INDICATIONS RELATIVES A LA PRESENTATION DU PELV1S

vitablement la vie : ainsi, après une expectation d'une durée peu prolongée , si l'expulsion de la tète semblait devoir se faire attendre encore quelque temps, il ne faudrait pas hésiter à exciter l'action de l'utérus ou à appliquer le forceps.

3° Pendant qu'on soutient le périnée , il faut apporter un soin tout particulier à ne pas faire presser trop fortement la partie antérieure du cou contre les pubis: on ne doit point avoir la crainte, toutes choses égales d'ailleurs, devoir le périnée se déchirer plus facilement ; cette crainte supposée n'est pas justifiée par l'observation.

4° En général, si, après la sortie de la tête, il y a un temps d'arrêt, on doit mettre plus d'empressement que dans la présentation du crâne à provoquer les contractions de l'utérus et la ■j sortie des épaules.

5° Comme la face est tuméfiée, bleuâtre, et qu'elle est

i quelquefois d'un aspect assez repoussant, il ne faut pas montrer

brusquement l'enfant à sa mère , mais seulement après l'avoir

préparée à le voir ainsi sans en être effrayée. Du reste, cet état

disparaît en peu de temps spontanément.

Présentation de l'extrémité pelvienne. — 1° Lorsque le bassin est bien conformé et que nulle autre circonstance ne requiert une

I prompte délivrance , c'est-à-dire en faisant , comme dans les présentations précédentes, abstraction des circonstances qui rendent la parturition vicieuse, l'accouchement parTextrémité pelvienne, que les membres inférieurs soient déployés ou non sous le bassin, doit être abandonné aux forces de la nature, et n'exige ordinairement que l'application judicieuse des soins simples et ordi-

II naires que réclame l'accouchement naturel en général, sous le t\ double point de vue de l'intérêt de la mère et de l'enfant. Mais ce il genre d'accouchement , par les raisons qui ressortent de son mé- \\ canisme (p. 599), et de la gravité de son pronostic relativement à N l'enfant (p. 611 ) , donne à ces soins quelque chose de spécial et

de la plus grande importance. En ne le considérant que sous le || rapport de l'expulsion du fœtus, et des douleurs qu'a à supporter la mère, on peut dire que l'accouchement par l'extrémité pelvienne ne le cède nullement à l'accouchement par l'extrémité céphalique. Mais si l'expérience de tous les jours démontre qu'il se fait très bien par les seuls efforts de la nature, elle démontre également que, dans le cas même où la période d'expulsion peut être considérée comme facile, lie moyenne durée, la vie du fœtus court incomparablement plus de dangers que lorsque le crâne s'avance le premier: et ces dangers augmentent beaucoup dans les cas où il y a un arrêt passager du tronc dans le canal pelvien, du, soit au vo-

(>48 TUA1TE DOBSTKTRIQUE.

lumedu fœtus, soit à un premier degré d'étroitesse du bassin, aune certaine lenteur dans l'action de l'utérus, etc., circonstances qui ne portent le plus souvent aucun préjudice à l'enfant dans la présentation ordinaire de la tète , et qui ne s'opposent pas à l'expulsion spontanée et même facile du fœtus par l'extrémité pelvienne. En présence de ces faits , il semble tout naturel de venir dans l'intérêt de l'enfant au secours de la nature , afin d'accélérer la sortie du tronc, en tirant sur les membres inférieurs, les hanches aussitôt qu'on le peut. Cette pratique a longtemps prévalu et est encore suivie par les médecins qui n'ont prêté aucune attention à la réforme qui s'est opérée sur ce point depuis une vingtaine d'années. Aujourd'hui la plupart des accoucheurs n'interviennent que le moins possible , et ces deux conduites différentes peuvent être jugées par les faits : la première paraît donner près d'un tiers plus d'enfants morts que la seconde. On conçoit, du reste, qu'en faisant avancer le fœtus, soit en tirant sur les pieds, soit en les abaissant lorsqu'ils sont au-devant du bassin , pour agir de la même manière , on entraîne le tronc dans des parties peu dilatées , qui gênent et interceptent plus ou moins complètement la circulation à mesure qu'on fait descendre le fœtus. En outre, il est rare que ces tractions ne dérangent pas les rapports des membres supérieurs et de la tète avec le tronc. De là des difficultés et des lenteurs dans un moment où tout retard peut être funeste. Lorsqu'on laisse au contraire agir la nature, le col de la matrice , les parties molles du périnée sont dilatées et assouplies avant que le tronc s'y engage : elles sont très largement dilatées lorsque l'extrémité pelvienne se présente rassemblée, et le reste du fœtus médiocrement comprimé peut s'avancer facilement et assez vite : de là, l'avantage pour le fœtus de la présentation des fesses sur celle des pieds et des genoux : le cône qu'il forme allant en grossissant , et le devant de l'abdomen n'étant pas protégé par la présence des membres, le cordon est plus facilement et plus fortement comprimé. Si au contraire on a laissé le bassin du fœtus s'engager lentement et s'avancer seul à l'extérieur , les passages sont aussi bien disposés que possible pour leur dilatation ultérieure , et pour laisser la circulation fœto-placentaire jusqu'à un certain point libre pendant l'intervalle des contractions. Je l'ai déjà dit , l'accouchement par l'extrémité pelvienne est un accouchement qui peut être considéré comme compliqué de la procidence du cordon, dès que la partie inférieure du tronc est profondément engagée dans le canal pelvien , et comme tel , il a toujours de la. gravité pour le fœtus.

Les considérations qui précèdent et l'étude approfondie de lac-

INDICATIONS RELATIVES A l.\ PRÉSENT. DU PELV1S. &4§

couchement par L'extrémité pelvienne , d'où est tiré le précepte

posé en commençant, conduisent encore à d'autres conséquences qui le spécifient et qui en restreignent le sens dans des conditions déterminées.

2° Le précepte de s'abstenir de tirer sur les pieds, toujours en faisant abstraction des difficultés et des complications qui rentrent dans la dystocie, est absolu tant que la partie sus-ombilicale du tronc n'est pas au-dehors.

3° Jusqu'au moment où la partie inférieure du tronc se présente à la vulve, on ne doit rien faire pour hâter le travail , surtout si les pieds paraissent devoir s'avancer les premiers ; il faut , jusqu'au dernier moment , faire tout ce qui est possible pour ménager la poche des eaux, et s'abstenir de la rompre alors même que sa rupture spontanée paraîtrait tardive ; on doit éviter d'exciter la contractilité de l'utérus , empêcher la femme de se livrer à des efforts d'expulsion volontaires , qui auraient le désavantage de la fatiguer, d'affaiblir l'énergie de l'utérus dans un moment où le fœtus ne court encore aucun danger ; il faut réserver ces forces pour le moment où le retard commence à devenir dangereux, afin que le travail puisse suivre une marche progressivement croissante.

4° Si le siège se présente , on ne cherchera pas à dégager les pieds; on devrait plutôt, s'ils avaient de la tendance à descendre et que les membres inférieurs fussent encore fléchis, les retenir avec l'extrémité de quelques doigts appliqués sur la face postérieure des cuisses ; le siège en s'avançant pourrait encore les fixer : par la même raison , si un seul pied se présente, il ne faut pas aller à la recherche de l'autre; lorsqu'ils se présentent tous ies deux, il ne faut ni tirer dessus, ni chercher à leur donner une autre direction pour faire prendre une meilleure position au fœtus, lorsqu'ils font supposer que le plan^antérieur est dirigé en avant.

5° Lorsque les hanches se présentent à la vulve , on soutient le périnée d'une main et de l'autre le corps de l'enfant à mesure qu'il sort. Si le cordon se trouve placé entre les cuisses , on attire avec ménagement la portion qui correspond au dos , autant qu'il est nécessaire pour le dégager sous l'un des membres fléchis. La main occupée à soutenir le périnée, qu'on laisse en place jusqu'à la sortie de la tète , doit appuyer très modérément afin qu'elle n'apporte aucune gène à l'expulsion du fœtus.

6° Lorsque les hanches ont franchi la vulve , on engage la femme à faire des efforts d'expulsion pour seconder les contractions utérines. Si celles-ci se succèdent trop lentement, ou si elles ne sont pas suffisamment énergiques, on peut faire avantageuset. i. 55

650 rRAlTÉ DOBSTÈTRIQUE.

me ni des frictions avec la paume de la main sur [abdomen . ou exciter l'action de l'utérus par des moyens plus efficaces

7U Lorsque le c rpsesl sorti jusqu'à la hase de la poitrine . <»n ne doit plus s'interdire dune manière aussi absolue de tuer sur l'extrémité pelvienne: l'expulsion se ralentit souvent , et un temps d'arrêt un peu prolongé dans cette situation peut devenir promptement funeste a l'enfant. Tant que, dans l'intervalle dv< douleurs, on sent les pulsations du cordon avec la même énergie, on peut encore patienter: mais si elles s'affaiblissent , si elles deviennent obscures , on compromettrait les avantages qu'on a retirés jusqu'à présent , en s'interdisant de tirer sur le pelvis: il faut s'empresser de saisir le moment des douleurs pour exercer des tractions modérées qui. faites ainsi , ont rarement l'inconvénient de déplacer les bras et la tète , et celle-ci sort aussi rapidement que si les épaules avaient franchi le détroit inférieur sous la seule influence des contractions de l'utérus et des efforts de la mère.

8° Ou'on soit entièrement resté passif ou qu'on ait fait de légères tractions pendant les douleurs dans le cas ou la poitrine et les épaules s'avancent très lentement ou s'arrêtent trop longtemps au passage . la tète sort ordinairement sans difficulté et rapidement , et le plus souvent on n'a d'autre soin à prendre p.' que de relever vers l'abdomen le tronc du fœtus avec la main qui le soutient.

9° Si la tète s'arrêtait momentanément, et qu'elle ne fût pas chassée à la première douleur ou après quelques efforts d'expulsion volontaires . la vie du fœtus serait bientôt en danger . non seulement parce que le cordon est comprimé, mais aussi parce que l'utérus étant vide presque en totalité, le placenta commence souvent à se détacher avant que la tète soit chassée audehors. Il faudrait de suite . avec la main qui est libre ou qui soutientle périnée, aider a l'expulsion de la tète , qui dan> les circonstances que nous supposons est généralement facile et n'en traîne pas de retard. (Voy. Extraction artificielle.)

I 0° Dans les cas ou le plan antérieur du fœtus, primitivement dirigé en avant, persiste à rester dans cette situation jusqu'à la fin. alors même qu'on a tenté pendant le passage de la poitrine et des épaules quelques efforts de rotation dans le sens ou ce mouvement doit s'exécuter naturellement , il peut encore arriver que la tète en parcourant le bassin l'exécute: Si la face reste en avant . il m' faudrait pas désespérer de voir l'expulsion spontanée de la tête avant la mort du fœtus : lamain qui soutient le tronc lui donnerait une situation en rapport avec ce mode de dégagement (p. 6 et s'il fallait intervenir, la tètp aurait déjà souvent pris

INDICATIONS RELATIVES Al \ CAS DE JUMEAUX. 651

l'influence des efforts de la nature , une situation qui rendrait facile et prompte son extraction.

De la conduite à tenir dans l'accouchement naturel de jumeaux. — Outre les règles générales et celles qui sont relatives à chaque présentation, l'accouchement, dans le cas de jumeaux (p. 540) ou de trijumeaux , réclame quelques soins particuliers. 1° Lorsqu'après la sortie d'un premier enfant on s'est assuré qu'il en existe un seeond , on place une ligature sur l'extrémité placentaire du cordon, afin de prévenir une hémorrhagie possible. 2° On ne devra prévenir la mère de cette circonstance qu'avec beaucoup de ménagement, et en cherchant à raffermir son moral : toutes les femmes sont désolées d'avoir plusieurs enfants à la fois , et presque toutes s'exagèrent les douleurs qu'elles ont encore a souffrir et les dangers qu'elles courent.

3° On retirera les linges salis pendant l'expulsion du premier enfant: on les remplacera par d'autres secs et chauds: on fera garder a la femme une position convenable , et on attendra avec patience le renouvellement des douleurs. Si le second enfant se présentait par le tronc, on essaierait quelques manœuvres extérieures propres à ramener la tète à l'entrée du bassin, dans l'espoir de prévenir la version. Dès que les douleurs se manifestent il faut de nouveau s'assurer de la présentation et de la position.

i° Lorsque les douleurs ne reparaissent pas de suite, la conduite ii tenir n'est pas toujours la même :s'il n'y a aucune complication, que la mère se trouve bien , il faudra attendre avec patience les douleurs , en se bornant à faire quelques frictions sur la région de l'abdomen occupée par l'utérus: comme la matrice a été très développée, une prompte délivrance, avant qu'elle soit sollicitée par de nouvelles douleurs, serait plus dangereuse que dans un accouchement simple , et exposerait davantage aux pertes graves, au renversement de l'utérus. 11 arrive quelquefois que les douleurs, tout en se renouvelant , sont longtemps faibles , peu efficaces; et quoique la résistance de l'œuf soit peu considérable , le travail se prolonge assez longtemps avant que la nouvelle poche soit rompue : dans ces cas, on évite des souffrances et on abrège avantageusement le travail qui peut avoir déjà duré très longtemps , en provoquant artificiellement la rupture de la poche des eaux. On se conduirait de même si le décollement d'une portion du placenta du premier enfant entretenait un écoulement sanguin un peu prononcé ; et si , en excitant l'utérus, en rompant les membranes, l'écoulement persistait, il faudrait aider encore d'une manière plus efficace aux forces de la nature.

lïN DI. PREMIER VOLUME,