V. Epaule gauche

en avanl et à droite, en arrière el à (Iroile.

en arrière et à gauche.

à gauche

à droite

en avant

en arrière

gauche

à droite

en avant. .

en arrière.

en avant. .

en arrière.

SSS

lU

lis

S2 Si

Les positions intermédiaires à celles qui viennent d'être énumérées , celles qui sont modifiées par une inclinaison vicieuse, par la présence accidentelle de plusieurs parties à la fois ( main , pied, cordon ) , composent une foule de variétés trop rares, et surtout trop peu constantes, pour entrer dans une classification méthodique.

i III. Genre I". — Positions du vertex.

A. C.\usEs. Ces positions sont les plus fréquentes dô toutes à cause de la pesanteur de la tête comparée au reste

du corps (4). Les positions occipito-antérieurcs sont plus ordinaires que les autres, sans doute parce que la convexité du dos s'accommode mieux à la concavité régulière de la paroi antérieure de la matrice , et que le poids de cette partie (dos) tend à l'incliner en avant , et en bas par conséquent , d'après la direction inclinée aussi du détroit supérieur. Le fœtus lui-même, dans ses grands mouvements, semble choisir la position qui lui est plus commode. J'ai reconnu plusieurs fois à l'aide du stéthoscope, que , pendant la grossesse , l'enfant passait brusquement, par secousses et à de fréquentes reprises , de la première à la deuxième position ; quelquefois même , quand la femme était couchée en supination , à la troisième et quatrième , parce qu'alors le dos de l'enfant , comme partie pluspesante , pouvait aisément se porter vers les lombes de la mère. La première position du vertex est plus fréquente que la deuxième , probablement parce que le rectum , ordinairement placé à gauche, repousse le front à droite; dans plusieurs cadavres de femmes accouchées d'un enfant présentant la deuxième position , nous avons vu le rectum incliné à droite. Si cette inclinaison eût été effet et non cause, elle eût dû se dissiper après la parturition. Quant à l'influence de l'obliquité utérine droite sur la fréquence de la première position , elle est démentie par la coexistence assez commune de cette obliquité avec la deuxième. L'angle sacro- vertébral empêche le front de se placer jamais au milieu ( troisième de Baudelocque ). Les mêmes raisons déplacent l'occiput, dans les positions occipito-

(d) Selon M. P. Dubois, celle préférence serait instinclivi ; exemple , les quadrupèdes qui naissent par la tôle , et les enfants morls qui sortent , dil-il , aussi souvent par les pieds que par la tôle. Ce dernier peint esl faux; il faut dire seulcmenl que la proportion des positions de la lèle esl plus ferle (20 sur 21 ) pour les vivants que pour les morls ( 7 sur 8 ) a peu près. Quant aux quadrupèdes , ils ne peuvent pas changer de direclion , à dater de l'époque où leurs «uiscles sont contractiles ; car ils sont alors trop pressés dans le boyau utérin.

f iV'ofo d«» idileuri. )

postérieures, ot rendent plus fréquente la troisième que la quatrième, et impossible là sixième de Baudelocque.

B. Mécanisme. Nous le divisons en plusieurs stades que nous nommerons temj^s , pour éviter de les confondre avec les périodes de la parturilion ; c'est dans la troisième de ces périodes que se passent tous les temps dont il va être question.

i° Positions ôccipito-antérieures , droite et gauche {première et deivxième).

Premier temps. La tête en demi-flexion présentait d'abord le vertex au détroit supérieur • poussée par le racîiis qui reçoit l'effort de l'utérus et appuie sur l'occipital , elle se fléchit ; le menton se rapproche du sternum , et V occiput ( région occipito-pariétale ) devenu le point culminant de la tête , s'enfonce dans l'excavation du bassin en suivant l'axe du détroit supérieur. Dans ce trajet, le diamètre bipariétal d'une part , le sous - occipito - bregmatique d'autre part, ont mesuré les diamètres obliques de ce détroit ( fig. 24 et 2o ).

Deuxième temps. La tête, arrêtée par la paroi postérietife de l'excavation , est forcée de se diriger selon l'axe du plan vulvaire du détroit inférieur ; très-rarement elle traverse ce détroit en conservant sa situation diagonale; pour l'ordinaire l'occiput glisse vers l'arcade pubienne sur l'im des plans inclinés antérieurs et inférieurs , tandis que le front marche vers la concavité du sacrum sur le plan incliné postérieur et Supérieur du côté opposé : de-là, une rotation d'un demi-quart de cercle , dans laquelle là fontahelle occipito-pariétale marche de gauche ( première po- ' sition) ou de droite ( deuxième position ) en avant. Tout l'occiput s'enfonce alors dans Vespace vulvaire du détroit inférieur et devient visible à l'extérieur ; le diamètre bipariétal est en rapport avec le bis-ischiatique , et le sous-

PAUTIE PHYSIOLOGIQUE.

occipifo-bregma tique avec le coccy-pubien de l'excavation {fig. 26).

Troisième temps. Par un mouvement à' extension graduelle et bientôt considérable , l'occiput' se relève au devant de la symphyse des pubis , tandis que la face descend le long du plancher coccy-périnéal , et bientôt se dégage au-devant du périnée. La nuque, appuyée sur le ligament triangulaire de l'arcade pubienne , sert de centre à ce mouvement cn arc de cercle; les diamètres sousoccipito-bregmatique , s-o-frontal, s-o -nasal, s-o-mentonnier, à peu près égaux , mesurent successivement le pubio-périhéal {fig. 26 ) de l'espace vulvaire.

La tète dégagée reprend sa disposition diagonale primitive , de sorte que la face se tourne vers la fesse droite ( première position ) ou gauche .( deuxième position) de la mère. Cette restitution, opposée à la rotation du deuxième temps , tient à ce que celle-ci s'était opérée aux dépens d'une légère torsion du cou , à laquelle les muscles avaient été forcés de céder ; on sent quelquefois que l'ênfaint résiste à cette torsion et la détruit en partie dans l'intervalle des contractions utérines. Aucun obstacle ne s'oppose plus à cet effort après la sortie de la tète, et alors la restitution est encore rendue plus sensible par les mouvements du tronc dans le quatrième temps.

Quatrième temps. Alors, en effet, les épaules, dont le diamètre transverse s'était engagé diagonalement à la suite' de la tête au détroit abdominal , exécutent une rotation qui amène l'une en avant (la droite, première position; la gauche, deuxième position ) , l'autre en arrière. Celleci se dégage d'abord , et le thorax sort dans la direction du plan vulvaire, le fœtus étant fortement courbé sur im de ses côtés (droit, première position; gauche, deuxième position ). Les hanches sortent avec facilité , en éprouvant, si l'enfant est gros, les mêmes changements que les épaules.

ACCOUCHEMEJ(T.

2* Positions occipito-postérieures , droite et gauche (^troisième et quatrième).

Premier temps. Comme pour les précédentes.

Deuxième temps. Rotation d'un demi-quart de cercle , mais difficile parce que ïe front est trop élevé relativement à l'occiput, pour suivre l'un des plans inclinés antérieurs de l'excavation pelvienne; c'est derrière la symphyse des pubis , et non dans l'arcade , qu'il se porte en glissant de gauche ( troisième position ) ou de droite ( quatrième position ) en avant, tandis que l'occiput marche vers la concavité du sacrum : le diamètre occipito-frontal occupe alors l'antéro-postérieur de l'excavation (ficj. 27).

Troisième temps. Si la tête est petite, son diamètre occipito-frontal peut traverser le pubio-périnéal de l'espace vulvaire; le front et l'occiput sortent à la fois. Dans le cas contraire , cette sortie simultanée ne saurait s'opérer sans dilacération ; le plus souvent, au moyen d'une flexion outrée, le front se relève et la région bregmatique s'approche de la symphyse pubienne , l'occiput s'abaisse davantage , la nuque s'applique sur l'espace coccy-périnéal, en sorte que la tête franchit la vulve offrant presque son diamètre sous^occipito-bregmatique au pubio-périnéal. Ce mouvement est pénible et difficile ; il nécessite l'allongement du cou et la dépression de la partie supérieure du thorax, qui s'enfonce dans l'excavation avant que la tête en soit dégagée.

Quatrième temps. Il représente le troisième des positions précédentes. Un mouvement d'extension en arc de cercle dégage le front et la face dans l'arcade pubienne ; la nuque appuyée sur la fourchette lui sert de centre , et l'occiput se rapproclie de l'anus de la mère. Les diamètres sousoccipito-bregma tique, s-o-frontal, s-o-nasal , s-o-mcntonnicr sont successivement en rapport avec le pubio-périnéal.

l'AUTIE PUYSlOLOCIQbE.

Cinquième temps. Comme la quatrième des positions oecipito-antérieures , il est précédé d'une nstitution qui tourne la face vers l'aine gauche (troisième position) ou droite (quatrième position).

3° Variétés,

On trouve quelquefois l'occiput ou le front derrière un des pubis dès le premier temps du mécanisme , mais jamais derrière la symphyse pubienne. D'autres fois l'occiput et le front sont placés latéralement (positions transversales). La tête marche alors comme dans la position à laquelle elle ressemble le plus; les transversales se transforment presque toujours en occipito-antérieures dans le deuxième temps; la rotation est alors d'un quart de cercie entier; il arrive même parfois que les occipito-postérieures subissent une semblable conversion ( troisième en deuxième , quatrième en première ). La rotation en pareil cas équivaut aux de la circonférence d'un cercle. Les positions du vertex sont encore susceptibles de quelques autres modifications , mais il ne devait être ici question que de celles qui permettent la parturition spontanée (voy. Part, palhol. , obstacles, etc. ), et ceci s'applique également aux quatre genres suivants.

C. Diagnostic. 1° Du vertex en général (votj. sect. II, art. II, $ FI, B et la figure 21 ) ; 2" des positions en particulier.

Première et deuxième positions, a. Avant le travail. Fontanelle postérieure vers l'éminence ilio-pectinée gauche ( première position ) ou droite ( deuxième position ) ; fontanelle antérieure vers la symphyse sacro-iliaque droite ( première ) ou gauche ( deuxième ) , et au niveau de la postérieure ; suture sagittale marchant obliquement d'une fontanelle à l'autre.

B. Premier temps du travail. Fontanelle postérieure voisine du centre de l'excavation ; branche droite ( première)

OU "auche (deuxième) de la suture lambdoïde marchant en avant, l'autre branche marchant en dehors; suture sagittale toujours diagonale , mais montant beaucoup en arrière ; fontanelle antérieure peu ou point accessible ; quelquefois une oreille accessible en avant et un peu de côté

c. Deuxième et troisième temps. Fontanelle postérieure en avant; suture sagittale antéro-postérieure ; fontanelle antérieure de plus en plus accessible en arrière.

Troisième et quatrième positions, a. Avant le travail. Suture sagittale diagonale ; fontanelle antérieure derrière l'éminence ilio-pectinée gauche ( troisième ) ou droite ( quatrième ).

B. Premier temps du travail. La fontanelle postérieure descend plus que l'antérieure.

c. Deuxième temps. Suture sagittale devenue antéropostérieure.

D. Troisième temps. La fontanelle antérieure remonte en avant; la postérieure descend de plus en plus, jusqu'à ce que l'occiput se dégage. Dès-lors la vue suffit au diagnostic (voy. Mécanisme).

Dam les cas douteux , dès les premiers moments du travail, si le diagnostic est devenu essentiel par la nécessité où l'on est d'opérer, il faut quelquefois introduire la main dans le vagin , de manière à arriver jusqu'aux oreilles et à la face , qui fournissent , par leur situation , des données certaines ; la tuméfaction cache en effet souvent les sutures et les fontanelles. Pour bien se rendre compte des progrès qu'a faits la tète dans le petit bassin , il faut parcourir, du bout du doigt , la partie libre de la concavité du sacrum , et noter vers quel point de sa hauteur se trouve la partie la plus avancée de la tête. Enfin , pour porter un diagnostic sûr, il faut glisser, dans le premier temps du travail , le doigt dans l'axe du détroit supérieur , c'est-à-dire renverser le poignet vers l'anus de la mère et diriger le bout du doigt en haut et en avant ; si l'on portait le doigt dans

PAUTtE PHYSIOLOGIQUIÎ.

Taxe (lu plan viilvaire , on croirait la tete inclinée , renversée, mal placée par conséquent; elle est, en effet, alors autant inclinée par rapport au détroit inférieur que les deux détroits le sont l'un sur l'autre, et l'on arrive directement sur le pariétal et même l'oreille tournée en avant (droits pour les première et quatrième positions, gauches pour les deuxième et troisième) , si l'on ne prend la précaution que je viens d'indiquer.

D. Pronostic et Indications. La première et la deuxième sont les plus favorables de toutes les positions du fœtus; cependant elles ne donnent pas. toujours naissance à des enfants sains et vivants , car l'accouchement est souvent une opération pénible (surtout chez les primipares), quelque naturelle qu'elle soit : souvent aussi ces positions sont accompagnées d'accidents qui n'en dépendent pas, mais qui forcent à opérer l'accouchement artificiel, dont les suites sont généralement plus graves que celles de l'accouchement spontané. Les troisième et quatrième sont bien plus défavorables , à cause de la difficulté et de la lenteur avec laquelle s'opèrent le deuxième et surtout le troisième temps de leur mécanisme , à cause de la gêne où il met le fœtus et du retard qu'il apporte à son expulsion. Il résulte de-là que: 1° les positions du vertex, considérées en masse, donnent, sur 51 enfants, i mort et 30 vivants , dont à peine un seul est d'une viabilité douteuse; en retranchant de cette masse les par turi lions artificielles qui sont aux naturelles :: 1 : 156, on obtient 51 enfants vivants et 1 mort sur 52.

2° Les résultats sont un peu plus favorables quand on isole les deux premières positions des deux dernières, et cet avantage tient en partie à la proportion moindre des opérations qui ne sont plus alors que :: 1 : 181.

5° Au contraire , les troisième et quatrième positions , séparées des précédentes, nécessitent une opération sur 12 accouchements, et donnent d enfant mort , 2 faibles et 12 vivants et sains, sur 15 seulement.

g IV. Gemie U.—Positio7is de l'extrémité pelvienne.

A. Causes. La culbute , admise par les anciens, n'avait lieu qu'au septième mois. .Jusque-là, selon eux, l'extrémité pelvienne était en bas; elle pouvait donc y rester aisément, si quelque chose s'opposait à la culbute: l'expérience ayant démontré , tant par le toucher que par l'inspection anatomique , que la tête est , dès les premiers temps de la grossesse , la partie la plus basse , il faut chercher une autre ^théorie à la production des positions du pelvis. On peut croire que vers le septième mois, en effet, la matrice, contenant encore beaucoup d'eau , permet quelquefois au fœtus , par un grand effort ou une grande secousse , et dans un moment où la femme est couchée , de se retourner dans son intérieur, en faisant passer le grand diamètre de son ovoïde par le petit diamètre de l'ovoïde utérin. Il faudrait, pour détruire l'effet de ce passage, un nouvel effort dans les mêmes circonstances; mais , à mesure que la grossesse avance , ce retour devient impossible, parce que l'eau de l'amnios diminue, et que le fœtus devient trop volumineux pour traverser de nouveau le diamètre transverse d'un utérus , dont il n'occupe qu'à l'aide de son pelotonnement le diamètre longitudinal.

L'ovoïde du fœtus pelotonné ayant vers son milieu plus d'étendue d'avant en arrière que d'un côté à l'autre , à cause de la courbure du tronc et de la présence des membres fléchis en avant, on conçoit que le diamètre transverse de l'utérus doit recevoir cette grande largeur plus aisément que l'antéro-postérieur, qui est souvent moitié moindre, s'il n'existe une grande obliquité utérine : de-là, la fréquence des positions dans lesquelles les lombes regardent à gauche ou à droite. Les antéro- postérieures n'existeront guère qu'avec une obliquité antérieure de la matrice, et dans ce cas , la tête du fœtus étant en haut et rapportée vers le sternum en raison du pelotonnement ,

>'-^KTIE PHYSIOLOGIQUE.

cette tête doit tendre à tourner, par son propre poids, la face antérieure de l'ovoïde fœtal vers la paroi antérieure c e abdomen de la mère ; de-là , la fréquence plus grande de la quatrième position que de la troisième.

B. 3ÎÉCANISME. - Premier temps. Le pelvis du fœtus s'enfonce dans le petit bassin de la mère , en suivant l'axe du détroit supérieur. Dans les deux premières positions (fig. 28 et 29), le dos se tourne un peu en avant, et le diam'ètre transverse devenu diagonal passe parallèlement à l'un des obliques du détroit; il s'enfonce transversalement et sans déviation préalable dans la troisième et la quatrième position.

Deuxième temps. Arrêté par la paroi postérieure de l'excavation pelvienne , le pelvis est forcé de se diriger selon l'axe du plan vulvaire ; en même temps il exécute une rotation, qui porte une des hanches dans l'arcade pubienne ( gauche pour la première , droite pour la deuxième position, l'une ou l'autre indifféremment pour les deux dernières), l'autre cjans la concavité du sacrum. Cette rotation est d'un demi-quart de cercle pour les deux premières ; elle serait d'un quart entier pour la troisième et la quatrième position si elle s'opérait complètement, ce qui est assez rare. Le plus souvent , dans celles-ci , le diamètre transverse se rapproche d'un des oWiques du détroit inférieur ; dans celles-là , au contraire , il est parallèle au coccy-pubien.

Troisième temps. L'extrémité pelvienne du fœtus franchit la vulve par un mouvement en arc de cercle , qui fait marcher sur le plancher coccy-périnéal et dégage audevant du périnée l'une des hanches ; tandis que l'autre reste immobile dans l'arcade pubienne et sert de centre à ce mouvement , durant lequel le diamètre transverse passe par le pubio-périnéal de l'espace vulvaire.

Quatrième temps. Le tronc sort alors en se dirigeant en bas et en avant , c'est-à-dire selon l'axe de la vulve ; pour

cela, il se fléchit fortement sur le côté qui répond aux pubis de la mère. Les bras croisés et maintenus par l'utérus au-devant du thorax ( Weidmann , Desormeaux) sortent avec lui; les épaules, après s'être engagées diagonalement (dos obliquement en avant) au détroit supérieur, traversent l'inférieur, en s'y présentant l'une en- avant , l'autre en arrière.

Cinquième temps. La téte poussée par la matrice se fléchit et entre diagonalement (occiput obliquement en avant) dans l'excavation , en offrant à l'un des diamètres obliques du détroit supérieur, un diamètre fort voisin du sousr occipito-bregmatique. Une rotation analogue à celle des positions du vertex conduit la face dans la courbure sacrée et l'occiput derrière les pubis {fuj. 51). Enfin, une flexion plus considérable fait remonter l'occiput , et applique la nuque derrière la symphyse pubienne ; tandis que la face descend le long du plancher coccy-périnéal et se dégage devant la fourchette. Dans ce dernier trajet, les diamètres sous-occipito-mentonnier, s-o-nasal, s-o-frontal et sousoccipito-bregmatique sont successivement en rapport avec le pubio-périnéal.

H arrive quelquefois que , dans la quatrième position* le dos reste jusqu'à la fin tourné plus ou moins oblique^, ment en arrière , et que la tête s'engage dans l'excavation , le front tourné obliquement en avant {fig. 50). Sa sortie spontanée est alors fort difficile ; si elle est d'un petit volume, une légère rotation, suivie d'une forte flexion, peut dégager la face la première dans l'arcade pubienne , tandis que l'occiput remonte dans la concavité sacro-coccygiennc.

F ariétés. — a. Positions intermédiaires. Outre les quatre positions précédentes, on pourrait en compter quatre autres dans lesquelles le diamètre transverse serait diagonal (Flamant) ; celles qui offrent le dos un peu en avant constituent les première et deuxième de Baudclocque ; celles qui tournent le dos un peu en arrière sont plus

TAUTIE PllYSrOI.OClQUE.

rares , mais nous les avons aussi plusieurs fois observées. Ces modifications , soit primitives , soit secondaires et dues au premier temps du mécanisme des positions dorso-latérales, n'offrent aucune particularité qui mérite de les séparer de celles-ci pour les étudier isolément.

B. Positions des fesses, pieds et genoux. i° Si les membres inférieurs, fléchis au-devant du bassin de l'enfant, sont un peu plus élevés que les fesses , ces membres se déploieront en s'élevant au-devant de l'abdomen et du thorax , et sortiront , en même temps que ces parties, par le mécanisme ci-dessus décrit. Si ces membres sont plus bas que les fesses : 2" ou bien celles-ci les pousseront devant elles, ployés ainsi qu'ils sont; 3° ou bien ces membres se déploieront dans le vagin : dans l'un ou l'autre cas , ils franchiront d'abord la vulve , puis les hanches et le reste du corps , sortiront toujours par le mécanisme ci-dessus détaillé. Il est donc inutile de faire , à l'exemple de Baudelocque et de la plupart des modernes , un genre à part de chacune de ces variétés , et d'assigner quatre espèces à chacun de ces genres.

^ C. Diagnostic. La description donnée plus haut (sect. Il, art. II, g FI, C) fournira les principaux caractères qui peuvent servir à faire distinguer la présence des fesses. Il faut y joindre : 1° la forme du ventre , qui permettra quelquefois de reconnaître la tête vers le fond de l'utérus (maigreur de la mère, peu d'eau) ; 2° l'écoulement d'un méconium sans fétidité , avec toute la certitude possible que l'enfant est vivant.

L'anus est un des signes les plus caractéristiques du siège : cette ouverture étroite , arrondie , froncée , sans bords saillants , enfoncée au contraire et toute formée de parties molles , ne peut être prise pour aucune autre ouverture du corps ; il faut ordinairement la forcer un peu pour y faire pénétrer le bout du doigt. Le sillon périnéal est transversalement diingé dans les

première et cleiixièrac positions ; mais le coccyx , facile ù recomialtre à travers la peau , répond au côté gauche de la femme dans la première, au droit dans la seconde; les organes génitaux , quand on peut les atteindre , sont du côté opposé , ainsi que la partie la plus profonde du sillon. Quelquefois on peut sentir en avant Taine et niôme la hanche gauche (première) ou droite (deuxième), sans que pour cela la position soit mauvaise : cela vient seulement de ce que , l'extrémité pelvienne suivant d'abord l'axe du détroit supérieur, la hanche qui est en avant se trouve nécessairement plus basse et plus accessible que celle qui est en arrière , surtout quand la première pénétré dans l'arcade pubienne (deuxième temps).

Dans les troisième et quatrième positions , le sillon est antéro-postérieur : mais le coccyx , surmonté du sacrum , qui est alors très-accessible , se trouve en avant dans la troisième; ce sont, dans la quatrième, les parties génitales qui sont en avant, et qu'on peut plus aisément atteindre.

Quand les fesses se présentent seules , on peitt quelquefois bien sentir les parties génitales ; il faut éviter néanmoins de prononcer d'avance sur le sexe de l'enfant : l'erreur est trop facile, on en a de nombreux exemples. Les plis du scrotum relevé vers l'abdomen peuvent simuler la vulve , et les lèvres tuméfiées de celle - ci peuvent simuler le scrotum. Tous les prétendus moyens de reconnaître durant la gestation le sexe de l'enfant sont encore plus illusoires.

Si les membres inférieurs sont au-dessous dés fesses , on ne pourra pas toujours toucher celles-ci , mais on trouvera ouïes genoux, ou bien plutôt encore les pieds : les premiers offrent deux convexités arrondies , épaisses , auxquelles font suite les jambes et les cuisses ; en les dégageant du vagin (manœuvre sans danger, quand môme ce serait un bras), on reconnaît aisément les membres inférieurs. Quand les pieds sont fort élevés dans le bassin de la mère ,

PAUTIE PHYSIOLOGIQUE.

on îes reconnaît à leur plante plate, large et longue, à leurs orteils courts et rangés uniformément , à leurs talons plus arrondis , plus mous (jue ne seraient les coudes , et surmontés d'un bord saillant ( tendon d'Achille), et non d'une surface largé , comme serait la face postérieure du bras; d'ailleurs, la présence des deux pieds confirme le diagnostic : les deux coudes ne peuvent jamais se présenter ensemble. La direction des pieds caractérise la position de l'extrémité pelvienne dont on doit attendre le mécanisme ou remplir les indications ; mais si ces membres sont croisés, de sorte que le talon de l'un avoisine les orteils de l'autre il faut savoir que lâ partie antérieure du fœtus répond au côté vers lequel sont dirigés les deux bords péroniens ou externes; car les pieds ne se croisent, chez le fœtus, que par une forte adduction à laquelle ils ont une tendance naturelle , et alors le petit orteil de tous deux est en avant, le gros en arriére.

D. Pronostic et indications. D'après les relevés exacts d'un grand nombre de faits , il conste que les positions de l'extrémité pelvienne sont bien moins avantageuses que celles du vertex, soit en isolant les accouchements spontanés des artificiels (1 sur 57) , soit en les confondant , ce qui rend la proportion encore un peu plus cléfavamble. On observe alors , sur 7 enfants, 1 mort, 1 douteux et 5 vivants et bien portants.

Les deux premières positions , étant infiniment plus fréquentes que les deux dernières , ont fourni les données principales des proportions susdites ; celles-ci n'ont pas plus souvent exigé l'emploi de la main que celles-là.

Le pronostic fâcheux de ces positions tient-il au volume des parties ? Cela n'est pas probable , puisque les relevés cités plus haut nous ont prouvé que plus d'enfants naissent morts après avoir présenté les pieds sous les fesses, qu'après avoir offert les membres repliés au-devant du pelvis, dont ils devaient accroître ainsi les dimensions.

La plupart des enfants victimes de ce genre d'accouchements naissent apoplectiques , et pourtant leur tête est moins fortement et moins long- temps comprimée que dans les positions du vertex : allongée et déformée dans celles-ci , elle est ronde et régulière dans celles-là ; ses os sont moins vacillants dans le deuxième genre de position que dans le premier. Mais il paraît qu'on doit attribuer l'apoplexie à la compression successive des divers points du co'rps ; compression qui, marchant de bas en haut, refoule mécaniquement le sang vers la tête et le force de s'y accumuler. Cette impulsion n'est jamais plus complète que quand les pieds descendent avant les fesses; aussi voit -on plus d'enfants succomber alors que dans le cas contraire.

La tuméfaction et l'ecchymose des parties génitales sont ordinairement peu à craindre , et il f^it bien se garder d'appeler gangrène la couleur noire des parties infiltrées de sang, qui se dissipe quelques jours après la naissance.

Quant à la mère , bien que le travail marche ici avec un peu plus de lenteur, et que l'orifice utérin soit distendu un peu plus brusquement que dans les positions du vertex,' il est rare qu'il en résulte des suites fâcheuses.

$ V. Genre IIL --^ Positions de la face.

A. Causes. — Positions primitives. 11 est arrivé Souvent qu'en ouvrant le cadavre de femmes mortes pendant la grossesse , et avant que le travail fût déclaré , on a trouvé la tête du fœtus renversée sur le dos et la face appliquée transversalement sur le détroit abdominal ; plus souvent encore on sent , dès que le travail commence , la face se présentant de même à travers les membranes. Il est impossible de dire quelle cause peut avoir donné lieu à ce renversement. (Voy. Prat. des ace, tom. 1".)

2° Positions secondaires. Souvent aussi la tête du fœtus

offre d'al)ord le vertex et surlout la fontanelle antérieure , jjuis le front s'avance , et enfin la face occupe , dans une direction plus ou moins diagonale , la partie supérieure de l'excavation pelvienne. Dans ces circonstances , une position du vertex a été transformée en une de la face; la conversion s'est opérée peu à peu. L'obliquité de la matrice ou du fœtus vers sa face dorsale, qui passe pour la cause la plus évidente de cette conversion , est souvent nulle en pareil cas , et la théorie qu'on en a déduite n'est rien moins que satisfaisante , même en supposant que des eaux abondantes aient facilité un commencement d'extension. Pour expliquer son achèvement , il faudrait supposer, au contraire , le fœtus incUné vers sa face antérieure : alors l'occiput , poussé et retenu contre le détroit supérieur, {)ermeltrait à la face de descendre ; la tête représenterait un levier du troisième genre , le point d'appui à l'occiput , la résistance au front et la puissance à l'articulation occipito-atloïdienne. C'est à ce dernier point, en effet, que le rachis transmet les efforts utérins appliqués sur le reste du corps , seul il est capable de cette transmission ; le fœtus n'est pas une masse homogène à travers laquelle on puisse supposer, à l'exemple de Baudelocque, des lignes en tous sens pour conduire et réunir les forces utérines.

B. Mécanisme. —Premier temps. On peut considérer comme en faisant partie , dans les positions secondaires , l'extension graduelle qui abaisse le front , le porte d'un côté à l'autre du bassin et présente la face parallèlement à l'aire du détroit supérieur ; dès-lors la tête descend ainsi jusqu'au bas de l'excavation , et ce mouvement est le seul qui constitue le premier temps des positions primitives. Le diamètre occipito-frontal dans les premières , le fronto-mentonnier dans les secondes , se sont d'abord offerts transversalement au détroit; dans les unes comme dans les autres , c'est le gutturo-bregmatique qui l'a traversé ensuite de la môme manière {{ig. 52).

ACCUOCHEMKNT. 113

Deua-ième temps. Une rotation de '/i de circonférence porte alors, soit de droite (première position), soit de gauche (deuxième position), en avant le menton jusque dans l'arcade pubienne ; le front va s'appuyer sur le plancher coccy-périnéal , et le diamètre gutluro-bregmatique mesure le coccy-pubien (fig. 33).

Troisième temps. Par un mouvement en arc de cercle dans le sens de la flexion , le menton , qui s'est enfoncé de plus en plus dans l'arcade , se relève au-devant des pubis , tandis que l'occiput s'abaisse d'autant et se dégage bientôt au-devant de la fourchette. La région gutturale sert de centre à ce mouvement pendant lequel les diamètres gutturo-frontal , gutturo-bregmatique , gutturosus-occipital sont successivement en rapport avec le pubiopérinéal.

Quatrième temps. La face se tourne vers le côté auquel répondait le menton dans le premier temps du travail (restitution); puis les épaules et le reste du tronc s'engagent et sortent conune après les positions du vertex.

F ariétés. Les positions secondaires , tirant leur origine des présentations du vertex , sont assez souvent diagonales comme elles , et le front se trouve alors obliquement en avant; le menton est par conséquent un peu en arrière, et la rotation destinée à l'amener dans l'arcade pubienne (deuxième temps) doit être un peu pins considérable que dans les positions primitives, c'est-à-dire des y» d'un cercle.

C. Diagnostic. La présence du front, des orbites et des yeux , du nez et de la bouche , tel est l'ensemble des caractères des positions de la face.

DansJes positions secondaires , on sent d'abord la fontanelle antérieure rapprochée du centre du bassin ; le front devient bientôt accessible ainsi que les arcades orbitaires , en arrière et à droite (première) ou à gauche (deuxième) ; peu à peu le front vient au centre, et enfin en avant et à

l'AllTIE PHYSIOLOGIQUE.

gauche (première) ou à droite (deuxième) ; alors on sent les autres parties de la face. Ces mêmes parties sont senties de prime-abord dans les positions primitives. Quand une forte tuméfaction a déformé le front, les joues et la bouche, il est souvent difficile de les reconnaître et de ne pas les confondre avec les parties qui distinguent l'extrémité pelvienne; mais la bouche ne ressemble jamais à l'anus : le boursoufflement des lèvres , la largeur de l'ouverture et la présence des bords alvéolaires l'en distinguent nettement. Cela ne suffit pas toujours pour faire discerner la position , quoiqu'on reconnaisse la partie même : la direction des narines et de la sous-cloison du nez est le meilleur jalon qu'on puisse avoir sous ce rapport; mais il faut chercher souvent l'éminence nasale au milieu des saillies boursoufflées des lèvres, du front et des joues , qui la surmontent et la masquent parfois complètement.

Dans le premier temps , les narines regardent à droite pour la première position primitive , et en même temps un peu en arrière pour la première secondaire ; à gauche pour la deuxième, soit directement (primitive), soit aussi un peu en arrière (secondaire).

Dans le deuxième temps , les narines regardent toujours en avant, et la bouche est si voisine de la vulve, qu'on peut souvent la découvrir à la vue et observer quelques mouvements des lèvres et de la langue qui parfois les dépasse. L'enfant pourrait alors crier et respirer : remarque importante en médecine légale.

D. Pronostic et indications. On a cru ces positions trèsfâcheuses, parce qu'on a confondu les positions secondaires , où le front reste au centre (par un défaut d'énergie dans les puissances que la nature emploie ordinairement à compléter la position) , avec les primitives ou les secondaires parfaites. Les positions frontales seules sont défavorables, parce qu'elles offrent un grand diamètre (occipitomentonnier) à ceux du bassin; il n'en est pas ainsi des

ACCOUCIlEMEiNT. 115

positions franches dans lesquelles le conoïde , représenté par la tête (Levret, Tak, Vandcr-Eem , etc.), traverse le hassin par les mêmes diamètres et dans la même direction que dans les positions du vertex ; seulement ici la base du conoïde {fg, 20) marche la première (Rœderer), tandis que dans les autres c'est le sommet (Solayrés). Il y à plus : pour que ce conoïde pénètre dans l'excavation , là base la première, il faut une extension forte; il faut une flexion forte pour qu'il pénètre par son sommet : or, l'extension tle la tête est moins bornée que la flexion , parce que le menton s'arrête sur le sternum plutôt que l'occiput ne peut le faire sur le dos. L'expérience, d'ailleurs, prouve là facilité avec laquelle ces accouchements s'opèrent par le mécanisme ci-dessus indiqué (Portai, Deleuyrîe et surtout BoëretM-« Lachapelle). On a dit que le menton pouvait sortir en arrière (Ant. Petit, Rœderer); mais il faudrait pour cela , ou que le menton étant à la fourchette , le sternum restât sur l'angle sacro-vertébral, le cou mesurant tout l'espace sacro-périnéal (8 pouces), ou bien que le thorax s'engageât dans la partie postérieure de l'excavation du. bassin qui est déjà remplie par lâ tête , ce qui ne peut se faire que quand le fœtus est fort petit (Désormeaux) ou quand il est putréfié. La tête et le thorax s'écrasent .alors mutuellement (Smellie, f)lanch. xxvi).

Quoique l'enfant puisse très-bien naître la face la première , il faut cependant convenir qu'il est gêné dans cette attitude et plus disposé à l'apoplexie, si le travail marche avec trop de lenteur (premier accouchement, position imparfaite, etc.) Il faut donc se presser un peu plus d'opérer et se décider plus volontiers.

D'après nos relevés , sur 29 enfants nés spontanément la face la première , il s'en trouve un mort , 2 d'une viabilité douteuse et 26 bien portants ; ce qui diffère peu des résuî:

dans le total, les accouchements artificiels (1 sur 7), le

p.uniE I'iivsîOlociqi;e.

pronostic devient un peu plus défavorable , puisqu'il s'en trouve un mort et 2 faibles sur 21 , et seulement 48 vivants et bien portants ; mais ces proportions sont , comme on voit , bien plus avantageuses que celles que donnent les > positions de l'extrémité pelvienne , et même que celles des troisième et quatrième positions du vertex.

§ VI. Genres IV et V. — Positions des épaules.

A. Causes. Une secousse a paru quelquefois changer en position de l'épaule une position du vertex , et la simple inclinaison latérale du corps de la mère a produit cet effet sous nos yeux (Prat. des ace, 5" mém.) D'après cela , la grande fréquence des positions occipito-antérieures rend raison de celle des premières positions des épaules comparées aux deuxièmes ; on conçoit aussi que la fréquence de l'obliquité latérale droite de l'utérus doit rendre la première position de l'épaule droite plus commune que celle de l'épaule gauche ; mais il est vrai de dire que ces explications ne peuvent plus s'appliquer aux deuxièmes positions comparées entre elles.

L'épaule se présente toujours de manière que le fœtus est en travers dans le grand bassin , quoique sa longueur ne soit pas absolument horizontale ; cependant la tête et les fesses , qui sont hors de l'excavation , l'empêcheraient toujours de prendre une direction antéro-postérieure , car elles ne pourraient se fixer sur l'angle saCro-vertébral. La flexibilité latérale du tronc fait que les épaules se présentent plutôt que la face antérieure de l'ovoïde fœtal , et la saillie de l'épaule la retient dans le détroit , sans qu'elle glisse , comme le ferait la face postérieure du fœtus.

B. Mécanisme. Ces accouchements ne se terminent spontanément qu'avec peine et avec une extrême lenteur ; le fœtus succombe presque toujours , et la mère souvent aiissi , aux accidents de ce travail difficile : celle-ci meurt

AccoucHKriiE:iT, 117

même quelquefois avant que la nature en soit venue à bout (rupture de la matrice, épuisement, etc.) Cependant ou a maintenant beaucoup d'exemples de la possibilité de l'accouchement spontané dans ces positions (Denman). L'enfant étant fortement fléchi sur le côté qui est tourné vers le fond de la matrice , le bas du tronc est fort élevé dans cet organe , et les fesses en remplissent la plus grande profondeur ( V01/. fig. 54); c'est donc sur elles qu'il agit avec plus de force. En agissant ainsi , l'utérus finit par pousser l'abdomen du fœtus vers le détroit supérieur, faisant remonter de l'autre côté le moignon de l'épaule ; alors l'extrémité pelvienne de l'enfant s'enfonce brusquement dans l'excavation, et l'accouchement se termine rapidement , comme quand les fesses se sont présentées de prime -abord. Si ces sortes d'acconchements sont si rares , dit Denman , c'est qu'on les abandonne rarement à la nature avant d'avoir manœuvré beaucoup , ou même d'avoir tiré sur le bras et enfoncé le moignon de l'épaule dans l'excavation , ce qui rend l'évolution spontanée plus difficile. Plus le fœtus est petit, plus cette évolution est facile; elle est très -fréquente dans les avortements; elle n'a jamais lieu qu'après la rupture des membranes et l'écoulement des eaux.

Dans des cas bien plus rares encore , l'enfant est sorti ployé en double , la tête et les fesses à la fois (Baudelocque, Pezerat) ; ou bien la tête la première (Champion , Velpeau , Flamant, Osiander, etc.) ; ou la tête la dernière (E. Delmas).

C. Diagnostic. L'épaule se reconnaît à la saillie arrondie du moignon , que bornent d'un côté l'aisselle et le bras , et que surmontent : 1° le côté du thorax reconnaissable, quand il est accessible , aux saillies des côtes et à leurs intervalles ; 2° en devant, la saillie de la clavicule ; et 5" en arrière, celle de l'épine du scapulum.

Dans la première position de l'une ou de l'autre épaule,

l'AUTIE PIIYSIOLOCIQL'E.

le dos el le bras proprement dit (humérus) sont en avant; en outre , l'avant-bras et la main, fléchis vers le sternum de 1 enfant, sont du côté du sacrum de la mère Mais le moignon de l'épaule est vers ï'ilium gauche et le coude vers Ï'ilium droit pour l'épaule droite , et vice versà pour la gauche.

Dans la deuxième position, le dos et le bras sont en arrière, l'avant -bras et la main fléchis en avant; de plus, le moignon est vers Ï'ilium droit, le coude vers Ï'ilium gauche pour l'épaule droite, et vice versâ pour la gauche.

Le coude et l'avant-bras bien sentis peuvent, à eux seuls , servir à déterminer exactement la position : avantbras en arrière , première position ; coude à droite , épaule droite; coude à gauche, épaule gauche: avant-bras en avant, deuxième position ; coude à gauche , épaule droite ; coude à droite, épaule gauche. Or, l'avant-bras se distingue du bras par sa mobilité plus grande , son volume moindre , ses surfaces plus anguleuses , et la main mobile , concave , à doigts longs et fléchis, à pouce séparé qui lui fait suite. Ces caractères empêcheront de prendre la main pour le pied. Le coude est plus petit et plus pointu que le talon auquel il ressemble un peu ; les condyles de l'humérus sont moins gros et moins élevés que les malléoles.

Souvent le membre supérieur se déploie dans le vagin , et la main sort de la vulve {fig. 54) : le diagnostic est alors encore plus facile ; cette main indique le côté qui se présente, et l'on peut en déterminer la position en calculant que, dans un état moyen entre la pronation et la supination, le pouce ré^îond à la partie antérieure du fœtus.' Cependant il vaut mieux, à l'aide du doigt porté à l'orifice utérin , compléter le diagnostic , pour ne pas s'en laisser imposer par une procidence du bras sous la tête ou les fesses , ou par la torsion de ce môme bras.

La forme du ventre , plus irrégulière , plus élargie en

ACCOlJCllEJIEîtT. 119

travers, ne fournit ordinairement que de faibles présomptions.

D. Pronostic et indications. Le pronostic est toujours fâcheux, d'après ce qui a été dit plus haut(B.) ; aussi doit- on constamment aller chercher les pieds de tout enfant qui présente l'épaule , s'il n'est mort ou abortif (voyez Partie jMlhologique). Moyennant cette conduite, on peut obtenir , sur six enfants , quatre vivants et sains , un faible et un mort, et même des proportions plus avantageuses. Les accouchements, spontanés fournissent des proportions infiniment moins favorables ( 1 vivant et 9 morts , sur 10 ; Demnan ).

g VII. Jccouchement multipare.

A. Division. L'accouchement multipare ou gémellaire se distingue en bipare, tripare , quadripare et quinipare , suivant le nombre des enfants auxquels il donne naissance.

B. Enumération, etc. Sur 7,^1^8 accouchements, nous avons trouvé un tripare, 89 bipares (1 sur 84) et 7,338 unip;^res. Les quadripares s'observent quelquefois, mais plus rarement ; une série de 108,000 accouchements n'en a offert aucun exemple. Cinq jumeaux paraissent être le dernier degré de multiplicité réellement observé chez l'espèce humaine (Petretein , Weiss) : un homme digne de foi a dit pourtant avoir reçu ensemble six œufs abortifs (Osborn).

La proportion des sexes est à peu près la suivante : sur quatre accouchements bipares , on trouve une fois deux filles, une fois (ou un peu plus) les deux sexes, et deux fois deux garçons. Sur deux accouchements tripares, nous avons reconnu une fois trois filles , et une fois deux filles et un garçon.

Le poids des bi-jumeaux est en général de 3 à 4 livres chacun; quelquefois pourtant ils ont le volume ordinaire (Delamotte). Leur poids, au reste, est souvent inégal, le premier pesant 5 et le deuxième 3 livres.

'''^«■TE l'HVSIOI-OfilQL'E.

Tantôt une seule enveloppe membraneuse, un sel amnios entoure les deux enfants, cas fort rare. Plus souvent on trouve à chacun son chorion et son amnios, crui forment une cloisoi, par l'adossement des deux poches • dans tous les cas un seul épichorion enveloppe le tout' Quelquefois il n'y a qu'un seul placenta à deux cordons anastomosés dans le tissu de l'organe par de larges communications ; souvent aussi nous avons trouvé un placenta isolé pour chaque enfant.

^ C. Causes et origine. Certaines femmes sont très-disposées aux parturitions multipliées, et l'on en cite qui ont fait jusqu'à H enfants en trois couches (Gottlob) ; nous en avons vu naître 7 en trois accouchements successifs.

Une seule fécondation affectant les deux ovaires , ou produisant plusieurs corps jaunes dans un même ovaire ; plusieurs fécondations successivement opérées en peu de jours , c'est-à-dire avant que le premier ovule fécondé soit arrivé dans l'utérus: vpilà les théories qui peuvent rendre raison de la présence de deux enfants.

Les fécondations successives doivent être opérées par un seul ou par plusieurs individus : c'est ainsi qu'un nègre et un blanc peuvent produire chacun un jumeau chez" la même femme; le placenta ne se formant qu'au deuxième mois , il n'est pas étonnant que ces deux jumeaux puissent n'en avoir qu'un seul pour tous deux (Delmas , Dewees , Guerarde). Cette dernière théorie portera , si l'on veut, le nom de super fétation , quoique cette expression convienne plutôt à deux fécondations successives, mais séparées par plusieurs semaines , plusieurs mois même d'intervalle. La possibilité de ces dernières n'est aujourd'hui généralement admise , que pour le cas où il existe un double utérus ; de sorte qu'une cavité est encore apte à recevoir un nouveau produit , tandis que l'autre est déjà occupée (Tiedemann et Naegelé, Geiss , West). On nous en a récemment communiqué un exemple soigneusement constaté.

su

ACCOL'CIIEMENT. '^21

L'analogie, consultée chez les autres mammifères , nous prouvera possibilité de la fécondation multiple , et peutêtre de la superfétation par duplicité de l'utérus ( lapin

domestique , etc. ) Quelques personnes admettent encore la possibilité de la perfétation sans cette condition (Fodéré, etc. ) , mais ils appuient sur des faits incomplets ou mal observés. Dans les cas les plus probants , on a négligé de chercher si l'utérus était simple ou double; dans les autres on s'est laissé abuser : 1° par la naissance prématurée d'un jumeau, l'autre restant dans la matrice jusqu'à terme ; 2° par la naissance simultanée de deux jumeaux , dont l'un , mort depuis plusieurs mois , avait un volume nécessairement inférieur à celui de l'autre ; 5° par une différence trèsmarquée dans la taille de deux jumeaux du même terme , mais inégalement développés. Leur volume peut effectivement être différent, sans qu'on en doive rien conclure pour l'époque de leur formation primordiale ; on ne peut non plus tirer, sous ce rapport, aucune conclusion de l'ordre qu'ils suivent en sortant ; le premier né peut avoir été conçu après , en même temps , ou avant l'autre ; les théories anciennes ou modernes ne peuvent éclaircir ce doute , au reste peu important.

D. Diagnostic. i° Signes rationnels. Gêne , distension de l'abdomen ; infiltration et varices des membres inférieurs.

2° Signes sensibles extérieurs. Mouvements ressentis en deux endroits éloignés ; battements du cœur du fœtus entendus aussi en deux endroits ; ventre volumineux , large, bilobé.

5" Toiicher. Deux poches membraneuses remplies d'eau se présentant quelquefois à l'orifice utérin ; fœtus peu mobile, quoique petit; présentation de plusieurs membres semblables (deux pieds du même côté, etc.)

Après une première parturition. Sortie] d'une petite quantité d'eau relativement au volume du ventre ; petitesse

l'-^RTIE PHYSIOLOGIQUE.

aussi relative du fœtus déjà né ; ventre gros , dur, quelque ois inégal (sans hémorrhagie ) ; une poche à l'orifice et dans cette poche une partie quelconque du fœtus •' hemorrhagies et pulsations rapides du boit placental dû cordon ombilical , après sa section (signe d'anastomoses) t^. MECANISME DE LA NAISSANCE. Travail lent ; utérus inerte • sortie successive des jumeaux , le plus gros et le plus lourd ' ordinairement le premier, et en position plus favorable' Intervalle d'une , deux ou trois heures entre les deux naissances ; deuxième travail plus rapide, plus facile , si la position est bonne. Le deuxième fœtus est plus souvent irrégulièrement placé (positions des fesses , des épaules etc. ) que le premier, parce qii'il est plus petit et qu'il est hbre dans un plus grand espace. Cependant les deux tiers des jumeaux sortent en présentant la même extrémité de l'ovoïde ; l'autre tiers offre des régions disparates. Souvent un jumeau offre la tète en première, et l'autre en deuxième position; ce qui semblerait contredire l'opinion que ces positions tiennent à des causes organiques siégeant chez la nière. Quand le premier présente le pelvis et le deuxième la tête , il peut arriver que celle-ci soit entraînée par celle du premier; la tête de l'un passant avec le cou de l'autre, le plus faible périt par suite de la compression et de l'aplatissement qui en résultent,

La délivrance ne s'opère ordinairement qu'après la deuxième parturition.

F. Pronostic 1° Pendant la grossesse, outre les accidents susdits ( anasarque , varices ) , la présence des jumeaux expose à l'avortement , à la péritonite chronique , à l'accolement monstrueux des deux fœtus. Les enfants jumeaux sont plus petits, plus faibles, et rarement vivent tous deux. Le pronostic est plus fâcheux encore pour les tri-jumeaux, quadri-jumeaux et quini-juracaux qui n'ont jamais survécu de beaucoup à leur naissance.

2*" Durant la parturition , il peut en résulter, disions-

AccoL'c^EME^T. 423

nous, quelque mauvaise position, quelque obstacle réciproquement opposé par les parties des deux enfants. L'inertie, ordinaire en pareil cas, nécessite souvent la version , que la confusion des membres de l'un et de l'autre fœtus peut rendre difficile et périlleuse.

5° Par rapport à la délivrance , le cordon coupé avant la naissance du deuxième enfant peut donner une hémorrhagie funeste à celui-ci (anastomoses placen taies) , qui peut é^lement périr, si le placenta commun se détache et suit immédiatement le premier-né. L'inertie peut encore se prolonger après la délivrance , et causer une hémorrhagie fâcheuse pour la mère.

SECTION QUATRIÈME

LACTATION

f P'. Phénomènes maternels.

A. Allaitement. La femme qui allaite un enfant prend le nom de nourrice , et par cette fonction elle complète l'ensemble des actes particuliers à la reproduction. Chez la nourrice les lochies sont moins abondantes , moins prolongées, et l'évacuation menstruelle ne recommence le plus souvent à paraître qu'après le sevrage. La fièvre da lait est légère ; ce n'est plus chez elle qu'un mouvement fluxionnaire normal , une sorte de inolimen sécrétoire ; les mamelles , continuellement dégorgées par l'enfant, ne deviennent point douloureuses, et il n'y a pas de fièvre secondaire ou symptomatique. Le lait se reproduit néanmoins en quantité nécessaire pour les besoins du nouveau-né ; de trois en trois heures environ il remplit les mamelles , et cette réplétion s'accompagne , quand elle est complète , d'une sorte d'érection vulgairement nommée montée dii lait, éponge, etc. Souvent cette sensation, qui n'est pas sans douceur, ne se manifeste qu'au moment où l'enfant

tette; elle contribue en quelque chose à l'attachement des nournces pour leur élève. Dans les premières semaines, le lait coule parfois en assez grande quantité dans l'intervalle aes repas du nourrisson; plus tard cette surabondance cesse , et cette humeur prend aussi plus de consistance et de blancheur. Chaque fois même qu'une de ces glandes est soumise à la succion , le lait qui s'écoule d'abord est clair séreux ; celui qui vient ensuite est au contraire d'un blanc mat. Les nourrices apprennent aisément à le faire jaillir par la compression du mamelon; on peut alors l'examiner plus aisément. ïl renferme plus de sérosité et de sucre de lait, mais moins de matière butyreuse et de caséum que celui de la vache, et se rapproche beaucoup de celui d'ânesse; mais la composition, la saveur en sont sujettes à de grandes variations : aussi un enfant accoutumé au lait de sa nourrice refuse-t-il souvent d'en téter une autre. Les aliments , les médicaments peuvent aussi lui communiquer leur saveur (amers) , leur propriété médicamenteuse (purgatifs , mercuriaux) , et même leur couleur (safran).

B. Ablactation. Absence ou arrêt de l'allaitement. Si l'accouchée ne nourrit point son enfant, après la fièvre de lait les mamelles s'affaissent et le calme se rétablit : cependant, pendant plusieurs mois encore un peu de cette humeur est sécrétée et conservée dans les canaux galactophores , et tant que cet état de choses est bien manifeste , il serait souvent possible de rappeler une abondante sécrétion par des succions réitérées. Lorsqu'une nourrice suspend brusquement l'allaitement , il y a comme chez l'accouchée plénitude , engorgement douloureux des seins et fièvre symptomatique ; mais si l'on diminue par degrés la fréquence des succions , si l'allaitement a été prolongé pendant 18 mois ou davantage , s'il survient une nouvelle grossesse pendant sa durée , ou si la nourrice est fatiguée, épuisée , l'ablaciation a lieu sans mouvement fébrile ni gonflement douloureux des mamelles.

LACTATION

g II. Phénomènes particulièrs à l'enfant.

A. Les changements qu'a subis l'hématose , el l'aclion de l'air sur la peau y déterminent une rougeur qui diminue peu à peu. Dès le troisième ou quatrième jour, elle fait souvent place à une femtejcitmdîre ou ictéri forme, attribuée par Rosen , Frank et autres , à une légère altération du sang dans les capillaires cutanés. Cette coloration est moins foncée , moins verdâtre que celle du véritable ictère ; la conjonctive , les urines n'y participent point. Elle disparait après avoir duré de trois à huit jours. L'époque de son apparition est aussi celle où la peau du jeune nègre j jusque-là rouge , prend une teinte noirâtre , qui en quatre ou cinq jours arrive au noir complet. C'est au même moment qu'on voit se dissiper les thrombus et les ecchymoses que la parturition avait produits.

B. Cette sorte d'érythème normal est suivi d'une desquamation de l'épiderme , d'autant plus prompte et plus considérable que la peau a été plus rouge ( Rosen ). Cette membrane se détache en plaques ou en lamelles, d'abord au thorax , au ventre , puis aux membres ; elle commence du troisième jour ( Billard ) au sixième ( Orfîla ) , et dure jusqu'au trentième ou quarantième.

C. Le cordon ombilical commence à se flétrir le lendemain de la naissance ; il se dessèche peu à peu chez l'enfant vivant , non chez le mort , du troisième au cinquième jour ( Billard ). Du sixième au huitième , il se détache laissant ou une ulcération superficielle , ou une rougeur avec suintement léger et dont la cicatrisation n'a lieu que du dixième au douzième jour. D'abord plus ou moins saillante , la peau de l'ombilic ou nombril s'enfonce peu à peu en formant un ou deux plis circulaires, et l'ouverture aponévrotique s'oblitère aussi par degrés ; quelquefois cette constriction ne s'opère que plusieurs mois après la naissance.

D. Le lait reçu dans l'estomac du nouveau-né s'y coacent, des le troisième jour, des excréments de couleur

"^Z^l^"' '''-^^^ d'apparence

me leu e j ^^^^ fétide. Pendant le cours

de 1 allaitement , beaucoup d'enfants sont sujets au hoquet aux flatuosités, aux régurgitations de lait' sans quren résulte aucun inconvénient. Après un espace de temps variable entre une et deux années l'enfant change de régime; quelquefois il .e sèvre ou renonce à la mamelle comme de lui-même; plus souvent ce changement nécessite des soins particuliers.

E. La dentition est ordinairement fort avancée à cette époque; elle commence souvent vers le sixième mois mais quelquefois elle est du double plus tardive ; les dents incisives inférieures paraissent d'abord, puis viennent les supérieures, quelques mois plus tard les premières molaires apparaissent, et les canines ne se montrent qu'après elles, puis viennent les secondes molaires, de sorte que vers deux ans l'enfant a vingt dents en tout. La rougeur le gonllement des gencives , une douleur qui force l'enfant a porteries doigts dans la bouche, l'écoulement de la salive, quelquefois un peu de diarrhée, de fièvre, des plaques rouges aux fesses, signalent souvent l'éruption des dents; quelquefois même un ou plusieurs accès d'éclampsie, la toux, les vomissements s'y joignent , tandis que d'autres fois cette éruption a lieu sans qu'on s'en aperçoive.

F. Vaccroissement marche avec une rapidité proportionnellement beaucoup moindre que pendant la vie intrautérine; la taille acquiert de cinq à sept pouces dans la première année, et de moins en moins dans les suivantes. Les forces musculaires se développent par degrés; l'enfant soutient sa tête dès la fin du deuxième mois ; il commence quelquefois à marcher à la fin du huitième. L'ouïe et la

LACTATION

vue se perfectionnent, comme rinlelligence par une éducation naturelle. Vers si.x semaines l'enfant suit des yeux les objets en mouvement et commence à sourire; vers douze ou quinze mois il prononce quelques syllabes sans suite; mais il ne parle véritablement que dans le cours de la troisième année. Pendant long-temps l'enfant diffère encore de l'adulte par le sommeil profond et prolongé que nécessite l'attention constamment active qu'il donne à tout ce qui l'entoure; il en diffère aussi par la fréquence du pouls, quoiqu'on voie quelquefois le contraire (Billard) ; le plus souvent on trouve de cent trente à cent quarante pulsations chez le nouveau-né , et environ cent vingt à l'âge d'un an (Sœmmerring).

§ III. Résumé médico-légal des signes d'un accouchement

antécédent.

A. Accouchement récent. Lochies sanguines , séreuses ou puriformes selon l'époque de l'examen. Vulve tuméfiée , humide , contuse ; périnée récemment entamé à son bord antérieur. Utérus senti dans l'hypogastre sous forme de tumeur arrondie; son col béant; ses lèvres pendantes, gonflées. Mamelles tuméfiées , dures, sécrétant du lait ou du coloslrum. Pâleur et amaigrissement général; état fébrile plus ou moins marqué.

Sur le cadavre , on trouve de plus les symphyses du bassin mobiles , l'utérus volumineux , mou , charnu , rouge , pesant; sa surface interne sanguinolente d'abord et offrant de larges orifices veineux; plus tard (jusqu'au deuxième mois) mamelonnée, et enduite d'une couenne albumineuse au lieu qu'occupait le placenta ; enfin , l'un des ovaires contient des traces très-visibles du corpus luteum.

B. Accouchement ancien. Col utérin échancré; vagin large, mou, peu ridé; fourchette nulle ; éraillements'en forme de petites cicatrices blanches, luisantes, et relâchement de la peau du ventre , des cuisses , des mamelles •

celles-ci molles, grosses, veinées; élargissement et quelquefois écartement de la ligne blanche.

Dans le cadavre on trouve en outre les ovaires constamment ridés , et l'utérus plus gros que chez une femme qui n'a pas eu d'enfants.

§ IV. Résumé médico-légal des signes qui indiquent l'époque de la mort d^un enfant nouveau-né.

A. Sigiies indiquant que la mort a précédé la naissance. — i° Signes anamnestiques. Ce sont ceux par lesquels on a pu reconnaître ou présumer la mort du fœtus, soit durant la grossesse ( sect. ii , art. 3, § S ) , soit pendant la parturition : tels sont, pour ces derniers , un trava?! prolongé après la rupture des membranes ; un écoulement bourbeux, fétide, chargé de méconium, entraînant des cheveux, des lambeaux d'épiderme, des os; la partie du fœtus que le doigt peut atteindre est sans tumeur, ou bien celle-ci est molle , pâteuse , fluctuante même ; si quelque membre parait au-dehors , il est immobile , flasque , putréfié , l'épiderme s'en détache aisément; si c'est le cordon , il est flétri , sans pulsations; si la bouche est accessible, on n'y découvre aucun mouvement de succion ; si le thorax est au-dehors , il n'y a ni effort d'inspiration , ni palpitations au cœur ou à l'ombilic. Un seul de ces signes ne suffirait pas toujours pour faire prononcer ; ainsi des eaux fétides enferment quelquefois un enfant sain , un cordon simplement flétri peut appartenir à un fœtus vigoureux (Jœrg).

2° Signes actuelsi Ils indiquent quelquefois que la mort a précédé de beaucoup la naissance ; comme un développement moindre que ne le comporte l'époque de l'accouchement ( sect n , art. 2 , g 4 ) , une couleur rouge fonc^:^e mais sale de la peau et de tous les tissus intérieurs, même les plus compactes; une infiltration universelle et des épan-

LACTATION

chements de sérosité d'un rouge terne , qui ont fait quelquefois supposer à tort des hydrocéphalies , des ascites, des hydrothorax ; une mollesse générale , un décollement facile de l'épiderme, des épiphyses, etc. Quelquefois même infdtration et atrophie du placenta ; plus souvent hypertrophie de cet organe qui pèse deux, trois et quatre fois autant que dans l'état normal. Cette végétation ( Ruysch , Morgagni ) est l'effet de la mort du fœtus , dont le placenta reçoit et conserve alors les matériaux nutritifs; on voit aussi quelquefois, dans cette masse vasculaire, des calculs , des squirrhosités , des hydatides qui peuvent passer pour la cause de cette mort.

Les signes actuels indiquent parfois au contraire une mort peu mitérieure ou contemporaine à l'accouchement : enduit sébacé sur la peau ; cordon adhérent , frais , ses vaisseaux libres ; thrombus et ecchymoses à la partie que présentait le fœtus , sans diminution , sans suppuration ; quelquefois fractures à la partie supérieure des pariétaux , ou enfoncement de l'un des frontaux ; présence de l'urine dans la vessie, du méconium dans le gros intestin, ou toute la peau salie, pénétrée par cet excrément qui a été rendu dans l'utérus et mêlé avec les eaux de l'amnios ;■ glaires sanguinolentes dans la bouche et la gorge ; thorax aplati ; diaphragme au niveau de la quatrième cote ( Berndt ) ; poumons violacés ou brun - rouge , petits , n'occupant que la moitié postérieure de chaque côté du thorax , à bords tranchants et minces, compactes, non crépitants, gagnant, en tout comme par morceaux, le fond de l'eau; ils font ensemble la soixante-dixième partie du poids du corps selon Plouquet , mais les variations que l'embonpoint apporte dans ce dernier rendent ce calcul trop infidèle ; il vaut mieux constater le poids absolu de ces organes pris ensemble avec le cœur dont on a préalablement lié les gros vaisseaux pour y retenir le sang qu'il renferme : on trouve alors que , chez un enfant à terme

( taille de Ui à 18 pouces ) , ce poids est d'une once et demie à une once cinq gros ( Berndt ).

B. Sigiies qui indiquenl que la mort a été postérieure à la naissance. Caractères de la viabilité, c'est-à-dire développement et constitution normale des septième, huitième ou neuvième mois de vie intra-utérine (sect. u, art.2, traces de violences autres que celles que l'accouchement peut produire (fractures , meurtrissures , piqûres , plaies) ; restes d'omissions dangereuses ( cordon non lié ) ; canal artériel et veineux , fort rétrécis , obstrués ; poumons développés, spongieux, crépitants, rosés, à bords et angles mousses, surnageant l'eau, même après la compression de leurs fragments , remplissant les deux côtés du thorax qui en est même soulevé, abaissant le diaphragme jusqu'à la sixième et même la septième côte ( Berndt) , pesant ensemble la trente-cinquième partie du corps selon Ploiiquet ( douteux ) , pesant avec le cœur, chez l'enfant à terme et qui a librement respiré, de 2 onces 2 gros à 5 onces ( Berndt ) , poids presque double de celui des poumons d'un enfant qui n'a pas respiré. Ce signe les distingue des poumons insufflés artificiellement chez un fœtus né mort; ceux-ci, quoique surnageant, ne pèsent pas sensiblement davantage que des poumons compactes. Il en est de même des poumons qui ne surnagent qu'à la faveur des gaz que la putréfaction y a développés ; ceux-ci, d'ailleurs , ne surnagent plus dès qu'on en a exprimé les morceaux entre les doigts.

§ V. Signes de l'âge d'un nouveau-tié vivant ou mort.

A. Trois jours enviroii. Peau rouge offrant un fond jaunâtre sous la pression du doigt; membres tendant encore à se pelotonner comme dans le sein de la mère; dessèchement du cordon ombilical; existence des thrombus et ecchymoses; matières fécales jaunissantes.

LACÏATIO.V. 131

B. Fers le sixième jour. Teinte iclcriforme; commencement (le desquajnalion ; résolution ou inflammation avec œdème des tlirombus ; mamelles engorgées et permettant, dans les deux sexes, l'excrétion d'une humeur lactescente lorsqu'on les comprime légèrement. Chute du cordon. Matières fécales jaunes.

C. Fers le douzième jour. Cicatrisation complète de l'ombilic; peau blanche.

D. Fers le trentième ou quarantième jour. Exfoliation de répiderme achevée; dégorgement des mamelles; accroissement de taille (de 9 à 12 lignes); consolidation des sutures : rétrécissement des fontanelles , etc.