décisif en faveur de la contagion.

Symptômes. — Quoique maladie spécifKiue, la lèpre né Présente pas une symptomatologie toujours idenli({uc ^ elle-même. On en a décrit de nombreuses formes (juc i*on peut réduire à trois principales : forme tuberculeuse, forme anesthésique, forme mixte.

La période d*incubation est toujours très longue ; elle peut se prolonger pendant quatorze ans (Landouzy), mènit^ trente-deux ans (Uallopeau) ; elle dure en moyenne de S à 6 ans.

L*invasioa est souvent marquée par des courbatures, des frissons, des accès fébriles vespéraux. Le malade est Souvent en proie à une apathie physi(iue et morale qui peut durer des mois et des années.

Mariano et Wurtz* ont montré que l'affection pouvait débuter par une tache isolée quelques années avant les autres symptômes. Dans la période d'état, les symptômes diffèrent, suivant que l'on se trouve en présence de la forme tuberculeuse ou de la forme anesthésique. à. Forme tuberculeute ou tubéreuse ou léonine, —

1. Gof&n. Journal dm maiadieë cutanées et syphilit.y 1893. i. Mtriano et Wurti. Âreh* de méd» expériment.^ 1805.

■murOT, PATUOL. T. IV. 21

(Lèpre systématisée tégumentaire de Leloir, ancien éléphantiasis des Grecs).

Elle évolue en deux stades, le maculeux d'abord, le nodulairé ensuite.

Le stade maculeux est essentiellement caractérisé par Tapparilion de taches soit vasculaires, soit pigmentaires. Leur coloration varie du gris ou rose pâle au rouge cramoisi. Elles peuvent avec le temps virer au jaune et même au brun. Leurs bords sont polycycliques, légèrement saillants; leur centre est souvent brillant, comme vernissé. Elles ont pour siège de prédilection les parties découvertes (visage, mains), ou les parties exposées au pressions (coudes, fesses, genoux).

Ces taches peuvent être le siège de troubles de la sen sibilité et de troubles trophiques que nous trouverons plus marqués dans le stade nodulairé. Les troubles de 1 sensibilité sont des plus variés et caractérisés par d» riiypereslhésie, de l'hypoanesthésie. Les troubles trophi ques se révèlent par des alopécies persistantes en ce taines régions, comme les sourcis, par l'hyperkératinis^ tion des ongles et par Tarrêt de la sécrétion sudorale.

Peu à peu les téguments s'infiltrent au niveau di^35 plaques et la maladie passe ainsi progressivement afc-f/ second stade.

Slade nodulairé, — Le nodule lépreux, tel est l'éléme/ï/ caractéristique de cette seconde période. Il s'attaque aussi bien aux téguments qu'aux muqueuses et se développe soit sur les plaques que nous venons de décrire, soit d'emblée sur la peau saine. Il répond aux léproïdes tuberculeuses de Bazin et aux léprides tuberculeuses de Besnier. Les saillies formées par les nodules sont tantôt isolées, tantôt confluentes, tantôt infiltrées sous l'hypoderme (léprome hypodermique de Leloir), tantôt infiltrées dans le derme (léprome dermique pur de Leloir). Leur consistance est ferme et élastique, leur coloration varie du rouge au violet et au bistre et leurs dimensions varient du volume d'une tête d'épingle à celui d'une

noisette. Leur siège de prédilection est à la face (front, partie externe de la région sourcilière, nez, lèvres, menton, joues et surtout lobule de Toreilie), aux mains, aux avant-bras et aux membres inférieurs. Les téguments .peuvent être envahis dans leur totalité. Lorsque la maladie est parvenue à ce degré, il est rare que les muqueuses ne soient pas prises. On voit se développer des conjonctivites, des kératites et des iritis, pouvant entraîner des opacités indélébiles et même la fonte purulente de Toeil. Sous la pituitaire enflammée, la cloison se perfore, les cartilages s'affaissent et un liquide purulent à odeur nauséabonde ne cesse de s'écouler des fosses nazies. La muqueuse linguale s'ulcère et se recouvre de végétations. L'altération des muqueuses du pharynx et du larynx peut aboutir à une aphonie plus ou moins complète avec comage, dyspnée et parfois accès de suffocation.

Comme altérations viscérales, on a signalé des orchites lépreuses (Hallopeau et Jeanselme) et même des lépromes pulmonaires et intestinaux.

Ainsi mutilé, le lépreux a un faciès caractéristique. Visage bouffi, front épaissi et irrégulier, paupières à demi pendantes, nez élargi, aplati, menton volumineux, lèvres larges, lippues, proéminentes, oreilles à lobules gros et infiltrés, tout concourt à cet ensemble repoussant, qui réunit et confond dans la même laideur tous les lépreux quels que soient leur âge, leur sexe et leur race.

L'évolution est caractérisée par des poussées aiguës, fébriles, entrecoupées de périodes plus ou moins longues d'accalmie. Après chacune de ces poussées, les tubercules gagnent en nombre et en volume, et les forces s'altèrent. Les lépromes finissent par s'abcéder, par se creuser d'ulcérations profondes répandant une odeur nauséabonde. Les os, les tendons, les articulations peuvent être mis à nu. La lèpre devient mutilante et sa tendance naturelle est la destruction des tissus par ulcération. La mort arrive dix, douze ou quinze ans après le début de l'affection, soit dans le marasme, soit du fait d'une

524 MALADIES GÉNÉRALES ET IlfFECTIEnSES.

affection intercurrente, la tuberculose» le plus souvent.

B. Forme anesthésique. — Taches pigmeutaires, éruptions huileuses troubles trophiques, troubles de Tinnervation sensitive et motrice, épaississement des nerfs et surtout du nerf cubital, symétrie des lésions, tels sont les symptômes principaux propres à cette forme.

Les taches du début ressemblent morphologiquemenV" ^mi à celles du stade précédent, elles ne se distinguent que^^flcie par leur disposition plus symétrique, par leur nombre* -r^K^re et par leurs dimensions plus considérables, par leur mi^mm pigmentation rapide et très bien marquée, par leur décoiz:» ,^ïo loration centrale plus précoce. L'achromie du centr^^-Tre, Thyperchromie des bords, tout concorde à donner à c^> -^z^e^ taches l'aspect de vitiligo, de morphée noire, comme l^^MTies appelaient les anciens. A la surface de ces taches même ^^^$ peuvent se développer des éruptions huileuses, consiiM^ ^ti^ tuant un véritable pemphigus lépreux. Les bulles peuver -^snt se succéder pendant des mois entiers et, en s*ouvrar-iz^/ elles deviennent au niveau des membres le point de «~ ^é part d'ulcérations rebelles.

Les troubles de la sensibilité sont dès le début imtrès marqués. Us sont annoncés en général par des doules//:; paroxystiques souvent horriblement intenses parcourant le trajet des nerfs, des membres et de la face, par des sensations de brûlure et de froid, de tenaillement des chairs, de morsure. Les moindres contacts arrachent des cris de douleur au patient. Une anesthésie des plus typiques marche de pair ou succède à cette hyperesthésie. Cette anesthésie est souvent si marquée que les malades se blessent ou se brûlent sans s'en apercevoir. On peut plonger dans leurs tissus une épingle entière ou la pointe d'un thermo-cautère, sans provoquer la moindre souffrance.

Les troubles trophiques sont les plus intéressants. L'épaississement des cordons nerveux et Tamyotrophie les caractérisent. Le nerf cubital, que Ton pourrait appeler le nerf de réaction de la lèpre, doit être exploré au niveau du paquet vasculo-nerveiix du bras, dans la cfoutlière | <

lécranienne. (Test là que Ton peut sentir à son niveau es épaississements réguliers ou moniliformes, si préîeuz pour le diagnostic.

Les amyotrophies portent surtout sur les éminences ■lénar et hypothénar et sur les intorosseux. La main ftnit par présenter la griffe du syndrome Aran-Duchenne. ux membres inférieurs, les fléchisseurs du pied Jes péroftîers, les extenseurs des orteils sont particulièrement in- ^ressés. Enfin, comme dans la syringomyélie, la sclérose Isitérale amyotrophique ou Tatrophio musculaire progrès s^ive, les pectoraux, les deltoïdes, les fessiers, peuvent Ire simultanément ou progressivement envahis. Lesmusles de la face ne restent pas non plus indemnes. La parodie de roii)iculaire palpébral, caractérisée par la chute de ^ SI paupière supérieure et par Tectropion de la paupière m inférieure est d'une importance diagnostique toute spé- <2iale.

On peut observer des lésions du squelette et surtout des doigts, la chute des ongles et des dents, des maux perforants et des ulcérations anesthésiques pouvant «détruire des segments entiers de membres.

Les troubles de la motilité sont en général, sous la ctépendance des atrophies musculaires. Les paralysies "Vraies à forme hémiplégique ou monoplégique sont rares. Ou a signalé la paralysie des extenseurs des membres îviférienrs donnant le phénomène du stcppage.

La forme anesthésique dure en général plus longtemps

ciue la forme anesthésique. Le malade fmit par succomber

^ la suppuration de ses plaies, rabattement et la stupeur,

Ou peut être enlevé par une infection surajoutée, telle que

^« pneumonie ou la tuberculose.

Forme mixte. — Cette forme qui résulte de la combinaison des deux formes précédentes est la plus typique. L'association peut exister au début même de TafTection, mais le plus souvent la lèpre anesthésique succède à la i^ire tuberculeuse.

Bactériologie. — Le bacille de la lèpre a été signalé

3M lAUDiis GtiftMus ET iimcninsBS.

pour la première fois par Hausen en 1871, coloré pir Neisaer en 1881, puis étudié par de nombreux bactériologistes et noinmment en France par Gomil et Suchard, Uillaîrcl et Gaucber, Iifloir.

Ce bacille mesure 3 à S (i de loDgueur sur t |i de Ion- — gueur, il est très mobile, rectiligtte ou légèrement ^^ lleiueux et se colorp, comme le bacille de la tuberculose, « , parleprocédéd'Ehrlich. Après coloralion, il présente depe- — ^- Litspoinlsclairs au milieu de la masse. Il est entouré d'une^^ At capsule, et apparaît tantdl:* ^r!£l I isol^, taillai groupé enamas— ^s s.

Les bacilles lépreux sonV" c^n' I enfermés dans l'inlérieur des ^^ jc I grasses cellules dermiques e' ^^ e 1 dans l'inléneur des cellules ^^ h- I nerveuses. Us ressemblen «~k <ni I beaucoup â ceux de la tulwrw ^^r- I culose. ils ont à peu prè^^vi^ I même forme et, nous l'avonc^^R)' même rèaclion colc=^a>- ' rante. Au centre des nodul(^E:=:it Bacilles tnlra cellulalrei anciens, ces bacilles lépreiK^ s de la lÈpre forment des amas serrés.

Les essais d'inoculaliv^ faits avec le bacille de la lèpre sont restés jusqu'il/' infructueux et les len(ali\es de culture n'ont donné que des résultats luccitaiiis Nous allons voir comment le bacille 'e locali«< dans les lésions.

Anatomie pathologique. — Les lésions de lalèprerappclleiit celles de la tuberculose et de la morve. Des leucocytes et des cellules épiihélioldes. des éléments rappelant les cellules géantes, mais â noyaux moins nombreux, inlillrenl les tissus.

Au niveau des lépromes, le derme est inllllré dans loute son épaisseur par des cellules souvent groupées en Ilots le long des vaisseaux sanguins et lymphatiques. L'épiderme est en général intact et n'est intéressé que

HAUDIES nVFEGTIEUSES PROPRES A L'HOMME. 327

lorsque les tubercules s*ulcèrent. Quelques auteurs ont trouvé des bacilles dans les glandes sudoripares et autour des orifices pilo-sébacés.

Les bacilles siègent dans Vintérieur des cellvles qui constituent le léprome, ils forment souvent embolie dans les vaisseaux centraux des taches éry théraateuses et se répandent parfois dans le liquide des éruptions huileuses. On les a signalés dans les corpuscules de Pacini, dans les cellules épithéiioïdes de la cornée et dans leurs inlersiices, dans les diverses couches des vaisseaux, dans les ganglions lymphatiques.

Les altérations des nerfs sont constantes dans la forme aneslhésique. Elles débutent par les nerfs de la peau et se généralisent ensuite aux troncs nerveux, dont le volume devient énorme. La tuméfaction des nerfs est tantôt régulière, tantôt uniforme. Le périnèvre est enflammé et de nombreux bacilles sont incorporés aux cellules qui occupent les interstices. Ces cellules peuvent par compression déterminer l'atrophie des gaines de myéline et des cylindraxes.

On a trouvé des bacilles dans les cellules des canaux séminifères; on en a signalé encore dans les cellules de la moelle des os. Pendant les poussées aiguës, Hoëbna a trouvé des bacilles dans le sang.

La conception pathogénique la plus généralement adoptée est aujourd'hui la suivante. Le bacille, pénétrant dans les fentes lymphatiques, se multiplierait d'abord dans les téguments pour y former des néoplasies nodulaires; il altérerait ensuite les extrémités nerveuses et finirait par déterminer l'inflammation ascendante des troncs nerveux. Diagnostic. — Impossible pendant la période d'invasion, difficile pendant la période de début, le diagnostic fie vient très lacile pendant la période d'état. Le séjour actuel ou ancien dans un pays où règne la maladie, des troubles de la sensibilité caractérisés surtout par une anesthésie très marquée, la piésence de nodosités sur le ti sget du cubital et surtout quand peut se faire la recherche

328 MAUDIES GÉNÉRALES ET mPECTIEUSES

du bacille dans une portion de tissu malade excisé, dans le produit de scarifleations, dans la sérosité d*un vésicatoire, dans les fragments de nerfs excisés (Pitres et Sabrazès), tels sont les éléments primordiaux du diagnostic.

A la période de début, les plaques lépreuses peuvent être confondues avec celles du vitiligo, de la morphée et du mycosis fongoïde. Un examen approfondi de la sensibilité conservée dans le premier cas, la recherche du liséré lilas dans le second, et la coïncidence d*érnption eczémateuses ou lichénoïdes dans le troisième, peuven suftire à éliminer la lèpre. Les syphilidcs, les tubercu — -*iloses cutanées peuvent, au premier abord, prêter à con — ^fusion; la reclierche des antécédents, l'examen attentiM" -?/ des lésions mettront facilement sur la voie du diagnostic-

Le diagnostic de la lèpre anesthésique avec la maladi( de Morvan ou la syringomyélie, est souvent des plus délicats. L'anesthésie et la perte des phalanges existent danî la maladie de Morvan comme dans la lèpre. Zambaco con — dut même à l'identité des deux maladies. La question n^ pourra être jug.'*e que par des examens bactériologicjues répétés. 11 est des cas, comme en témoignent les observations de Pitres et Sabrazès*, de Thibierge*, de Chauffard', où l'analogie de la syringomyélie et de la lèpre est telle, que le diagnostic ne peut èlre tranché que par la bactériologie.

La lèpre, comme nous l'avons montré, se termine par la mort, après un nombre d'années plus ou moins grand. La survie est plus longue au cas de lèpre anesthésique. Hosnicr et llallopeau admettent des formes atténuées caractérisées par de simples macules.

Traitement. — Nous ne possédons pas de traitement ofticace contre la lèpre. L'huile de Chaulmoogra donnée ea capsules, à haute dose, vient en première ligne parmi les médicaments les plus employés. Comme topiques on appli(|ue en général les acides chrysophanique et pyro-

1. Pitres el Sabrazès. Nouvelle iconographie de la Salpêlrière^ 1893.

2. Thihiertre. Soc. mâd. des hôpitaux^ 1889. 5 Chauffard. Soc. méd, de» hôpitanXy 1892.