MESSIEURS

li est essentiel, pour traiter convenablement une maladie, de s’enquérir avec beaucoup de soin et scientifiquement de l'état dans lequel se trouve l'organe affecté. L’assertion d'une vérité aussi évidente paraît ridicule; cependant au moment d'en venir à rechercher les symptômeset à discuterle traitement des maladies des organes de Ja femme, je me sens obligé d'insister sur l'importance de cette simple proposition que je viens d'énoncer.

Il ne se passe pas d'année sans que je voie des médecins perdre leur influence et leur réputation par la négligence ou le manque d’habileté qu'ils apportent à l'examen indispensable des maladies dont nous nous occupons. Quel est le praticien qui penserait à traiter une hémoptysie sans s'être assuré préalablement de l'état des viscères thoraciques? Plusieurs cependant n'hésiteront pas à entreprendre le traitement d'une hémorrhagie utérine sans chercher à s'assurer si l'hémorrhagie dépend de la présence d'ulcérations granuleuses de l'orifice utérin ou du col de l'utérus, de la présence d’un polype, d'un

cancer, d'une subinvolution ou de quelque autre cause moins facile à reconnaître. C'est pourquoi je n'hésite pas à poser pour règle que dans tous les cas qui présentent quelques symptômes de maladie utérine, on doit se livrer à un examen attentif des viscères pelviens. Laissez-moi en même temps insister sur l'obligation absolue de rendre à la malade un tel examen le moins désagréable possible, et de le faire avec toute la délicatesse nécessaire.

EXAMEN DE LA FEMME, -— Dans presque tous les cas de maladie utérine ou vaginale, nous avons besoin du secours du toucher et de la vue pour nous rendre un compte exact de l'état des organes affectés. On ne doit pas employer le spéculum avant d'avoir fait un examen avec le doigt et la main, autrement on se priverait du moyen de poser un diagnostic exact. Ainsi voilà une malade qui souffre de leucorrhée avec douleur pelvienne et douleur dans les cuisses; vous appliquez le spéculum et trouvant l'orifice utérin sain, vous allez conclure hâtivement que l'organe n'est pas malade, et assurer à votre cliente qu'il n'y a rien d’anormal chezelle. Malgré cette assurance, elle n’est pas satisfaite ; les souffrances continuent et tôt ou tard elle finira par consulter un autre médecin qui découvrira que l'utérus est rétrofléchi ou antefléchi, ce que vous ne pouviez reconnaître à la simple vue. Je multiplierais à volonté les exemples, mais celui-ci suffira pour vous faire comprendre la nécessité qu'il y a de procéder à un examen manuel avant de vous servir du spéculum.

Examen manuel. — Lorsque je dis examen manuel, j'entends plus qu’un simple examen digital du vagin ; je comprends, de plus, par ces mots, l'examen des viscères pelviens à travers les parois abdominales, et même, si

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EXAMEN DE LA FEMME, o

les symptômes le demandent, l'examen du rectum, Je vais décrire la manière de procéder à ces examens.

Examen digital ordinaire du vagin et de l'utérus. — On couche la patiente sur le côté gauche, ln tête est basse et pliée en avant, elle ne doit pas reposer sur le coude ; les genoux doivent être bien rélevés ; les hanches portent sur le bord du lit. Après ces préliminaires, l'index étant bien graissé (1), on l'introduit de bas en haut en suivant l'axe du pelvis; la face dorsale du doigt doit être maintenue en contact avec la paroi postérieure du vagin. Le doigt atteint ainsi le cul-de-sac postérieur du vagin, et, en le promenant de ce point autour du col de l'utérus, on constatera l’état du segment inférieur de l'utérus. On pourra voir si le col est mobile ou fixe, si son volume et sa forme sont à l’état normal, ou bien s'il est allongé ou hypertrophié. En suivant la surface du col dans le sens de sa longueur, on arrive à l'orifice externe de l'utérus, on constate s’il est béant, si les lèvres sont renversées, ou bien s’il est petit et contracté. Tout en examinant dans quel état se trouve l'utérus, il ne faut pas oublier le vagin, et on doit noter si la température et la moiteur sont naturelles, ou bien s’il est chaud ou sec. Mais il y a encore quelque chose de plus dont on doit s'assurer avant d'avoir obtenu tous les renseignements que peut nous fournir l'examen digital : il faut voir si la position de la matrice est normale, En effet cet organe peut

(1) Note de l'auteur. — Voici la préparation dont je mé sers pour cela: savon mou purifié, trois parties ; glycérine, une partie; acide phénique, 25 centig. pour 30 gr.C'est une excellente préparation, elle s'enlève facilement par le lavage, c'est un déodorisant et un désinfectant ; elle ne tache pas les vêtements etles autres objets sur lesquels elle se répand, comme le font les huiles et les corps gras. La vaseline avec la même proportion d'acide phénique est encore pré-

férable.

être en rétroflexion, en antéflexion, ou encore en rétroversion complète.

Généralement, on ne peut pas sentir le corps de l'utérus non gravide à travers le cul-de-sac postérieur du vagin. Si, en promenant postérieurement le doigt autour du col, vous sentez en haut une masse globuleuse, vous pouvez dire alors que l'organe n’est pas dans une condition normale. Puis, vient de suite cette question que vous êtes appelés à résoudre: À quoitient cette augmentation de volume? Mais je dois remettre à une des lecons suivantes l'étude de la question, parce qu’un simple examen digital, quoique bien important, est souvent insuffisant pour vous aider à élucider ce point; dans un grand nombre de cas, vous ne devez pas vous en contenter; autrement, vous vous exposeriez à tomber dans de graves erreurs. Pour faire un examen complet, il faut se servir du spéculum et de la sonde utérine, Je vous les donne dans l'or- : dre suivant lequel vous devez les employer.

Examen au spéculum. — Voici sur la table trois espèces de spéculum. Ce sont tous des instruments précieux, et, comme je vais vous le démontrer bientôt, chacun présente certains avantages que les autres n’ont pas, et aussi certains inconvénients qui peuvent vous engager à préférer tantôt l’un tantôt l’autre. Il est donc essentiel que vous connaissiez les mérites que chacun d'eux possède. Il en est encore plusieurs autres sortes, mais,pour les cas ordinaires, ceux-ci suffiront dans votre pratique journalière. Je vous recommande le spéculum de Fergusson. C’est, comme vous le savez, un cylindre en verre argenté extérieurement, La couche d'argent est protégée par une autre en gutta-percha, qui a le double avantage de donner une surface très lisse et de protéger le vagin dans le cas où, par accident, le verre viendrait à se fendre

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SPÉCULUM. 5

ou à se briser. On voit très distinctement les parties à travers un de ces spéculums de première grandeur ; il a de plus le grand avantage d'être inattaquable par lès acides si souvent employés dans le traitement des maladies utérines. Néanmoins, il n’est pas aussi facile à introduire que les autres spéculums qui sont sous vos yeux. Lorsque le vagin est étrcit ou qu'il y a grande inflammation, l'introduction d’un de ces spéculums de première grandeur sera tellement douloureuse que vous serez obligé d’y renoncer. Si, pour éviter ces souffrances vous choisissez un numéro plus petit, vous éprouverez beaucoup de difficulté à découvrir l'orifice externe, et quand même vous auriez réussi, la partie du col exposée sera tellement limitée, que vous n’en retirez que peu de renseignements. Cependant le nombre de cas dans lesquels le spéculum de Fergusson est inapplicable est relativement restreint. Si par suite de rétrécissement vaginal ou d’inflammation, vous ne pouvez vous en servir, je vous conseille un spéculum aplati et bivalve, tel que

celui-ci (fig. 1).

Fig. 1.

Spéculum bivalve,

Il s’introduit facilement, mais ne réfléchit pas la lumière aussi bien que le spéculum en verre, et de plus la

vue est souvent interceptée par les replis latéraux du vagin qui tombent en assez grand nombre dans l’espace il laissé libre lorsque les valves sont écartées. Pour remé- | il dier à ce dernier inconvénient, le D' Graily Hewits a |: inventé un spéculum à quatre valves (fig. 2) supé-

Spéculum à quatre branches, Spéculum de G, Hewitt.

rieur sous plusieurs rapports aux autres spéculums à valves.

Voici encore un spéculum (fig. 3) auquel sa forme a

Fig. 3.

Spéculum à bec de canard.

fait donner le nom de spéculum à bec de canard; il offre un avantage qu'aucun des autres ne possède, c’està-dire qu'il vous permet et de voir l’orifice utérin et de le toucher, ce qui, dans beaucoupde cas, est très important. Ilest précieux pour introduire une tige de laminaire ou une

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SPÉCULUM. 7

éponge préparée dans le col de la matrice ; il est encore utile lorsqu’après avoir enlevé la tige ou l'éponge, on veut examiner le col ou le corps de l'utérus, y faire des applications ou pratiquer les opérations nécessaires dans le vagin ou sur l'utérus. Les désavantages qu'il présente sont d’abord cette traction forcée du périnée en arrière qui est douloureuse, mais indispensable pour découvrir l'orifice utérin, car si l'instrument n’est pas maintenu fermement, l'orifice externe échappe à la vue. En second lieu, il exige absolument l’aide d’un assistant qui doit en prendre soin; enfin, troisièmement, il est souvent difficile d'empêcher la paroi antérieure du vagin d'intercepter la vue, à moins qu'on ne saisisse l'orifice avec un crochet ou une pince-érigne.

MANIÈRE D'INTRODUIRE LE SPÉCULUM DE FERGUSSON. — Voiei quelles sont les règles à suivre pour l'introduction du spéculum de Fergusson; car si vous vous servez de cet instrument avec maladresse, non seulement vous causez inutilement de vives souffrances à votre malade, mais vous lui donnez en même temps une pauvre idée de votre habileté.

Je pense donc que ce n’est pas du temps perdu que d'insister sur ces détails. Vous commencez par tremper votre spéculum dans de l'eau chauffée à la température du corps et vous le graissez, puis, la femme étant couchée sur le côté gauche et les hanches bien saillantes, avec l’indicateur et le médius de la main gauche vous élevez et écartez la grande et la petite lèvre droite, tandis qu'avec le pouce et l'indicateur droit vous tenez le spéculum et vous placez son bord à l’orifice vaginal. En même temps avec le médius droit vous déprimezles parties molles vers le côté gauche, Si vous n'agissez pas ainsi, les grandes ou les petites lèvres sont repliées en dedans, devant le

spéculum et vous causez de vives douleurs à la malade, douleurs que vous auriez pu éviter avec un peu de soin. Une fois que l'extrémité du spéculum est bien entrée dans le vagin, il est aisé de le pousser plus loin; cependant un opérateur inexpérimenté ne réussira pas quelquefois à découvrir l'orifice utérin; il faut donc avoir le soin de tenir la pointe de l'instrument bien appuyée en arrière contre la paroi postérieure du vagin, le col est dirigé en bas et en arrière, et en faisant suivre à l'instrument cette direction, l’orifice devra se ‘présenter à la vue sans difficulté. Dans le cas contraire on retire légèrement l’instrument et on le reporte ensuite en diverses directions jusqu'à ce qu'on arrive au résultat voulu. Ces indications se rapportent autant au spéculum' de Fergusson qu’au spéculum à valves, car bien que ce’dernier, à raison de sa forme, soit plus facile à introduire, on éprouve avec lui tout autant de difficulté à découvrir l’orifice externe et quelquefois même davantage.

Le spéculum à bec de canard exige des règles spéciales pour son emploi. Voici celles que donne l'inventeur, le Dr Marion Sims, et qui doivent être rigoureusement observées chaque fois que l’on emploie l'instrument : « Les cuisses sont fléchies à angle droit sur le pelvis, la patiente est couchée en semi-pronation sur le côté gauche, la main gauche est rejetée en arrière sous elle et doit être maintenue dans cette position; la poitrine est portée en avant de manière à placer le sternum en contact presque direct avec la table ou le lit; la tête doit reposer sur le pariétal, elle ne doit pas être fléchie sur le sternum, l'épaule droite est aussi abaissée; la malade se trouve donc placée sur la partie antérieure du tronc en semipronation latérale gauche. La garde-malade ou l'assistant attire en haut la fesse droite avec la main gauche, tandis que le chirurgien introduit le spéculum, soulève le

et d

SPÉCULUM. 9

périnée et confie l'instrument à son assistant qui le maintient fermement dans la position voulue. » Ces indications sont excellentes et devraient être strictement suivies,

INDICATIONS FOURNIES PAR LE SPÉCULUM, — Lorsqu'au moyen du spéculum vous avez découvert l'orifice utérin, vous pouvez juger de son état; vous voyez d'abord dans quelle condition sont les lèvres, sila membrane muqueuse qui les recouvre est saine et présente la couleur normale qui est d’un blanc nacré, ou si elles sont congestionnées, irritées ou dans un état d'ulcération granuleuse, ou saignantes au moindre contact; vous voyez aussi si l’ouverture de l'orifice est petit, libre de toute sécrétion, ou bien s’il se trouve entr'ouvert et bouché par un filet de mucus glaireux et épais, ce qui indique certainement une condition anormale du canal cervical. En retirant votre spéculum vous pouvez vous assurer de l’état de la muqueuse vaginale. Ainsi au moyen du toucher et de la vue vous êtes à même de vous prononcer positivement sur l’état de l’orifice, du segment inférieur du col utérin et du vagin; mais si vous vous en teniez là vous manqueriez dans bien des cas à votre devoir. Plus d'une malade, après s'être soumise à un semblable examen, a recu l’assurance que son utérus était parfaitement sain parce que l'orifice et le col ne paraissaient pas altérés, et a été en conséquence régardée comme une pauvre hypocondriaque par ses amis, tandis qu’au contraire c'êtait une malade souffrant réellement, le médecin n'ayant pu reconnaître la maladie soit parce qu'il avait omis de pousser ses investigations assez loin, soit à cause de son ignorance à le faire. Voici les règles que je vous conseille de suivre dans l'examen de tous les cas d’affections utérines que vous aurez à soigner: Lo faire un examen digital du vagin et du col utérin; 2° si cet examen n’est pas suffisant pour

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vous éclairer sur la cause des suuffrances de votre malade, vous servir du spéculum; et 3 s’il reste encore du doute, introduire la sonde utérine, à moins que son emploi ne soit clairement contre-indiqué.

Sonde utérine (hystéromètre). — Vous savez que la sonde est un instrument dont l'invention est comparativement récente; il est néanmoins surprenant qu’elle soit aussi peu employée et qu'il y ait aussi peu de médecins qui apprécient ses mérites. Je la considère comme étant des plus utiles, et, si elle est maniée prudemment et à propos, elle devient un des instruments obstétricaux les plus sûrs. Je lui dois dans ma propre pratique les données les plus importantes, que je n'aurais pas obtenues par un autre moyen, et cela sans avoir connaissance qu'elle ait jamais été cause du plus léger dommage. Je sais, sans doute, que maniée brusquement et sans habileté ou employée mal à propos, il peut résulter de son introduction les conséquences les plus sérieuses, mais on peut

dire la même chose du cathéter et aussi de tout autre in-

strument demandant quelque habileté. Je répète donc encore une fois que si la sonde est maniée prudemment et habilement, c’est un instrument inoffensif et qui peut être employé avec une parfaite sécurité.

Avant d'expliquer la manière d'introduire la sonde, je désire attirer votre attention sur l'instrument lui-même; c'est, comme vous voyez, une tige métallique à peu près semblable à la sonde employée par les chirurgiens dans l'examen de la vessie chez l'homme. Les meilleures sont faites de cuivre argenté. Elles possèdent l'avantage de se plier à volonté, chose très importante, car on est souvent obligé d’en modifier la courbure lorsqu'il y a flexion utérine. À 6 centimètres et demi de son extrémité se trouve sur l'instrument un petit renflement qui indique la profon-

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deur à laquelle il doit ordinairement pénétrer dans la cavité utérine, et à ce point l'instrument est courbé de manière à pouvoir suivre l’axe de cette cavité. Sur toute la longueur de l'instrument, à des intervalles de 2 centimètres et demi sont creusées des gouttières qui vous aident à marquer à quelle profondeur l'instrument a pénétré; en effet, en le retirant et en gardant le doigt sur la gouttière la plus proche de l’orifice, vous pouvez, avec l'aide des chiffres marqués sur la tige, voir en un instant quelle est la profondeur de la cavité utérine.

HYSTÉROMÈTRE.

INTRODUCTION DE LA SONDE. —- Il n’est pas bien difficile d'introduire la sonde dans la cavité de l'utérus: il faut néanmoins du tact et de la pratique, comme pour l'usage du cathéter. Les indications suivantes vous aideront à acquérir l'habileté nécessaire

Tenant la sonde dans la main gauche, vous introduisez l'index de la main droite dans le vagin et vous portez le sommet du doigt en contact avec l'orifice utérin; vous guidez la pointe de l'instrument jusqu'à l'orifice en la glissant sur la face interne du doigt, la concavité de l'instrument étant tournée vers le rectum (fig. 4). Quelques manœuvres, avec une légère pression, suffiront alors pour faire pénétrer la sonde dans le canal cervical. Ceci une fois obtenu, ce dont vous pouvez toujours vous assurer parce que l'index droit touche encore l’orifice, il s’agit de tourner le manche de la sonde, manœuvre absolument semblable à celle que pratique le chirurgien qui introduit le cathéter chez l’homme et qu'on a appelée « tour de maître ». Cette manœuvre a pour effet de changer la direction de la pointe de la sonde, qui se trouvera alors dirigée en haut et en avant dans la direction de l’axe utérin; une pression ferme, mais modérée, fera généralement pénélrer avec

facilité le bec de la sonde jusqu’à l'orifice interne ; mais rendu là on éprouvo presque toujours une certaine difficulté à pénétrer plus loin. Si tel est le cas, il faudra la vaincre par une douce pression continue, mais sans ja-

Fig. 4.

Introduction de la sonde.

mais employer la force, ou l'on court le risque de blesser les parois utérines. Au moment du passage de la sonde dans l’orifice intérne, la femme se plaint de douleurs et quelquefois de nausées, qui disparaissent, règle générale, après quelques minutes. Lorsque ces symptômes sont plus marqués et qu’ils persistent, ils peuvent se prolonger quelquefois pendant des heures, ce qui révèle l'existence d’une métrite ou d'une endo-métrite. J'ai rencontré une ou deux fois des cas où la femme était sur le point de se trouver mal; cette sensation disparaît également assez vite et n a jamais été assez prononcée pour m'empêcher de finir mon examen, Il est bon, avant d’introduire la sonde, d’avertir votre cliente qu’elle va

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HYSTÉROMÈTRE. 13

éprouver une sensation de souffrance ou au moins de malaise semblable à celle qu’elle ressent à l'approche de l'époque menstruelle.

Il arrive quelquefois que l'instrument rencontre sur son passage, à la partie inférieure du canal, un obstacle, qui tient non à une contraction, mais à ce que le bec de la sonde s'engage dans un repli de la muqueuse qui, à cet endroit du canal intra-utérin, n'est pas unie mais plissée. Dans ce cas, on retire un peu la pointe de la sonde, et en changeant légèrement sa direction on pénètre plus loin. Cette complication arrivera plutôt lorsque l'orifice utérin est béant et le canal cervical relàché par suite de maladie, que lorsque ces parties sont à l’état normal; un peu de patience et une manipulation prudente triompheront toujours de ces obstacles (1). J'ai insisté un peu longuement sur la manière d'introduire la sonde parce qu'on a beaucoup exagéré les difficultés de l'opération, qui, j'en suis convaincu dépendent surtout d'un manque d’habileté chez l'opérateur. Cette méthode, que je viens de décrire pour l'introduction de la sonde, est celle que j'adopte toujours, mais il y en a plusieurs autres qui, sans aucun doute, sont également bonnes. Ainsi le D' Graily Hewitt, d'après les instructions de P. Simpson, introduit l'index de la main gauche, et guide la sonde en le suivant jusqu'à l’orifice utérin ; tandis que le D' West recommande d'introduire dans ce but deux doigts de La main gauche, et de tenir l'instrument avec la main droite. Quelle que soit la méthode que vous adoptiez, vous de-

(1) Si le fond de l'utérus est en rétroflexion, l'hystéromètre doit être introduit, sa concavité regardant le rectum. Quelquefois il est nécessaire de courber l'instrument considérablement pour aider la pointe à franchir la déviation de l'axe utérin et on pourra même être obligé de défléchir le fond avec l'aide des doigts de la main gauche. Il faudra aussi dans certains cas d'antéflexion ployer la sonde fortement avant qu'elle puisse passer.

A CNT OU AN

viendrez bientôt, avec un peu de pratique, un des partisans de la sonde ; mais souvenez-vous seulement de ne jamais employer la force ; il vaudrait beaucoup mieux renoncer complètement à son usage que de risquer de blesser l'utérus et peut-être de causer des accidents désastreux en employant la force là où il ne faudrait qu'un peu de tact.

CONTRE-INDICATION DE LA SONDE. — Mais vous rencontrerez souvent des cas où l'emploi de la sonde est complètement contre-indiqué ; si, par exemple, vous soupconnez la grossesse, il faut vous abstenir et attendre que vous ayez acquis la certitude que l'utérus est vide. Dans un cas de cancer et, règle générale, pendant une attaque d'inflammation aiguë, le simple bon sens vous commandera j’abstention, À part quelques exceptions de ce genre, je puis avec confiance vous recommander la sonde comme étant un instrument sûr et utile. J'ai une si grande confiance dans les renseignements qu’elle fournit quand elle est employée avec prudence, que je me fais un devoir de l’introduire dans tous les cas douteux, à moins qu’elle ne soit contre-indiquée par la grossesse ou quelque autre cause également valable, et je suis certain qu'avant peu tous mes confrères, mieux renseignés, partageront ma manière de voir.

Voici les renseignements que nous donne la sonde :

Elle nous fournit trois sortes d'indications qu'il est impossible d'obtenir sans elle : 1° nous voyons d’une manière certaine quelle est la profondeur de la cavité utérine ; si la sonde va plus loin que le petit renflement allongé qui se trouve à la courbure de l'instrument, c’est l'indice que la cavité est agrandie anormalement, et nous devons mesurer scrupuleusementiusqu’à quelpointest portée cette augmentation ; 2° nous déterminerons la position

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EXAMEN BIMANUEL. 15

de la matrice, si elle est dans sa position normale ou si elle est inclinée antérieurement ou postérieurement ; 3° enfin nous voyons si l'organe est fixe ou mobile, libre ou rattaché à quelque tumeur dont on peut découvrir l'existence dans la cavité pelvienne. Ce dernier renseignement est de la plus haute importance, parce que, lorsqu'on vient à décider la question si sérieuse de la nature d’une tumeur abdominale, la sonde, et la sonde seule peut nous aider à juger si l'utérus est compris ou non dans cette tumeur,

Examen bimanuel. — Cependant nos moyens d'investigation ne sont pas encore épuisés. Notre examen jusqu'ici s’est fait par le vagin. Nous connaissons actuellement l’état de l’orifice utérin ; nous avons mesuré la profondeur de la matrice avec la sonde; nous savons si l'utérus est dans une position normale ou bien s’il est déplacé; mais nous ne connaissons rien de la surface externe ou péritonéale de l'organe. Une tumeur fibreuse, par exemple, d’une grosseur quelconque, peut se développer sur une partie de la paroi utérine, et cependant l'examen que nous venons de décrire peut ne pas nous la faire découvrir. N’cubliez jamais, dans tous les cas douteux, de palper l'abdomen, et, par le concours des deux mains, vous pourrez déterminer la forme et la grosseur de l'utérus, Cette méthode, appelée par le D' M. Sims méthode bimanuelle, donne souvent des renseignements précieux. Voici la manière de procéder : la main gauche comprime le pubis, l'endex de la main droite est en contact avec le col utérin; alors la femme, couchée sur le dos, fait une expiration profonde, et le médecin enfonce avec force les doigts de la main gauche dans le bassin, immédiatement au-dessus du pubis, tandis que l'index qui est dans le vagin pousse l'utérus en haut. Il est facile ainsi, dit le D' Sims, de percevoir la grosseur

LE gcie-mit D

et la forme du corps de l'organe, car il se trouve saisi fermement entre les doigts des deux mains, et il est aussi aisé de constater ses contours et ses irrégularités que s’il était au grand jour. On obtient ce résultat chez des sujets maigres, mais chez les femmes grasses et très musclées, il est quelquefois impossible de sentir l'utérus à travers les parois abdominales. Néanmoins, même avec ces exceptions, la méthode bimanuelle est souvent d’une grande valeur.

Je viens de dire que pour arriver à un diagnostic exact, il est généralement nécessaire de faire un examen digital de l'utérus et du vagin, et d'employer le spéculum et la sonde utérine.

Dans plusieurs cas, cependant,ces deux instruments sont non seulement inutiles, mais absolument interdits. En passant le doigt dans le vagin, si vous découvrez un cancer de l'orifice utérin, l'introduction du spéculum devient inutile et peut être préjudiciable; quant à l’usage de la sonde il est complètement prohibé. Si, encore, en employant !; spéculum vous trouvez l’orifice et le col utérin ulcérés, vous attribuerez à cet état les symptômes dont se plaint votre malade, il deviendra inutile d'introduire la sonde dans la matrice, et vous devrez vous abstenir. Ainsi votre examen, dans tous les cas, doit être progressif et commencer toujours avec le doigt. Je condamne énergiquement toute contravention à cette règle,

Examen par le rectum. — Dans quelques cas, il est en outre nécessaire d'introduire le doigt dans le rectum pour éclairer certains points qui n’ont pas pu l'être par ‘l'examen préalable, C'est ainsi que vous pouvez décider, avec le doigt dans le rectum et la sonde dans la matrice, si une tumeur qui repose dans le cul-de-sac postérieur est rattachée ou non à l'utérus. Vous pouvez

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