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Le septième jour, des escarres s'étant détachées de diverses parties de la bouche , à la faveur des gargarisnies détersifs, le gonflement parut un peu diminué. Cependant il n'en fut pas moins impossible de réduire la fracture de la mâchoire. Vers le vingtième , la sonde n'étant plus jugée nécessaire , on la retira. Mais le désordre de la bouche empêcha encore le blessé d'avaler; il pria lui-même qu'on la remît, et il la garda jusqu'au trentième, où il commença à prendre, quoique trèsdifficilement , des alimens liquides, et à prononcer quelques mots. La fracture de la mâchoire se guérit d'elle-même. Le trou de la voûte du palais ne fut bientôt plus qu'une légère fente; enfin, en deux mois, ce jeune infortuné dut aux grands talens de M. Desault , la guérison d'une blessure des plus terribles , et dont il ne lui reste que de légères infirmités.

Des Plaies d'armes à feu à la poitrine.

Quoique la poitrine contienne les principaux organes de la circulation et de la respiration , les plaies d'armes à feu qui la pénètrent , ou qui la percent de part en part, ne sont cependant pas toujours

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mortelles : ce qui doit même paroître surprenant , c'est que ces sortes de plaies se guérissent souvent sans être accompagnées de presque aucun accident. Il n'en est pas de même dans tous les cas; il y en a dans lesquels le succès est , pour ainsi dire , impossible selon les lois naturelles, et cela arrive lorsque les vaisseaux principaux du poumou , ou la substance du cœur et lés gros vaisseaux ont été* blessés. Pour-lors, la maladie est désespérée , et la mort la termine prompte-ment»

La pratique fournit différentes observations qui prouvent que les plaies qui percent la poitrine de part en part, guérissent quelquefois aisément. Entre plusieurs que je pourrois citer , il me suffira de dire qu'un cavalier fut blessé à la bataille de Fontenoy , par un coup de feu à la poitrine, dont l'entrée étoit entre la quatrième et cinquième des vraies côtes du côté droit , et la sortie à la base de l'omoplate du même côté ; après les dilatations et l'issue de quelques fragmens d'os, il fut guéri en vingt-neuf jours, sans aucun accident. Il y a tout lieu de croire que la substance même du poumon avoit été blessée; cependant la guérison a été prompte ? les parties principales de cet

organe n'ayant pas été lésées. La blessure dont M. de Percy vient de guérir M. de Bonneval , officier de son régiment , étoit sans doute de cette nature. Nous regrettons de ne point connoître Jes détails d'une cure qui a fait tant de bruit. Tout ce que nous avons pu apprendre, c'est que M. de Bonneval avoit reçu en même temps, sept coups de fusil , dont un entroil dans la poitrine parl'intervalle de la troisième et de la quatrième des vraies côtes , à gauche, et en sortoit sous l'angle de l'omoplate , du même côté. Les balles ont été extraites de diverses parties , entr'autres de l'aisselle gauche , près les gros vaisseaux, et lé blessé, seulement âgé devingtdeux ans, jouit aujourd'hui de la meilleure santé. La croix de Saint-Louis et l'emploi de capitaine dans la nouvelle garde à cheval du roi , ont été le prix de sa belle action et de son rare courage.

On convient assez unanimement que les plaies pénétrâmes dans l'intérieur de la poûrine avec lésion du poumon , ne doivent point être traitées avec les injections; mais celte règle ?quoiqu'éiablie et fondée sur l'irritation qu'en souffriroit cet organe, doit avoir des exceptions. Les plaies d'armes à feu fournissent des cas particuliers, où ellessemblent nécessaires

Kv

cl même indiquées; par exemple, s'il j avoit quelques indices de pourriture dans ces parties, les injections pourroientêîre employées utilement pour procurer la séparation des escarres , et aider , par ce moyen , l'ouvrage de la nature. Il n'en seroit pas de même après la chuie des escarres ; les injections deviendroient nuisibles, irrileroient le poumon , et passant en partie par les bronches, causeroient une toux dangereuse. Elles ne conviennent donc que dans les premiers temps, et encore elles exigent des précautions. Le cas proposé dans l'observation de M. Gérard , semble prouver qu'elles peuvent être employées sans danger ; mais il est essentiel de remarquer que ce n'est que dans le premier temps , et qu'alors il les faut très-peu animées : il faut même avoir soin de les diminuer et de les adoucir , quand la suppuration s'établit , etque lesescarrescommencent à se détacher , et les supprimer dès que la suppuration est parfaite, surtout lorsque les matières s'écoulent aisément au-dehors. Cette remarque peut servir à prouver combien on peut, dans certains cas7 s'éloigner de la pratique ordinaire , sans déroger aux principes reçus.

Les plaies qui, sans blesser les parties

intérieures delà poitrine , ont borné leur ravage aux parties contenantes , ne sont pas exemptes d'accidens. Outre la déperdition des substances qu'elles causent , elles peuvent être accompaguées de fracas aux côtes, ou du déchirement de l'artère intercostale. Il peut même arriver que les fragmens des cotes et autres corps étrangers les rendent très-fâcheuses et produisent des symptômes funestes, que l'on tenleroit en vain de dissiper par les remèdes généraux , si , ne cherchant point la cause,, on Tattaquoit , et si on ne procuroit par les opérations convenables l'issue de ces corps.

Un capitaine de grenadiers , âgé d'environ quarante ans , reçut au siège de Barcelone un coup d'arme à feu traversant la poitrine. Je n'eus pas de peine , dit M. Gérard , à connoître que l'arme étoit chargée à balles , ayant trouvé trois plaies rondes du côté gauche, et deux du côté droit. La première du côté gau-* che étoit placée à la partie moyenne et latérale de l'espace entre la quatrième et la cinquième des vraies cotes comptant de haut en bas , et avoit son issue à peu près au même endroit du côté opposé.

La seconde située au-dessous , entré là sixième et la septième des vraies côtes ?

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avoit sa sortie à peu près au même endroit de l'autre côté. La troisième enfin étoit entre la première et la deuxième des fausses côtes, et n'avoil point d'issue. Les côtes n'ètoient point endommagées»

Ma première attention fut de changer la figure de ces plaies par des incisions convenables. Je les pansois simplement avec une lente de linge , plate , mollette , assez courte pour ne pas blesser le poumon, et ensuite d'un digestif simple. J'appliquai ensuite l'appareil , et je soutins le tout avec le bandage de corps.

Pendant ces différentes opérations , le blessé ne parla point ; le grincement des dents qu'il faisoità chaque coup de bislouri faisoit seulement apercevoir qu'il étoit sensible aux douleurs, et malgré cela il ne revint point de l'espèce de léthargie dans laquelle il étoit.

Une heure après je le trouvai dans le même état, c'est-à-dire , sans parole et sans mouvement ; je résolus de le saigner pour diminuer Ja difficulté de la respiration. Je n'eus pas plutôt tiré environ douze onces de sang, que le malade se réveilla après plusieurs bâiilemens , revint à lui-même, ouvrit les yeux , et recouvra la raison, qu'il a toujours conservée depuis. Cette opération fut réitérée

de manière que , dans l'espace de quatre jours , il fut saigné douze fois. On lui prescrivit d'ailleurs un régime et les remèdes convenables.

MM. Martinop , Dionis et Duvernay virent peu de jours après ce blessé. La suppuration étant rétablie , j'employai des injections délersives.

Le onzième jour de la blessure , les escarres étant sur le point de se séparer tant intérieurement qu'extérieurement , le malade cracha beaucoup de sang , ce qui me fit avoir encore recours aux saignées, qui furent pratiquées au nombre de sept en trois jours. Le treizième, le crachement de sang parut se dissiper, les crachats n'étoient que très-peu teints, et la difficulté de respirer étoit beaucoup diminuée.

Le dix-huitième jour , j'aperçus à l'entrée de la plaie une escarre qui paroissoit détachée. Je portai alors mon doigt dans la poitrine , je la tirai , et l'ayant mise dans 1 eau, je trouvai que c'étoit des portions de membranes.

Pendant les dix jours suivans, je tirai de l'un et 1 autre coté presque à chaque pansement, de pareilles escarres membraneuses, et comme vésuulaires ; ce qui me donna lieu de croire que toute la

partie inférieure des Jobes du poumon a voit été frappée et avoit fourni ces escarres. Pendant que la nature opéroit leur séparation , les matières étoient trèsfétides , abondantes , et sortoient en grande quantité de l'un et de l'autre côté.

Après la parfaite séparation des escarres , le pus devint louable , et peu à peu diminua en quantité. Connue les plaies supérieures étoieut presque consolidées ] je crus le malade guéri , à une fistule près , qui resteroit à cbacun des côtés.

Mais le quarante-deuxième jour, l'état du blessé changea ; il n'avoit point dormi et se pîaignoit d'une douleur à la partie latérale inférieure et postérieure du côté droit de la poitrine , environ vers la deuxième et la troisième des fausses côtes. La partie étoit gonflée et enflammée , j'y mis un cataplasme maturatif ; la tumeur étant suppurée , je l'ouvris, il en sortit environ une pinte de matière très-noire et fétide. Je soupçonnai alors que cette matière venoit de plus loin, et ayant porté mon doigt dans la plaie que je venois de faire , je pénétrai dans une cavité que je crus être le bas-ventre ; cependant je sentis le péritoine , et portant mon doigt vers le haut , je touchai le

d'armée, 23 1

diaphragme qui me parut sensiblement ouvert.

En retirant mon doigt , je touchai la balle qui u'avoit point eu d'issue ; elle étoit placée entre le péritoine et lemuscîe transverse , d'où je la tirai avec facilité.

Je portai une seconde fois mon doigt dans cet endroit pour m'assurcr s'il n'y avoit pas d'autres corps étrangers : je le dirigeai du côté du diaphragme , et par son moyen , je portai une sonde jusque dans la plaie de la poitrine qui étoit audessus.

Alors n'ayant aucune indication particulière à remplir , je pansai très- simplement les plaies supérieures , qui furent promptement guéries. La dernière se détergea peu à peu, et fut guérie radicalement en peu de temps, sans que le blessé ressentît aucun mal. La cure de celte grande blessure fut terminée en soixante- onze jours.

§. iv.

Des Plaies d'armes à feu au bas-ventre.

En considérant les plaies d'armes à feu. au bas-ventre , l'on peut dire que la mollesse des parties qui en forment les parois, excepté celles qui sont postérieures, semble défendre moins puissamment

celles qu'elles renferment, et la delicatesse de celles-ci , ainsi que leur usage essentiel pour remplit les fonctions naturelles . sembleroient annoncer que chacune de ces plaies est absolument mortelle. Elles sont à la vérité dangereuses, et elles ont leurs inconvéniens; mais la nature, danscescas très-féconde en ressources, s'épuise, pour ainsidire, pour seconder l'art , et produit en ce genre des cures que l'on auroit à peine osé espérer.

Les plaies d'armes à feu qui n'intéressent que les parties contenantes et molles du bas ventre , ne présentent point toujours dss indications particulières ; il y a cependant des cas dans lesquels elles exigent beaucoup d'attention à raison de leur situation, et des parties offensées.

En effet, quelle différence ne doit pas faire un praticien d'une plaie qui n'intéresse que les parties charnues , d'avec celle qui intéresse les parties tendineuses et aponévrotiques ? Celle-ci exige des dilatations plus étendues, et un traitement plus circonspect que les autres ; et si on manque à ces précautions , on voit paraître des accidt ns qui sont la suite d un étranglement que 1 on n'a pas eu assez d'attention à prévenir , etqnipourroient en imposer à des gens peu atteu-

tifs pour des suites de la lésion des parlies intérieures. Les contusions des parois du bas -ventre ne soûl souvent pas moins dangereuses que les plaies, et leur effet , qui s'étend quelquefois jusqu'aux parties intérieures , est d'autant plus à craindre qu'il les jette dans un état d'affaissement, duquel les remèdes ne peuvent les tirer ; d'où suivent leur dilacération, la gangrène et la mort.

Les plaies du bas-ventre, quoique nonpénétrantes, sont très-dangereuses quand elles sont compliquées du fracas des vertèbres, ce que l'on peut dire en général de toute l'épine ; et si ce fracas est considérable , elles produisent bientôtla mort. La substance spongieuse du corps des vertèbres, la multiplicité de leurs apopbyses et des Jigamens qui attachent ces os , le grand nombre des tendons qui fournissent les petits muscles qui recouvrent l'épine, les aponévroses qui s'attachent aux épines des vertèbres , font assez sentir le danger de ces sortes de plaies ; mais malgré ces raisons, on ne doit pas toujours les regarder comme nécessairement mortelles, on peut comhaitre les accidens qui enrésulteroient , en débridant ces parties si susceptibles d'irritation , et en ôtant les corps étrangers 7 et en appliquant des

topiques reîâehans. Un succès heureux a souvent suivi cette pratique.

Un soldat iriandois , du régiment de Dilon, reçut à la bataille de Fontenoy un coup de feu , dont la balle , après avoir casse l'apophyse épineuse de la troisième vertèbre des lombes, resta enchâssée dans le corps de cette vertèbre un peu latéralement. Le blessé tomba du coup, et devint paralytique des extrémités inférieures et de la vessie. M. Géraud dilata cette plaie en haut et en bas , et par ce moyen il tira quelques esquilles de l'apophyse épineuse de la vertèbre. L'extraction de la balle qui étoit logée dans son corps , étant d'abord impossible , la plaie fut pansée simplement. Malgré cinq saignées et les dilatations , il survint une inflammation considérable , que les cataplasmes émoiliens terminèrent par une abondante suppuration. Il tira encore quelques fragmens d'os ; et la balle , qui avoit auparavant résisté à Faction du tire-fond , fut ébranlée et tirée par son moyen. Après cette opération , la paralysie des extrémités inférieures disparut peu à peu , et la maladie fut heureusement terminée.

Le fracas des vertèbres ne détermine pas pourl'ordinaire le danger de ces sortes de blessures; celles qui sont sans aucune

fracture des vertèbres, ou du moins presqn'aucune, sont souvent plus dangereuses que celles dans lesquelles il y a un grand dérangement des parties solides.

Ii n'est pas difficile de sentir la raison de ces différons événemens; la moelle de l'épine continue avec la moelle alongée , le cerveau et le cervelet , ne peut , à la vérité , être blessée sans causer des accidens mortels ; mais il arrive souvent , surtout quand il y a fracas aux vertèbres, que la moelle renfermée dans le canal de l'épine n'a souffert aucun dérangement; parce qu'alors plus le dérangement est considérable dansles parties dures, moins la commotion est grande, par conséquent 3a guérison plus facile , ou la mort moins prochaine ; au lieu que dans l'autre cas , les vertèbres ayant résisté , il arrive une commotion dont l'effet communiqué à toute la machine en produit promptement la destruction. Une observation communiquée à l'académie par M. Jaladon , chirurgien en chef de l'Hôtel- Dieu de Cîermont en Auvergne , prouve qu'un blessé a pu survivre pendant dix- neuf jours à la fracture des six dernières vertèbres du col, accompagnée de la rupture des ligamens, et à la luxation imparfaite de la première vertèbre avec la seconde, quoiqu'à cause

de ce dernier accident il y eût paralysie de toutes les parties qui étoient au-dessous. C'est à raison du défaut de commotion , que l'on peut concevoir comment ce blessé a survécu aussi long-temps à un si fâcheux accident ; elle a été d'autant moindre que les fractures étoient plus multipliées , et que la luxation et oit incomplète ; ce qui a fait que ce malade a pu survivre à ce fracas au moins pendant quelque temps, tandis que d'autres meurent subitement après une simple chute sur ces parties, ou une luxation. Le fracas des vertèbres est en général moins fâcheux que la commotion de la moelle épinière , il guérit plus aisément lorsque les apophyses des vertèbres sont blessées, que lorsque leur corps est intéressé ; ce qui dépend , dans ce dernier cas , de la difficulté que les pièces fracturées ont à sortir , et en même temps de l'infiltration purulente qui peut se former intérieurement , et causer des accideus redoutables ^ même la mort.

Un officier du régiment de Picardie fut blessé à la bataille de Parme par une grosse balle , dont l'entrée étoit à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic , du côté gauche*, sans sortie. M. Rey, pensant que la balle étoit perdue dans le

d' A RM É E. 2^7

ventre , dilata seulement la plaie. Le blesse se plaignit le lendemain de quelques envies de vomir , le ventre devint tendu , ce qui le détermina à multiplier les saignées et à faire usage des fomentations émollientes et des lavemeus. Ces précautions n'empêchèrent pas les progrès du gonflement du ventre ; la fièvre qui augmentoit , ne céda point à de nouvelles saignées ni à un régime très-austère; la plaie devint pâle, la suppuration fut médiocre , et le malade qui ne pouvoit se tenir sur son séant , mourut au bout de six semaines. L'ouverture du cadavre fit découvrir une fracture à deux des vertèbres des lombes , dans la substance desquelles la balle étoit enclavée; le muscle psoas qui avoit été percé par la balle , étoit détruit^ ainsi que le muscle iliaque, par la suppuration. Les intestins étoient enflammés , et les graisses qui entourent l'intestin rectum étoient attaquées de pourriture. La difficulté qu'éprouvoit le blessé de mouvoir les lombes et de se tenir sur son séaut , paroissoit dépendre de la fracture des vertèbres , et de la lésion du muscle psoas.

Les plaies d'armes à feu qui pénètrent dans l'intérieur du bas-ventre , sont avec raison regardées comme mortelles ? si

elles intéressent gravement quelques-uns des principaux viscères contenus daus cette capacité. On ne doit cependant jamais en désespérer , ni les abandonner entièrement, et quoiqu'elles soient susceptibles de beaucoup d'accidens, on les voit se terminer quelquefois heureusement. Les balles qui pénètrent inlérieu renient, sont quelquefois poussées avec assez de force pour détruire le tissu des parties ; d'autres fois ces parties molles et souples cèdent à leur force, etnesontque simplement conluses. Les premières lésions se font assez connoître par la nature des excrétions, et par différens accidens particuliers , les autres , beaucoup plus Jentes à manifester leur caractère , n'ont d'abord presqu'aucuns symptômes fâcheux, semblent promettre une guérison prochaine , et sont accompagnées d'un calme qui est bientôt interrompu par de nouveaux accidens qui surviennent à la chute des escarres.

Un capitaine du régiment de Picardie fut blessé à la bataille de Parme par une balle , qui traversant de haut en bas les cartilages des fausses côtes , du côté gauche, sortit vers la dernière des fausses-côtes postérieurement. Dans son trajet elle meurtrit l'intestin colon. Le Yentre devint

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fort tendu , et le malade eut des envies de vomir. Les accidens parurent se calmer , et la guérison sembloil être prochaine. Vingt jours étant passes dans cet état, le blessé sentit, pendant la nuit, à la plaie dans la dernière des fausses-côtes, un gargouillement semblable à des vents. M. Rey examina la plaie, et la trouva remplie d'excrémcns liquides. La portion du colon contuse étant séparée, avoit donné issue à ces matières. La plaie fut dilatée pour faciliter la sortie des excrémens, les accidens disparurent, et la guérison fut parfaite au bout de six semaines.

Un soldat Suisse reçut à la bataille de Fontenoy un coup de feu dans Fhypocondre gauche. La balle, dont l'entrée étoit à quatre travers de doigt de la ligne blanche , et la sortie à pareille distance de l'épine , avoit percé l'arc du colon. Les matières stercoralessoi toient par l'une et l'autre plaie. M. Geraud fit des dilatations pour faciliter leur issue, pansa simplement , et remédia aux accidens. L'intestin ayantcontracté des adhérences aux parties voisines , la plaie se cicatrisa en trente-cinq jours , et les matières reprirent leur cours ordinaire.

Dans ce dernier cas, les accidens ne laissent aucun lieu de douter de la con-

240 CIIIRUROIEN

duite que l'on doit tenir , et la nature suivant la même route que dans la gangrène des intestins, produit une guérison parfaite, on y supple'e par un anus artificiel. La seule observation à faire , c'est que, pour éviter les accideus que pourroit produire la pre'sence des matières, on doit panser souvent. Les différens cas exigent une conduite différente, et un chirurgien exact saura la varier.

Un soldat Hollandois reçut à la bataille de Raucoux un coup de fusil dont la balle entra au côté droit du ventre dans l'espace moyen entre l'ombilic et l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles, et sortit postérieurement au milieu de la partie supérieure de cet os qui se trouva percé. Ce blessé , qui avoit passé la nuit sur le champ de bataille, étant dansun état presque désespéré, M.Poneyés pansa simplement chaque plaie avec un plumasseau, et û t des embrocations sur le ventre . Le blessé étant ranimé le lendemain, et ayant senti une douleur vive à la plaie antérieure, et une violente colique , on lui fit prendre quatre onces d'huile d'amandes douces.

Peu après le ventre devint légèrement tendu , la fièvre s'alluma , et l'huile sortit par la plaie , ayant l'odeur des matières fécales. M. Poneyés ne doutant pas alors

de

de l'ouverture de quelque intestin , se détermina à dilater la plaie antérieure , débrida le péritoine , et deux jours après, il aperçut au-dehors des portions d'épiploon et d'intestin ; ce dernier étant ouvert , il eut soin de ne pas le réintroduire dans le ventre , pour éviter un épanchement d'huile et de matière fécale dans cette capacité. Il employa pendant dix jours uu pansement régulier et fréquent ; après ce temps , la portion d'épipîoon qui étoit au-dehors tomba en pourriture , la plaie se rétrécit , l'intestin presque rentré de lui-même fournit un suintement léger qui cessa peu de jours après , quelques esquilles sortirent , et la guérison fut parfaite. Cet exemple sert encore à prouver combien on peut espérer de la part de la nature , en l'aidant néanmoins un peu , pour la guérison des hernies avec gangrène .

Les plaies d'armes à feu qui pénètrent dans le bassin , doivent être regardées comme d'autant plus fâcheuses, qu'ilrenferme des parties dont l'usage est essentiel à la vie , et qui ne peuvent être blessées , sans causer pour l'ordinaire des accidens mortels. Il arrive souvent que les balles , ou autres corps étrangers, pénètrent dans cette cavité sans intéresser les viscères ;

mais ces blessures ne sont guère moins dangereuses par l'inflammation du tissu cellulaire qui est bientôt communiquée à toute la capacité , par la suppuration putride qui en est la suite , par les hémorragies qui peuvent arriver, par l'irritation et autres accidens que peut causer la présence des corps étrangers dans ces endroits.La difficulté que lesmatièressuppurées ont à se porter au-dehors , augmente considérablement le danger de ces plaies. Alors le mal ue se borne pas dans le bassin hypogastrique , il s'étend plus loin, et les parties voisines sont bientôt affectées.

Les fractures des os des îles ne sont pas dangereuses; la plus grande attention que l'on doit avoir , est de ne point ménager les dilatations qui doivent êlregrandes et profondes, ces parties étant recouvertes de muscles très-forts. Elles exigent des précautions par rapport aux vaisseaux, et à l'hémorragie ; mais dans ce cas un chirurgien attentif saura les éviter en variant le manuel de ses opérations suivant ces circonstances épineuses. L'observation suivante en fournit un exemple.

Un soldat du régiment de Penthièvre reçut une balle , qui , après avoir traversé le centre de l'os des îles, sortit à un travers de doigt de l'épiue antérieure et supé-

d' ARMÉ E. 2 ±5

Heure du même os. Le malade eut bienlot une (lèvre violente , avec tension à toute la fesse et au ventre, accompagnée d'une difficulté de respirer considérable. M. Planque crut les dilations d'autant plus convenables , qu'elles procureroient le dégorgement des vaisseaux ; par leur moyen , il tira une portion de drap qui étoit restée dans le trajet de la balle , et passa un séton. Le sang qui sortit de celle plaie exhaloit une odeur gangreneuse :

malgré les embrocatious, un régime sévère et les saignées fréquemment répétées jusqu'au nombre de dix-huit , le ventre devint plus tendu et la fièvre plus considérable. Le malade avoit des douleurs de reins , et n'avoit pas uriné depuis sa blessure. On remédia à cet inconvénient par le moyen de la sonde. Les accidens n'ont disparu que lorsque la suppuration a commencé à s'établir ; les urines n'ont repris leurs cours que le quinzième jours après l'usage d'une injection d'eau d'orge et de graine de lin dans la vessie. Le vingt-deuxième jour, la suppuration parut louable , et M. Planque fut obligé de faire une incision vers la partie inférieure , pour procurer l'issue de deux portions d'os, Peu de jours après survint une tension œdémateuse qui s'étendoit

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depuis la partie inférieure de Ja cuisse jusqu'au pied , et qui se dissipa par l'usage des cataplasmes émolliens et ré~ soîutifs. Cette grande plaie fut guérie après deux mois de traitement.

Si les plaies de la vessie faites par des instrumens tranclianssontavec raison regardées comme dangereuses ; à plus forte raison celles qui sont produites par des causes contondantes, telles queîes armes à feu. Quoique les anciens les aient regardées en général comme mortelles, on ne doit cependant pas les considérer toujours comme telles , puisque souvent on est assez heureux pour pouvoir les guérir. Les plaies qui arrivent quand la vessie est pleine , sont d'autant moins fâcheuses , que cette poche membraneuse , une fois vidée,, se contracte sur elle-même , s'affaisse , et par conséquent diminuant de volume , diminue la grandeur de la plaie. À la vérité , dans ce cas , l'urine peut s'épancher dans le ventre^ mais comme on est obligé de dilater ces plaies , ce fluide se porte au-dehors , et il ne produit alors aucune impression fâcheuse sur les parties. On peut même prévenir son épanchement pendant le traitemenî>en met tant une sonde dans la vessie. Cette précaution est d'autant plus nécessaire; surtout dans,

d' A R Vi E E. 245

les premiers temps , que toute la vessie élantirriiée,son coletl'urèlre participent à celle irritation , el dès-lors n'étant plus propres à remplir leurs fonctions, l'urine se portèrent du coté du ventre : il n'en est pas de même dans la suite, lorscjue les parties relâchées se rétablissent , l'urine se porte au-debors, et par ce moyen les plaies intérieures peuvent se consolider. Ce point mérite beaucoup d'attention dans toutes les plaies eîe la vessie,et élans tous les cas où l'urine éprouve ejuelque difficulté pour s'évacuer par les voies naturelles.

La vessie peut être percée de part en part , ou percée dans une de ses parties seulement, et dans cederruier cas les corps étrangers peuvent y être retenus ou dans les parties voisines. Différentes observations font voir la conduite qu'il faut tenir dans ces cas. Mais si la vessie étoii blessée dans sa partie postérieure , si l'intestin rectum ou d'autres parties élu ventre étoient intéressés , on seroit très-bien fondé à regarder comme dangereuse une blessure aussi compliquée : on doit néanmoins employer les secours de l'art, et éprouver si la nature n'y sera pas favorable.

Un jeune homme reçut un coup de pistolet à bout touchant dans l'extrémité des muscles droits , à l'endroit où ils s'at-

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tachent à l'os pubis. La ligne blanche et îa vessie furent percées. M. Duvergé trouva une plaie exactement ronde , le ventre fort tendu , et une tumeur au périnée . Les urines étoient retenues , les selles supprimées , la fièvre très-vive , et il y avoit disposition au délire. Le blessé n'avoit élésaigné qu'une foi s. Ce chirurgien dilata la plaie , autant que les parties le pouvoient permettre , la pansa avec un mélange d'huile de térébenthine et de suppuratif, et fit des embroeations sur Je ventre. Il trouva de la fluctuation à la tumeur du périnée , et pensant que la vessie percée du coup avoit permis à l'urine épanchée de foriiierîa tumeur, il en fit la ponction avec le trois-quarts que M. Foubert emploie pour l'opération de la taille. Il en tira une très-grande quantité d urine sanguinolente , et sur la caunule du troisquarts , il incisa jusqu'à la vessie , ce qui procura l'issue de: plusieurs caillots de sang j de la balle 7 d'un morceau de la chemisé , et de l'urine fbrt épaisse. Le roa-lade fut saigné neuf fois , il (Vu mis au régime , et les aecidens se calmèrent.

Peu après les urines reprirent leur route naturelle , et îaguérison futparfaile après un temps médiocre.

Un soldat fut blessé au siège de Char-

leroi par une balle qui entra au côté gauche de la partie inférieure du ventre immédiatement au-dessus de la crête de Tos des îles , et sortit à une distance assez éloignée , à peu près vers l'anneau du muscle oblique externe du côté droit.

M. Poney es n'ayant vu ce blessé que le quatrième jour , le trouva avec délire , fièvre ardente , tension dans toute l'étendue du ventre , et l'appareil imbu d'urine. Les plaies avoient été dilatées , et permettoient l'issue de ce fluide. L'élatdublessé paroissoit d'autant plus fâcheux,qu'ilétoit convalescent d'une grande maladie. Le pansement fut fait avec une simple languette de linge , imbue de digestif : les accidens ne cédèrent point aux saignées et aux fomentations. M. Poneyés voyant que les urines ne sorloient point par la voie ordinaire, eut recours à la sonde, qui devint très- utile pour débarrasser la vessie des urines , et procurer l'issue de quelques petits caillots et de portions membraneuses.L'urine quiseportoît parregorgement du côté des plaies , sortit par celle voie, l'inflammation delà vessie diminua, et les plaies pansées simplement furent parfaitement guéries en six semaines.

Ces cures heureuses ne diminuent point la sévérité du pronostic des plaies

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de la vessie , et il y a lieu de croire que si l'urine eût été épanchée dans le ventre et la vessie blessée postérieurement , les accidens eussent été plus graves, et peutêtre absolument mortels, par l'irritation que l'urine auroit pu produire sur les intestins, et autres parties contenues dans cette capacité. Nous rapporterons ici l'excellente observation de M. Andouiîlé, sur une plaie d'arme à feu , pénétrante depuis la partie antérieure du pubis jusqu'à l'os sacrum.

Un soldat fut blessé à la bataille de Raucou , par un coup de fusil. La balle entra à la jonctiou du pubis avec l'os des îles , traversa obliquement la partie inférieure du bassin , et sortit à l'extrémité de l'os sacrum.

Dans ce trajet , la branche du pubis fut fracassée , le rectum fut percé de part en part , l'extrémité de l'os sacrum et une partie du coccix furent détruites. La vessie qui est située entre le rectum et le pubis ne fut point intéressée , sans doute parce qu'elle étoit vide, ou qu'elle contenoit très -peu d'urine.

Comme ce soldat étoit hanovrien , il resta sur le champ de bataille , et ne fut pansé que le lendemain de sa blessure , lorsqu'on ramassa les blessés ennemis, On

se contenta pour lors de lai appliquer un premier appareil fort simple ; on mit seulement sur ses plaies, de la charpie trempée dans de l'eau -de-vie , et quelques compresses soutenues par un bandage convenable.

Quoique la pratique indique de dilater les plaies d'armes à feu , celle ci- devoit être exceptée de la règle générale} car la dilatation est dangereuse aux plaies pénétrantes dans la capacité du ventre, et on doit les éviter, si ce n'est lorsqu'il faut réduire les parties qui se sont échappées et qui sont étranglées , ou quand les parties blessées sont aponévrotiques , et les incisions que l'on faii alors, doivent tou. jours être ménagées avec beaucoup de prudence.

Le blessé ne fut pas à portée de recevoir tous les secours convenables , il fut transféré à Bruxelles on étoit le dépôt général ; les circonstances ne permettent pas toujours, les. premiers jours d'une bataille , de procurer aux blessés tous les soulagemens qui leur seroient nécessaires.

Cependant la nature s'étoit montrée favorable à cette plaie, et son ouvrage ne fut pas interrompu; tout ce qui avoit été contas et meurtri dans le trajet de la

Balie, tomba en moi tifieation, et la pourriture s'étendit sur tous les environs de l'anns, d'autant plus vite que le tissu cellulaire qui est fort chargé de graisse dans cet endroit , en est plus susceptible : eu sorte qu'une partie du rectum , son sphincter et tout l'extérieur de l'anus furent attaqués de gangrène. 5 Toutes ces parties gangrenées dévoient se séparer par la suppuration ; c'est ce qu'on appelle communément , dans les plaies d'armes à feu, la chute de l'escarre, lorsque ia nature travaille à séparer tout ce qui n'a plus de commerce avec elle : mais ce' travail ne se fait pas sans quelque violence dans l'économie animale; la fièvre est presque toujours le symptôme qui l'accompagne , et pendant ce temps , les plaies ne rendent qu'une sérosité putride , une diarrhée considérable se joignit à la fièvre, et comme du coté de la plaie antérieure , le rectum étoit percé plus haut, une grande partie des matières fécales passoit par cette plaie.

Le malade n'eut que ces accidens , et l'on devroit en craindre beaucoup d'autres, tels que la tension et 1'iuflammaticû du ventre, surtout de la vessie , la rétention d'urine et le progrès de la gangrène laquelle heureusement se borna : il pou-

voit se rencontrer des vaisseaux considérables dans le trajet de Ja balle qui auroient fourni beaucoup de sang à la chute de l'escarre; il n'y eut point d'hémorragie. Ce fut dans cet état que je vis le blessé pour la première fois le chirurgien-major de son régimeut qui avoit été envoyé pour avoir soin des blessés ennemis m'ayant prié de lui donner mon avis.

Nous convînmes que l'on devoit commencer par calmer la fièvre et arrêter la diarrhée : pour cet effet , le blessé fut saigné deux fois ; et comme nous fûmes informés que le soldat dans son transport à Bruxelles, n'avoit rien épargné pour satisfaire son appétit, on avoit lieu de croire que la diarrhée étoit une suite de la mauvaise disposition de l'estomac et des intestins ; c'est pourquoi je conseillai de vider les premières voies par lhypécacuanha, et les secondes le lendemain par un minoratif.

La cause étant détruite , le ressort de l'estomac et des intestins se rétablit en peu de temps par les remèdes ordinaires; etquoique la fièvre fût presque éteinte , jefis mettre le blessé à l'usage d'une teinture de quinquina avec les amers : ce qui en général produit des effets admirables dans les plaies ; car il semble que le quin«

L vj

quina ait une vertu qui rende la suppuration meilleure, c'est pour ainsi dire un digestif intérieur , et j'ai appris de M. de 3a Marîinière , dans les campagnes que j'ai faites sous lui, eu Bohême , à l'employer avec succès dans les plaies d'armes à feu y quoiqu'il n'y eût point de fièvre.

Cette blessure étoi t assez grave et assez curieuse pour m'intéresser ; je continuai de voir le malade avec son chirurgienmajor, et je fus très satisfait de voir , vers le quinzième jour, toutes les escarres détachées , une suppuration louable , les esquilles se présenter, le coecix se séparer, et le blessé dans la situation la plus avantageuse que l'on pût désirer par rapport à son état.

11 ne suffisoit pas d'avoir corrigé les accidèns, la nature s'étoit prêtée autant qu'elle l'avoit pu ; mais ce qui restoit à faire (iépendoit autant de fart que d'elle. Or , il y avoit deux indications à remplir pour la cure de ceite plaie. Premièrement . on avoit lieu de crainde du côté du pubis une fistule par laquelle les matières slercoraîes se seroient écoulées.

En second lieu , on devoit appréhender que le coecix et la plus grande partie du sphincter étant détruits, le malade n'eût

pas la liberté de retenir ou expulser les matières fécales à son gré.

Je conseillai un moyen qui pouvoil remédier en même temps à ces deux accidens. J'imaginai de l'aire faire une cannu le de plomb qui eût assez de longueur pour atteindre un pouce au-delà de l'ouverture du rectum qui communiquoit avec l'aine, et assez de volume pour retenir l'intestin dilaté. J'avois observé de faire donner à cette caunuîe une courbure presque insensible pour mieux s'accommoder à la concavité de l'os sacrum, On introduisit cette cannule dans l'aine, enduite de digestif; elle remplissait le vide de l'intestin, et ne débordoit point la plaie pour laisser la facilité de la panser; et comme la constipation avoit succédé à la diarrhée , et qu'on avoit soin d'entretenir le malade dans cet état par un régime convenable , on n'éloit obligé de retirer la cannule que de loin en loin ; on la laissa huit jours de suite pour la première fois. Quelques matières pou voient s'échapper par l'ouverture ; les plus solides étoient retenues , mais il ne passoit rien par la plaie antérieure.

Dès que la communication fut interrompue , cette plaie changea bientôt de face, elle se nettoya en peu de temps, la suppuration devint plus belle , l'exfolia-

lion de l'os fut prompte, les chairs furent vermeilles et sulides , en trouvant un plancher pour poser les premiers fondemens d'une cicatrice ; elles poussèrent de toute la circonférence ; le reclum qui est très-charnu en fournit sa bonne part, et il se fit une cicatrice ferme , en sorte que cette plaie a été guérie la première. Le progrès de celle de l'anus ne fut pas si rapide ; le délabrement considérable exigeoit plus de temps pour Ja guérison. Le coccix étoit emporté , la plus grande partie du sphincter étoit détruite , il ne restoit que la portion qui se joint aux muscles accélérateurs; le muscle releveur de ce côté avoit été vraisemblablement endommagé dans le trajet de la balle ; on devoit donc craindre que ce qui restoit du reclum n'eût pas le ressort nécessaire pour l'expulsion ou la rétention des excrémens.

Cette cannule, en servant de moule à l'intestin , a entretenu l'ouverture suffisante , et on l'a laissée encore quelque temps après que la plaie antérieure fut guérie; mais lorsque la cicatrice eut commencé à gagner les environs de l'anus, on substitua à la cannule une tente ordinaire jusqu'à la parfait e guérison Parce moyen, le reclum a élé assez dilaté pour laisser passer librement les matières stercorales,

d' a r m é e. èo5

et ses fibres charnues qui sont multipliées dans cet endroit , ont fait l'office de sphincter.

Le blessé a élé parfaitement guéri dans l'espace de deux mois et demi, jouissant de la liberté de retenir les matières stercorales , même fluides, et de les expulser suivant le besoin.

J'ai préféré dans la cure de cette maladie la cannule aux tentes ordinaires dont on se sert dans les fistules, pour les raisons suivantes.

Premièrement , la tente n'auroit pas eu assez de solidité pour faire un point d'appui.

Secondement , elle se seroit imbibée des matières fécales et purulentes, et l'on auroit élé obligé de la changer à chaque pansement; ce qui ne peut se faire sans tirailler , allonger ou froncer l'intestin , et par conséquent déranger les premières traces que la nature avoil suivies pour la cohésion.

En troisième lieu , l'ouverture de la cannule permeltoitaux matières liquides de s'échapper. Peut-être même la substance du plomb n'a-t-elle pas nui à la régénération des chairs.

Mais sur la fin de la guérison, la tente étoit nécessaire; la cannule auroit été préjudiciable alors ? en tenant l'extrémité de

l'intestin trop dilatée, en faisant une pression sur les bords de la plaie qui seroient devenus calleux ; c'est pourquoi l'on se servit d'une tente mousse très-courte et 1res molle, que l'on diminuoit à proportion que la cicatrice s'avançoit.

La cicatrice entièrement faite étoit froncée comme l'anus daus son état naturel, elle avoit conservé de la souplesse, condition très nécessaire pour l'expulsion des excrémens; car Ton conçoit que la cicatrice for moi t avec les dernières fibres du rectum i le bourrelet qui ferme l'anus et retient les excrémens, et lorsque le rectum se contractoit pour les jeter au-dehors, ils dévoient vaincre aisément cette résistance pour passer; dans cet état l'extrémité du rectum s'allonge, ensuite les fibres longitudinales en se raccourcissant , aidées des muscles receveurs , resserrent la cicatrice, ce qui fait l'office du sphincter.

On peut tirer de cette observation des conséquences dont on doit faire l'application à certaines fistules à l'anus , dans lesquelles on a été obligé de faire une grande déperdition de substance par rapport à la callosité ; il résulte aussi de ce fait la preuve d'une vérité reconnue par les meilleurs praticiens, qui est que l'incontinence ou la rétention des excrémens

ne sont pas toujours une suite de îa section du sphincter intestinal.

Le chirurgien doit prévoir à tout dans la cure d'une maladie ; il en est qui ne guérissent qu'aux dépens d'une autre qui survient; c'est au chirurgien à la prévenir. Quoique le blessé fut parfaitement guéri, et que la cicatrice de la plaie antérieure fût solide, je fis porter au malade un bandage de ce côté , moins pour affermir la cicatrice , que pour éviter une descente.

Des Plaies d'armes à fou aux extrémités .

Quoique les plaies qui arrivent aux extrémités du corps soient, toutes choses égales, moins dangereuses que celles qui arrivent aux différentes capacités, elles ont cependant leurs dangers , el deviennent souvent mortelles , si on n'a pas soin de les traiter d'une façon méthodique, et de prévenir par là des accidens qui eauseroient la ruine de tout le corps. Ces plaies sont plus ou moins dangereuses a raison des parties où elles arrivent ; telle plaie qui seroit simple vers le milieu d'un membre, est très-fâcheuse lorsqu'elle est arrivée à l'endroit de l'articulation. la texture spongieuse des os dans leurs extrémités, les aponévroses qui les recouvrent,

les gros vaisseaux qui les avoisinent , les capsules ligamenteuses, les ligamens particuliers , les glandes synoviales qui sont dans l'intérieur des articulations, font assez sentir le danger de ces sortes de plaies , parce que ces parues susceptibles d'irritation , s'enflamment, sont attaquées de suppuration putride , d'où suit la fonte des graisses qui avoisinent l'articulation et en entretiennent la souplesse ; et si le malade est assez heureux pour guérir, la contraction des ligamens , la roideur du membre , la difficulté du mouvement , même l'ankilose peuvent suivre la guérison.

Les plaies qui arrivent aux articulations ne sortent pas de la règle générale, lorsqu'ellesn'en blessent point l'intérieur, elles doivent être traitées comme les autres plaies d'armes à feu, et exigent seulement un peu plus d'attention , à raison des accidens qui pourroient survenir. Si elles intéressent légèrement l'intérieur de l'articulation , après avoir débridé les parties , on applique des remèdes relâchans, et souvent on obtient la guérison, à cela près d'un peu de difficulté dans le mouvement. Les choses ne se passent pas aussi paisiblement, lorsqu'il y a fracas dans l'articulation, rupture des ligamens, contusion aux extrémités des os, destruction

des épiphyses ; pour lors on a tout à craindre de la lésion de ces parties, et les accidens qui commencent souvent avec beaucoup de violence , ne présentent d'aulre parti à prendre que l'amputation. Je sais que quelques observateurs fournissent des exemples de fracas aux articulations et aux extrémités , guéris sans l'amputation ; mais ces exemples séduisans pour des personnes peu versées dans la pratique, peuvent-ils établir une règle sûre et invariable ? Non , sans doute; les praticiens éclairés seront toujours sur leurs gardes en pareil cas, et tenant une conduite différente de ceux qui proscrivent l'amputation, et de ceux qui la prodiguent sans nécessité, ils distingueront les cas où cette opération convient , et ceux où elle ne convient pas. Il est difficile de donner des préceptes capables de régler la conduite d'un jeune chirurgien en pareil cas ; il peut cependant diriger ses vues et se décider selon les accidens présens , et l'état du blessé ; par exemple , si un fracas à l'articulation arrive à un sujet fort et vigoureux , si les accidens sont violens , s'ils excitent des convulsions, des spasmes qui se transmettent à toute la machine; s'ils se présentent ou se souiiennent malgré les incisions, l'extraction des corps étrangers^ îa dilatation

des parties aponévrotiques, il n'y a point de doute qu'alors l'amputation, qui semble l'unique ressource, ne soit uu moyen incertain ; d'où on doit conclure , en pareil cas , pour sa nécessité dans les premiers temps , et avant que les accidens paroissent. Il n'en est pas de même, si lesujet n'est pas vigoureux, etsilesaccidens semblent un peu céder aux premières opérations , les parties moins susceptibles de tension et d'irritation ne produiront pas des accidensaussi<graves, et donnent alors lieu d'espérer quelques succès.

M. Boucher , dans ses Mémoires sur l'abus de l'amputation après les plaies d'armes à feu , présente aux jeunes chirurgiens quelques règles capables de les assurer dans les cas épineux, et d'apprécier la conduite qu'il faut tenir dans les plaies compliquées, par rapport à l'amputation; mais malgré ces recherches, la chose paroît encore problématique , et l'on ne peut être assez sur ses gardes, pour éviter l'excès , ou de ne jamais amputer , ou d'amputer trop souvent; parce que si le succès de l'amputation n'est pas toujours heureux, celui des plaies compliquées ne l'est pas davantage, et que les blessés succombent souvent aux tentatives que l'on fait pour leur conserver un membre.

Pour guérir un fracas à une articula-

d'armée. 261

lion , ou à une extrémité , il faut que Je blessé puisse garder le repos et avoir une situation avantageuse pour sa guérison. Or souvent on ne peut procurer ces avantages après les plaies d'armes à feu, parce qu'on est obligé de transporter les blessés d'un endroit à un autre ; ce qui empêche d'obtenir une guérison qui dépend essentiellement du repos et de la situation , et rend les tentatives que l'on avoit faites , non-seulement inutiles , mais même désavantageuses. Ce motif seul doit souvent déterminer les chirurgiens d'armée à l'amputation , et elle est d'autant mieux indiquée , que le délabrement des parlies ne peut permettre que des espérances incertaines , et qu'en supposant même qu'on pût réussir , le transport des blessés après les batailles et pendant les sièges , y devient un obstacle insurmontable. Il faut observer que j'entends parler ici particulièrement des fracas aux articulations , et de ceux aux extrémités , dans lesquels les os détruits ne laissent plus aucun point d'appui aux parties molles.

Le peu de succès des amputations est sans doute une raison qui prévient contre cette opération : mais ce motif n'est pas fondé ; et il faut convenir que souvent le défaut du régime des blessés ; leur consti-

tulion mauvaise ou viciée , l'air des hôpitaux , contribuent à leur perle. D'ailleurs, on doit établir des différences, selon les diverses espèces d'amputations : on sait que celles des membres considérables , tels que la cuisse ou le bras , surtoul si on fait l'opération dans l'articulation de l'épaule , sont beaucoup plus fâcheuses que celles de la jambe , du bras et de l'avant-bras, parce que dans le premier cas , la portion du corps que l'on retranche étant considérable , la nature ne peut résister que difficilement; il n'en est pas de même dans les autres cas.

Il faut cependant convenir qu'on ne doit pas toujours précipiter l'amputation dans les plaies compliquées , lorsqu'on peut procurer au malade le repos et la situation convenable ; il faut dans ce cas tenter les incisions ; mettre les parties a l'aise , tirer les fragmens d'os , ou autres corps étraugers , réduire la partie autant qu'il est possible , et tâcher de prévenir les accidens ; pour lors , si on voit qu'ils aient disposition à se développer, il sera ' assez temps d'en venir à l'amputation , qui sera alors d'autant plus heureuse , que les parties auront été auparavant dégorgées. Ces précautions réussissent souvent et dispensent de l'opération.

d'à r ta i e. a63

Un capitaine d'un vaisseau algérien , étant retiré dans sa chaloupe , après un combat violent , fut blessé à la partie supérieure de la jambe par un petite boulet . La plaie étoit à la partie supérieure de la jambe , et anticipoit sur le genou. Les légumens , une partie de l'aponévrose des extenseurs de la jambe , la portion antérieure du ligament capsulaire , étoient intéressés ; environ trois pouces de la partie supérieure du tibia , une petite portion de la partie inférieure de la rotule , la léte du péroné , et une petite portion des condyles du fémur étoient emportés.

Les douleurs vives , l'inflammation , la fièvre, le gonflement , l'engourdissement du membre , les convulsions , firent tout craindre pour la vie du malade. M. Belmas , pour prévenir la gangrène et ranimer le membre qui étoit déjà froid , eut recours aux résolutifs spiritueux , sépara les esquilles , et fit un pansement convenable. La fièvre fut opiniâtre pendant cinq semaines , malgré les saignées réitérées , la diète et autres secours ; et elle ne cessa qu'après la formation d'un abcès à la partie inférieure et externe de la cuisse. Les accidens étant dissipés, l'exfoliation des os se fit, et fut suivie d'une prompte cicatrice avec ankilose à ce tte articulation,

a64 CHIRURGIEN

Feu M. Tursan le jeune nous a communique l'observation d'une plaie à la partie supérieure de la jambe , avec enfoncement des faces interne et externe du tibia, et destruction de la moelle, causée par un boulet de canon. Ce chirurgien a évité l'amputation , et a guéri le blessé en le traitant comme l'état de sa plaie l'exigeoit.

Ces deux observations font sentir quelle peut être la suite du traitement des fractures compliquées ; mais il est essentiel de remarquer que souvent , ainsi que dans le premier cas , on ne s'est pas déterminé à l'amputation , parce que les accidens étoient trop considérables ; en sorte que si on a eu du succès , cela n'a été que parce que la nature a surmonté les accidens , et a comblé les ressources de l'art. Mais il y a des cas , ainsi que je l'ai dit plus haut , dans lesquels un chirurgien qui sait se déterminer , peut conserver un membre, quoique l'amputation paroisse indiquée. Outre les précautions générales , il faut alors ne point négliger les dilatations profondes et les incisions des membranes; par leur moyen s'opère un dégorgement salutaire , etla guérison devien! plus assurée-.

Un soldat irlandois fut blessé au siège

d'Ypres

d Ypres par un coup de feu qui emporta I aponévrose des muscles extenseurs de I avant-bras, l'olécrâne et une portion du comble externe de l'humérus. M. Planque , dans le dessein de prévenir l'irritation des parties, et les dépôts qui auraient pu survenir, fit des incisions profondes aux muscles et à l'aponévrose , étendues jusqu a la partie supérieure du bras : les accidens furent d'abord violens , mais ils cessèrent lorsque la suppuration s'éta- Wit; la plaie sedétergea, une portion de I aponevrosese détacha par suppuration, les extrémités des os s'exfolièrent, elle malade fut guéri au bout de trois mois. Les plaies d'armes à feu qui arrivent avec fracture au milieu des membres, ne sont pas aussi dangereuses que celles qui arrivent aux articulations, parce que la substance des os y est plus solide , et que les parues qui les environnent sont ordinairement moinssusceptiblesd'irritation.

SiJalracturen'estPasconsidérable,ilsuffit de dilater ces sortes de plaies , de réduire lesextreuutes des os, de tirer les corps étrangers, et de faciliter! ecoulementdes suppuranons Dans cette vue, on est quelquefois oblige de mettre en usage le selon qui preseme plusieurs avantages.- car outre la facihte qu il procure pour l'écoulement des suppurations, il entretient une

ïG6 CHIRURGIEN

voie libre pour î issue des esquilles qui se détachent quelquefois pendant le cours du traitement , et dont la présence causeroit des , aecidens , ou cxigeroit d'autres opérations. Cependant il doit être employé avec précaution ; car s'il touchoit trop immédiatement les pointes des os , il causeroit des ébranîemens , il feroit maire divers aecidens.

M. Pi an que a envoyé à l'Académie l'observation d'une plaie faite par un éclat de grenade à la partie inférieure de l'âvantbras , avec fracture du cubitus et du radius. Le fracas et la tension du membre étoient considérables. Après les dilatations et l'extraction de beaucoup de fragmens osseux, il mit en usage le séton qu'il fut obligé de supprimer après huit ou neuf fours , à raison de l'irritation etdesdiyuîsions qu'il causoit à chaque pansement par l'ébranlement des extrémités des os. Ces aecidens furent suivis de plusieurs dépôts le long de i'avant-bras . qui rendirent cetîe cure longue et laborieuse; doit on peut conclure de quelle conséquence il est de ne pas employer le selon dans les fracas d os , sans précaution , et de le supprimer dès qu'on aperçoit qu'il cause quelqu'accident. Si M. Planque n'eût point observé ce point essentiel , îe blessé auroit succombé à la maladie.

Ce même chirurgien, voyant le peu de succès du selon dans ces cas , tint une conduite différente dans une blessure à peu près semblable^ Un soldat reçut au siège d' Ypres , un coup de feu à la partie inférieure de î'avant-bras droit. Le bras et l'avant-bras étoient considérablement gonflés et échimosés dans toute leur étendue ; les tendons et les muscles étoient mâchés et déchirés, le cubitus et le radius étoient fracassés, la partie paroissoit disposée à la mortification, et le malade avoit une fièvre violente. Ce dernier accident empêcha M. Planque de faire l'amputation du membre. Il se contenta de faire des incision s profond es pour donner issue au sang épanché , dissiper le gonfle? eut, Ôter plusieurs portions d'os , et il mit en usage les topiques convenables. La suppuration s'établit, les os s'exfolièrent, et la cure fut parfaite au bout de trois mois. Le selon n'étoit pas indiqué dans ce cas , et si on en eût fait usage, le blessé auroit pu éprouver beaucoup d'accidens.

Il résulte de ces faits que !e séton peut être nuisible, lorsqu'il y a eu fracas aux os , tel qu'il ne puisse être employé sans en froisser -les extrémités; lorsque cette circonstance nese trouve point, pour lors il devient un moyen ué< essaireet utile , qui non- seulement entretient la suppu-

Mij

^68 ch'iruhgi e n

ration , mais aide les exfoliations par la facilité qu'il fournit pour porter les médicamens convenables. Je l'ai vu réussir dans une plaie à la jambe par un éclat déboîte , compliquée de la fracture des deux os , et on pourra toujours en faire usage sans inconvéniens dans les cas que je viens d'énoncer.

Les plaies d'armes à feu qui blessent les parties molles en les perçant de part en part , ne peuvent pas être traitées comme celles qui ne font que les entamer seulement. 11 sutïit de dilater celles-ci, selon que les circonstances le permettent, et d'extraire les corps étrangers ; la guérison, pour l'ordinaire, est assurée : mais dans l'autre cas , ce traitement ne peut être employé par la difficulté d'inciser tout le trajet de la balle. A la vérité , si son trajet étoit peu considérable, et que la structure de la partie le permît , on pourroit ne faire qu'une seule plaie des deux ouvertures ; mais lorsqu'une partie d'une certaine épaisseur, telle que la cuisse, est percée , M. le Dran conseille d'agrandir, par des incisions convenables , l'entrée et la sortie de la balle, pour qu'il y ait communication d'une plaie à l'autre : et dans lecas oùle trajet seroit long, il propose des contre-ouvertures sur ce trajet. Un séton passé dans la plaie meparoîtroit plus propre

D'A II M E E. 'iGfJ

à remplir toutes les indications curatives.

Le séton exige des règles dans son usage : s'il est avantageux en l'employant sagement , on peut le rendre nuisible quand on en use sans précaution; le séton deviendra véritablement un corps étranger et fort nuisible si on l'emploie dans les premiers temps assez gros pour qu'il remplisse par sa présence, le trajet de la balle , parce que,lorsquele gonflement de la partie arrive , le trajet de la plaie se rétrécit et se trouve comprimé par le volume du séton ; mais si on emploie d'abord un séton fort petit , et qu'il ne remplisse pas le trajet,le séton n'aura plus dinconvéniens même pendant le gonflement de la partie, l'intérieur de la plaie ne sera pas comprimé, les parties ne seront pas fatiguées , et ce corps légèrement mu à chaque pansement, aidera , par un frottement mile, l'ouvrage de la nature , servira à ébranler l'escarre, à porter des médicamens capables de la ramollir, et à procurer sa chute, après sa séparation parfaite. Tous les praticiens conviennent trop de ces avantages du séton , pour qu'il soit nécessaire de les appuyer par des observations.

Les balles poussées par les armes à feu, en pénétrant dans un membre , rencontrent souvent les os ; lorsqu'ils sont frappés dans leur partie moyenne, il arrive

fracture , si ia balle conserve une certaine quantité de mouvement , et lorsqu'ils le sont dans leurs extrémités , la balle trouvant moins de résistance de la pari de l'os, peut se fixer dans sa propre substance.

Dans ce dernier cas , si la balle n'a pas pénétré a van t,on la fait aisément sortir par le moyen d'un éléyaotire ; si elle pénètre , on emploie le tire-fond , ou le trépan sur la partie voisine. Mais ce qui arrive quelquefois , c'est que la balle ne produit aucun éclat au-delà de son trou. La structure cellulaire des os rend raison de cet effet. M. Planque a fourni deux observations sur deux balles , dont l'une étoit enclavée dans la parue supérieure de l'humérus , et l'autre dans la partie inférieure du tibia -, ces deux trous ont été aisément guéris après une légère ex foliation.

Les boulets ou autres corps considérables poussés par les armes à feu , les balles même chassées avec violence , en agissant sur les parties solides , ne bornent pas , ainsi que j'ai dit au commencement de ce Mémoire, leur action à la pan ie frappée, ils retendent au-delà, sur-tout quand la partie a résisté , en sorte qu'on doit souvent regarder connue plus avantageux , les cas où les os sont fracturés et même ceux dans lesquels ils sont brisés.

H arme quelquefois des coups heureux

qui emportent entièrement une partie , sans que les parties voisines s'en ressentent et en aient presque souffert aucun ébranlement.

Un soldat anglois étant tourné de coté sur un vaisseau , fut blessé à l'épaule par un boulet qui frappa l'omoplate , brisa cet os , et l'emporta même , à la réserve de l'angle antérieur qui s'articule avec l'os du bras. Cette plaie qui étoit des plus considérables , eu égard à son étendue , intéressoit une très grande partie des muscles du dos. La suppuration fût trèsabondante après la cbûte des escarres , et M. Despeîetie conduisit cette grande maladie à une parfaite guérison.

Pour que le succès soit assuré , il est nécessaire que le boulet ou autre corps aient frappé dans une articulation large ; car sans cela , l'ébranlement porté plus loin rendroit le mal plus étendu , et par cela même incurable. C'est par cette raison que l'on voit quelquefois guéiir des extirpations dans les articulations , telies que celles de î'buiiiérus , à l'occasion des plaies laites par le boulet; tandis qu'un os long , frappé dans sa partie moyenne par une balle seulement , cause souvent un te! ébranlement \ que le mal est coin. muniqué à l'articulation et même au-delàd'où les praticiens ont sagement conclu

272 CHIRURGIEN, ClC.

qu'il étoit avantageux el même nécessaire de faire l'amputation dans la partie audessus du membre frappé , lorsqu'elle est indiquée après des coups violens.

C'est à raison de cet ébranlement, que l'on peut concevoir comment arrive la stupeur ; pourquoi un membre simplement contus par un boulet , produit souvent des accidens mortels ; pourquoi il jette les parties dans l'affaissement , suffoque et anéantit le principe vital au point de détruire les fonctions. Tel étoit le cas du chevau-ïéger dont parie M. Quesnay , qui , frappé à la jambe par l'éclat dune boîte , devint aussitôt insensible à sou état , supporta l'amputation d'une façon indifférente , et resta également tranquille jusqu'à la mort.

Je crois devoir finir en faisant remarquer que certaines plaies des extrémités, légères en apparence , sont souvent trèsdangereuses i quoique des plaies plus considérables par le fracas guérissent aisément; ce qui doit rendre très-circonspect sur le pronostic , et exiger de la part du chirurgien des attentions pour prévenir ou dissiper les accidens qui pourroient résulter quelquefois d'une simple contusion , ou de toute autre blessure qui paroîtroit mériter peu de considération.