BASSIN VICIÉ PAR DÉFAUT DE GRANDEUR

même un exemple remarquable, tiré d'une naine âgée de vingt et un ans, idiote , bien constituée d'ailleurs, mais n'ayant jamais pu marcher. Son bassin ressemble, pour la forme et la grandeur, à celui d'un enfant de sept à huit ans. Les pièces primitives des coxauxsont encore séparées par des intervalles cartilagineux; il en est de même des pièces du sacrum. L'appareil génital avait aussi subi un arrêt de développement qui le rendait impropre à la reproduction. Il ne doit point être ici question du rétrécissement rachitique , car il est très rare que l'effet reste borné à un simple arrêt de développement ; il existe presque toujours en même temps des déformations plus ou moins notables. Les nains ne procèdent pas le plus ordinairement de parents nains eux-mêmes; d'ailleurs ils sont fréquemment privés de la faculté de reproduire. Les exemples de naines fécondes que nous avons cités semblent en quelque sorte des exceptions. Si on n'a point affaire à une naine, on ne peut guère avoir connaissance de ce genre d'étroitesse que par un accouchement antérieur, ou par l'obstacle que rencontre la sortie du fœtus après un travail plus ou moins long ; cai on ne peut dire, avec Stein , que les signes du rétrécissement simple du bassin se tirent seulement de l'état extérieur de la femme , particulièrement de sa petite stature , surtout lorsque les membres ne sont pas d'un développement en rapport avec | cette petite taille , d'où résulte un défaut de proportion dans l'ensemble et une démarche pesante. Ces remarques s'appliquent plutôt à des sujets rachitiques , dont le squelette a éprouvé un arrêt de développement sans déformation profonde.

De la connaissance des dimensions du détroit inférieur, faciles à apprécier, on peut déduire d'une manière assez exacte l'étendue des diamètres du détroit supérieur et de l'excavation, puisque les rapports de grandeur entre les différentes parties du bassin ne sont pas altérés. Dans les bassins trop étroits, mais réguliers , l'étroitesse absolue , considérée sous le point de vue de l'accouchement , commence par le détroit périnéal , qui a peu à perdre en étendue , sans créer des obstacles sérieux au passage de la tête du fœtus. Si elle est retenue par l'étroitesse du détroit abdominal , on peut en conclure que sa disproportion avec le détroit inférieur est considérable. La profondeur moindre du bassin peut faire croire que la tête est descendue dans l'excavation , et qu'elle est arrêtée au détroit inférieur, lorsqu'elle n'est encore que fortement engagée dans le détroit supérieur.

[ ïiui 11. h OBSTETHKH l ■

III. A', ssj, rétréci oblique-ovalaàre : rélrécissemeèil oblique-oeap . ., laire. M. Naegelé a

décrit sous ce nom une espèce partit\ culière de vice de conformation du bassin entièrement inconnue avant lui.

Sa monographie, traduite eu notre langue par M. A.

C. Dans au. résume la série de ses Iravaux sur ce sujet, et montre a\ laquelle sagacité et avec quelle infatigable persévérance il les a poursuivis. M. Naegelé a donné la description de trente-sept bassins de ce senre. dont deux seulement appartiennent à des individus du sexe masculin : un grand nombre font partie de sa collection : ses élèves lui ont fourni des détails circonstanciés sur la plupart de ceux qui se trouvent dans les divers cabinets d'anatomie , soit en Allemagne, soit à l'étranger. Nous allons nous attacher à reproduire sommairement ce long <-t intéressant travail. Les bassins ainsi viciés , quoique déformés, n'en présentent pas moins des caractères propres et constants, de manière qu'ils ressemblent aussi exactement les uns aux autres que des bassins régulièrement conformés. Ils doivent leur forme à unedisposition constante .l'atrophie oui arrêt de développement de lune des moitiés du sacrum. Cette régularité dans la déformation établit une ligne de démarcation tranchée entre ces bassins et ceux dont la viciation est le résultat du rachitisme ou de l'ostéomalaxie.

Avant d'examiner le bassin oblique ovalaire dans son ensemble . nous allons étudier les modifications éprouvées par chacun des os en particulier. Les plus profondes portent sur le sacrum: l'une de ses moitiés est atrophiée et réduite au tiers. à la moitié , et même au-delà de sa largeur ordinaire. Cette disposition paraît un peu plus fréquente à droite qu'à gauche. Sur les trente-sept cas rassemblés par M. Naegelé . elle existe vingt-deux fois à droite et quinze fois à gauche: on ne trouve d'autres altérations que la réduction des parties situées en dehors àe la ligne médiane . et quelquefois l'absence de quelque- points

n\S>L\ OBUWK-OYALÀIKE. 3o

du bord. Les trous sacrés sont plus petits que ceux du côté opposé. Cette moitié du sacrum est moins longue , et surtout moins large que l'autre : l'aileron destiné à l'articulation sacroiliaque est considérablement réduit dans tous les sens. Le sacrum conserve sa forme générale; néanmoins, dans un assez grand nombre de cas , il a subi une légère incurvation latérale sur le côté atrophié , une courbure antérieure un peu plus ou un peu moins prononcée. Cette atrophie de l'une des moitié du sacrum est accompagnée d'une altération non moins remarquable et propre à ce genre de viciation du bassin : je veux dire l'ossification de la symphyse sacro-iliaque du même côté. Il y a fusion complète du tissu des os. On ne reconnaît pas à l'intérieur la moindre trace de l'articulation et même d'une ossification incomplète. Mais à l'extérieur . on trouve assez souvent , vers la partie la plus élevée de la symphyse, une rainure peu profonde, qui s'elFace en descendant : c'est le principal indice qui puisse faire reconnaître la place primitive de l'articulation.

Le sacrum et le coxal ne semblent former qu'un seul et même os. Le coxal , correspondant à lui-même, subit quelques modifications. Il semble avoir participé, mais à un plus faible degré, à l'arrêt de développement de la moitié du sacrum. La distance de l'épine iliaque antéro-supérieure à la postéro-supérieure, celle de la symphyse sacro-iliaque ankylosée à la ligne iléo-pectinée , sont pluscourtesque les distances correspondantes du côté opposé. La portion du coxal qui concourt à former le petit bassin a subi un redressement notable , et dans le cas où la viciation est portée à un très haut degré , la ligne innominée , au-devant de la symphyse sacro- iliaque jusqu'à la symphyse des pubis, est presque droite. Le coxal opposéa aussi subiquelques modifications, mais qui ne sont, comme le redressement mentionné plus haut, qu'une conséquence de l'atrophie de la moitié opposée du sacrum. La .1 portion que nous avons dit être redressée du côté ankvlosé ! est en arrière moins courbe et en avant plus courbe que sur un ) bassin bien conformé; il participe d'ailleurs à la mauvaise position et à la direction vicieuse de celui du côté où il y a ankvlosé. | Ces os, du reste , relativement à leur force . leur grosseur, leur dureté, leur texture . etc., ne diffèrent pas des os de sujets jeunes et bien constitués.

Sur le bassin articulé, le sacrum paraîtpoussé versle côté ankvlosé ; sa face antérieure est aussi plus ou moins tournée de ce côte. La symphyse sacro-iliaque, ou plutôt les rudiments qui la représentent se trouvent presque immédiatement ou à très peu de distance sur le côté de l'angle sacro-vertébral. En même temps, la svm-

Sfti TRAITÉ D OBSTÉTRIQUE.

pli y se pubienne est entraînée du côté opposé, de sorte qu'elle ne correspond plus directement . mais obliquement à l'angle sacrovertébral. Les deux pubis ne sont pas exactement affrontés: celui du côté ankylosé est sur un plan un peu postérieur. L'arcade pubienne est plus rétrécie, et sa forme se rapproche de celle qui est propre au bassin de l'homme. La cavité cotyloïde du même côté est tournée plus en avant que dans un bassin bien conformé; celle du côté non ankylosé regarde presque directement au-dehors. Les tubérosités ischiatiques ne sont pas non plus sur le même plan que celles du côté ankylosé , mais sur un plan postérieur. La distance qui existe entre le promontoire et la région située au-dessus de l'une ou de l'autre cavité cotyloïde, et celle qui existe entre le sommet du sacrum, et l'une ou l'autre épine sciatique, ne sont pas égales des deux côtés; elles sont plus petites du côté où il y a ankylosé. La grande échancrure ischiatique est moins large ; elle est convertie en une large fente dans les cas où l'atrophie de la moitié du sacrum est considérable. Le bassin est rétréci obliquement, c'est-à-dire dans la direction du diamètre qui croise celui qui, du point de l'ankylose, s'étend à la cavité cotyloïde du côté opposé, tandis que ce dernier diamètre, au contraire , n'est point diminué , et offre même , quand le vice de conformation est considérable , plus d'étendue que dans l'état normal. Le détroit supérieur du bassin présente alors, vu par devant , un ovale placé obliquement ; il en est de même du plan de la partie moyenne de l'excavation. Le petit diamètre de cet ovale n'est autre chose que le petit diamètre oblique du détroit supérieur et de l'excavation , tandis que son grand diamètre correspond à l'autre diamètre oblique. M. Naegelé termine en faisant remarquer que, sur les deux cas qu'il a observés, les vertèbres lombaires sont droites: que dans les autres, il y a inclinaison des vertèbres de la région lombaire vers le côté ankylosé. Dans tous les bassins qu'il possède, et sur lesquels il existe des vertèbres lombaires, la face antérieure du corps de ces vertèbres est plus ou moins tournée du côté où existe l'ankylose. Pour • rendre les généralités qui précèdent plus faciles à saisir, je vais rappeler les principaux traits d'un exemple particulier qui nous montre un bassin oblique ovalaire vicié au plus haut degré.

Sous le n° 4 , M. Naegelé donne la description d'un bassin oblique-ovalaire qui se trouve dans le musée de l'hospice de la Maternité de Paris. Le cas s'y était présenté en l s 2 2 La femme, âgée de vingt ans, était primipare, grande, forte, et, suivant toutes les apparences, bien conformée. Elle était en travail depuis quatre jours, et les eaux étaient écoulées depuis quarante - huit

BASSIN OBLIQUE OVALAIlt£. .{7

heures . lorsqu'elle fut amenée à la Maternité . ou elle mourut non délivrée, pendant les tentatives faites pour perforer le crâne du fœtus.

Sur ce bassin , c'est la symphyse sacro-iliaque gauche qui est ankylosée et la moitié gauche du sacrum mal conformée ; le sacrum est porté à gauche et la symphyse des pubis à droite. Le sacrum est composé de cinq pièces: sa face antérieure est peu concave de haut en bas, sa hauteur de la base au sommet est de 1 1 centimètres (4 pouces), sa plus grande largeur de 76 millimètres (2 pouces 10 lignes]; du milieu du promontoire à la symphyse sacro-iliaque droite, on trouve 59 millimètres (2 pouces 2 lignes), du même point à la symphyse sacro-iliaque gauche ankylosée 29 millimètres (l pouce I ligne). Le développement imparfait de la moitié gauche du sacrum existe à un très haut degré: il n'y a point de traces des apophyses transverses des trois premières vertèbres sacrées : le corps de la première se confond sans intermédiaire avec l'os iliaque gauche. La place qui correspond à cette fusion des deux os est sans saillie aucune , et rien absolument n'indique qu'ils aient été à une époque antérieure distincts l'un de l'autre. L'os iliaque gauche mesure de l'épine iliaque antéro-supérieure à la postéro-supérieure 14 centimètres (5 pouces 3 lignes), le droit 16 centimètres (6 poucesV Du sommet du sacrum à l'épine sciatique gauche, 27 millimètres \\ pouce), à l'épine sciatique droite , 63 millimètres (2 pouces 4 lignes).

Du milieu du promontoire à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, 8 centimètres (2 pouces 1 I lignes), et à celle du côté droit, 14 centimètres et demi (o pouces 5 lignes); d'une épine iliaque à l'autre, 20 centimètres (7 pouces 5 lignes).

Détroit supérieur : diamètre obligé gauche, 137 millimètres (5 pouces 1 ligne): droit, 83 millimètres (3 pouces I ligne). Distance sacro-cotyloïdienne gauche, 40 millimètres (l pouce 6 lignes): droite , lOo millimètres (3 pouces 1 I lignes). Du promontoire à la symphyse des pubis , 1 1 4 millimètres ( 4 pouces 3 lignes).

Une ligne tirée de la partie moyenne de la surface articulaire de la base du sacrum directement en avant, coupe le pubis gauche au point de jonction du corps et de la branche horizontale.

Excavation : du point d'union de la seconde et de la troisième vertèbre sacrée à la partie moyenne de la symphyse des pubis, 1 26 millimètres (4 pouces 8 lignes): d'une cavité eotvloïde à l'autre, 94 millimètres ( 3 pouces 6 lignes): d'une épine sciatique à l'autre, 60 millimètres (*? pouces 3 lignes .

i !; M 11. I) nl'.M [.IKlul E.

Délroil inférieur: du somme! du sacrum à la partie inférieure delà symphyse pubienne, lin millimètres i pouces 8 lignai : (l'une tubérosité sciatique a l'autre, 70 millimètres i pouces l û Lignes

M. Naegelé a encore observé une autre espèce de bassin oblique-ovalaire . qui a tous les caractères de cette viciation , si ce n'est pourtant que , du côté où le sacrum est imparfaitement développé, il n'y a point d'ankylose de la symphyse sacro-iliaque . et que le fibro-eartilage existe comme à l'ordinaire. Il en rapporte quatre observations avec la description exacte des bassins. Le rétrécissement est porté un peu moins loin que dans la plupart des cas où il y a , avec atrophie de la moitié du sacrum , ankylose de la symphyse sacro-iliaque du même coté. M. Naegelé n'ose pas encore décider positivement si ces bassins doivent être considérés comme formant la transition qui conduit à la première espèce. Quoi qu'il en soit , ils doivent en être rapprochés non seulement par les caractères , mais encore vraisemblablement pour la cause.

Le nombre assez considérable de bassins obliques-ovalaire> rassemblés par M. Naegelé doit conduire à faire admettre que cette espèce de viciation du bassin n'est pas très rare , et qu'elle mérite autant de fixer l'attention des praticiens que les autres espèces. Il est facile de concevoir qu'elle a souvent dû passer inaperçue. L'homme n'en est pas exempt, puisque, sur le nombre total , il existe deux bassins d'homme, un rétréci obliquement avec ankylose, et un sans ankylose de la symphyse sacro-iliaque. Mais on peut à peine conclure que la femme y soit plus prédisposée que l'homme ; car, chez celui-ci , le hasard seul peut le faire reconnaître, tandis que , chez la femme , la mort qui suit un accouchement très laborieux ou impossible conduit souvent à l'examen attentif du bassin et à la connaissance de l'espèce de rétrécissementdont il est affecté. De là, sans doute , la grande proportion de bassins-obliques ovalaires appartenant à des femmes.

La cause de l'atrophie de l'une des moitiés du sacrum et de l'ankylose de la symphyse sacro-iliaque du même côté est fort obscure. On peut cependant affirmer que le rachitisme, l'ostéomalaxie, n'y sont absolument pour rien : les inflammations aiguës ou chroniques y sont également étrangères, car les antécédents qui ont'été recueillis sur un assez grand nombre de ces femmes éloignent toute idée d'affections de la nature de celles qui viennent * d'être indiquées, soit pendant l'enfance , soit à une époque postérieure. On doit être conduit à admettre, avec M. Naegelé. comme l'opinion la plus vraisemblable . que cette vicieuse .en-

BASSIN OÔLIQUE-OYÀLÂIRE. M

formation résulte d'une anomalie de développement, et que la fusion des deux os est congéniale. L'arrêt de développement de l'une des moitiés du sacrum et la soudure de la symphyse sontils deux faits simultanés et inhérents? Les bassins obliquesovalaires avec atrophie) d'une moitié du sacrum sans ankylose semblent prouver, au moins exceptionnellement, que la première lésion peut exister sans entraîner nécessairement à sa suite la seconde ; car il semble impossible de séparer, même sous le point de vue de la cause originelle, ces deux variétés de bassin obliqueovalaire. Cette espèce de viciation du bassin n'a pas, sous le rapport de la conformation extérieure , les conséquences qu'on pourrait supposer à priori. Les femmes qui en sont affectées paraissent bien conformées; leur marche est naturelle et nullement gênée. Chez l'une , M. Naegelé crut reconnaître une légère claudication ; mais elle était si faible , que les assistants ne purent partager son impression.

On peut , d'après ce qui précède , se faire une idée des difficultés du diagnostic , puisque rien dans l'état général ne peut faire présumer un rétrécissement du bassin et mettre sur la voie d'une exploration. Dans aucun des cas cités par M. Naegelé , le rétrécissement du bassin n'a été reconnu avant l'accouchement. Ce qui a conduit à cette connaissance, c'est la difficulté du travail, j c'est l'application infructueuse des ressources de l'art. Bien plus, ■ l'application du compas d'épaisseur d'après le procédé ordinaire induirait nécessairement en erreur, et ferait croire à l'absence d'un rétrécissement, puisque le diamètre sacro-pubien, loin de diminuer, devient souvent plus étendu. M. Naegelé s'est proposé, par une opération complexe à l'aide du compas d'épaisseur, d'arriver sur le vivant au diagnostic du rétrécissement oblique-ova laire: il a pris des distances sur des points facilement accès sibles et qui peuvent être aisément reconnus, pour les comparer avec les mêmes distances sur des bassins bien conformés et parfaitement symétriques. Sur ceux-ci , les distances devront être égales ou peu différentes, tandis que, dans les bassins obliquesovalaires, elles seront assez grandes pour en tirer d'utiles lumières relativement au diagnostic. M. Naegelé a mesuré , dans ce but , sur huit bassins obliques-ovalaires les distances suivantes :

1° De la tubérosité sciatique d'un côté à l'épine iliaque postérieure et supérieure du côté opposé. Sur les huit bassins , la plus grande différence entre le côté droit et le côté gauche a été de 54 millimètres (2 pouces), la plus petite de 27 millimètres- I pouce).

2" JV l'épine iliaque antéro-supêrieure d'un cèté à l'épine

10 MIAMI. D'oBSTÉTIIHJCE.

iliaque postéro-supérieure de l'autre coté La plus grande différence , entre un côté et l'autre . a été de 51 millimètres (l pouce I I lignes) . la plus petite de 21 millimètres l pouce).

3° De l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire à l'épine iliaque antéro-supérieure de l'un et de l'autre côté. La plus grande différence , entre chaque côté, a été de 35 millimètres (I pouce ï lignes . la phis petite de 18 millimètres (8 lignes),

i° Du grand trochanter d'un cote a l'épine iliaque postéro-supérieure du côté oppose. La plus grande différence a été de \2 millimètres (I pouce 7 lignes), la plus petite de 27 millimètres (| pouce).

5° Du milieu du bord inférieur de la symphyse des pubis à l'épine iliaque postéro-supérieure de l'un et de l'autre ente. La plus grande différence a été de 27 millimètres ( 1 pouce), la plus petite de 15 millimètres (7 lignes). Nous montrerons, en traitant de l'application des pelvimetres à l'extérieur sur le vivant , ce que l'on peut attendre de cette méthode pour le diagnostic du vice de conformation en question, et pour quelques autres. Voyez nr section.

Les conséquences de la parturition , dans les cas de rétrécissement oblique-ovalaire . ont été des plus fâcheuses. Ceux assez nombreux que M. Naegelé a pu connaître avec des détails suffisants nous montrent que la mort de la mère et de l'enfant en a toujours été la suite . excepté dans un seul. Lorsque le forceps a suffi pour extraire le fœtus sans le mutiler, l'opération a été si meurtrière qu'elle est devenue funeste à l'enfant et à la mère. Dans plusieurs cas. la perforation du crâne n'a pu garantir celle-ci: enfin . quelques unes sont mortes sans être délivrées. Je vais donner quelques détails sur le cas ou l'accouchement a pu se terminer heureusement . afin de mettre à même de juger dans quelle limite le rétrécissement oblique-ovalaire peut permettre un accouchement spontané. 11 s'agit d'une femme dont le bassin fait partiedu musée de la maison d'accouchement de Giessen, qui avait accouché plusieurs fois par les seuls efforts de la nature, et même sans beaucoup de difficultés, bien que les enfants fussent à terme.

C'est la symphyse sacro-iliaque gauche qui est ankylosée . et la moitié gauche du sacrum imparfaitement développée : du milieu de l'angle sacro-vertébral à la symphyse sacro-iliaque gauche 36 millimètres (I pouce i lignes;, à la symphyse sacroiliaque droite, fi i millimètres 2 pouces i lignes).

Détroit supérieur : diamètre oblique gauche 1 39 millimètres (5 pouces 2 lignes): diamètre oblique droit 94 millimètres

BASSIN OBLIQUE-OYALAIRE. il

(3 pouces b lignes] : distance sacro-cot\ loidienne gauche 102 millimètres (3 pouces 9 lignes I /2), droite, I 05 millimètres (3 pouces I 1 lignes), du promontoire à la symphyse pubienne I 0 I millimètres (3 pouces 9 lignes). Une ligne tirée du milieu de la surface articulaire de la base du sacrum , directement en avant, couperait le pubis gauche à l'union du corps avec la branche horizontale.

Evcavation : de l'union de la seconde avec la troisième pièce du sacrum au milieu de la symphyse pubienne 123 millimètres (4 pouces 7 lignes) : du fond d'une cavité cotyloïde à l'autre 1-1.2 millimètres ( 4 pouces 2 lignes): d'une épine sciatique à l'autre 97 millimètres (3 pouces 7 lignes 1/2).

Détroit inférieur : du sommet du sacrum au bord inférieur de la symphyse pubienne 128 millimètres (4 pouces 9 lignes): d'une tubérosité sciatique à l'autre 94 millimètres (3 pouces 6 lignes). La femme à laquelle avait appartenu ce bassin s'était toujours bien portée: elle était de taille moyenne; et, autant qu'on pouvait en juger par une exploration attentive, elle était bien conformée. Elle était accouchée deux fois , la première fois à l'âge de vingt ans , lorsqu'en 1820 elle fut reçue , ^ers la fin de sa grossesse, dans la maison d'accouchement de Giessen. Par la suite , elle vint encore faire quatre fois ses couches dans le même établissement.

A l'exception de son avant-dernier accouchement , qui , à cause de la faiblesse des douleurs, avait été terminé par le forceps, tous les autres avaient été naturels , et s'étaient accomplis sans beaucoup de difficultés. Chaque fois elle était allée jusqu'à terme , et tous ses enfants étaient nés vivants et bien constitués. Le troisième , né en I 8 20 , était une fille qui pesait 6 livres 3 onces 1/2: le quatrième, une fille également, pesait 6 livres 6 onces: le cinquième, un garçon, pesait 7 livres I o onces , et le dernier, également un garçon , 7 livres 8 onces. À son quatrième accouchement et à son dernier (1831), dont la marche et l'issue paraissent avoir été suivies avec soin , la tète s'engagea et traversa le bassin dans la position la plus favorable à son expulsion , eu égard à la viciation du bassin , c'est-à-dire avec l'occiput dirige en avant et à droite. A la suite de son dernier accouchement, qui, une fois la poche des eaux rompue , se termina assez vite , la femme éprouva , au quatrième jour, un refroidissement qui fut suivi d'une inflammation du bas-ventre à laquelle elle succomba au bout de trois semaines.

La forme régulière que prend le bassin oblique-ovalaire en se déformant et en se rétrécissant, n'altérant pas d'une manière très sensible les rapports de capacité entre les diverses parties du canal

« I IIUIIK 1) oKMKIUlnl h.

pelvien, il on résulte que l'étroitesse, par rapport a la tète du fœtus , commence par le détroit inférieur qui a peu à perdre en fendue , soit dans un sens, -<>it dans l'autre, sans apporter des obstacles au passage dun fœtus à terme. Une étendue suffisante entre les tubérosités sciâticfuee . pour permettre à la tète de passer, doit faire supposer que le détroit supérieur et l'excavation ont une capacité plus que suffisante, et que si la tête y est retenue , cest plus par sa mauvaise position, eu égard a la forme du bassin, que par défaut de capacité. Si, au contraire . engagée dans la position la plus favorable . elle reste au-dessus du détroit supérieur par un défaut réel de proportion , la disproportion devra être telle, au détroit inférieur, qu'il ne doit rester d'autres chances de délivrer la femme que l'opération césarienne ou la mutilation du fœtus . les avantages de la sympbyséotomie . à cause de l'ankylose delà symphyse sacro-iliaque, devenant problématiques. Ainsi, dans les premiers degrés du rétrécissement oblique-ovalaire . la descente de la tète du fœtus peut n'être que médiocrement gênée ; à un degré un peu plus considérable , elle est ralentie , mais elle peut encore être déterminée par les seules forces de l'organisme ou à l'aide du forceps. Au même degré de rétrécissement, il peut arriver que le bassin soit primitivement grand ou petit, et que les chances d'une terminaison heureuse soient augmentées ou diminuées par cette circonstance. La tète en descendant doit prendre une direction en rapport avec la nouvelle forme du bassin: et , sous ce rapport . elle peut se trouver dans une position favorable ou défavorable. Elle sera dans une position défavorable si le diamètre fronto-occipital correspond au diamètre oblique rétréci : elle le deviendra encore davantage si l'occiput , au lieu de correspondre à la cavité cotyloïde, correspond à la symphyse sacro-iliaque . car la forme du bassin devra s'opposer au mouvement de rotation qui doit ramener en avant dans l'excavation la partie postérieure de la tète : si la tète s'engage dans le détroit inférieur en conservant sa position primitive, aux obstacles dus à la mauvaise position viendront se joindre ceux qui proviennent des rétrécissements de ce détroit. Les mêmes difficultés n'existeront pas si elle se présente dans la direction du grand diamètre oblique, l'occiput tourné vers la cavité cotyloïde. C'est le but qu'on devra s'efforcer d'atteindre . si on est conduit à pratiquer la \ersion dans un • as de rétrécissement oblique-ovalaire.

J\". Bassin vicié consécutivement aux luxations caxo-fèmoraïè% oongênîales . accidentelles . à l'amputation d'une cuisse. Je traite ici de cette espèce peu commune de rétrécissement, parce que le bassin . en se déformant et en se resserrant sous l'influence de