Déclaration solennelle

Je, A. B...... , etc., déclare solennellement que (exposer les faits).

Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant conciencieusement vraie, eten vertu de l’Acte concernant les serments extrajudiciaires.

Déclaré et signé en ma présence, à... MO

(Signature du notaire

ou autre ne | CRAN EN AETARNE}:

I, A. B....., ete., do solemnly declare that (expose ihe facts).

And I make this solemn declaration believing it conscientiously to be true, and by virtue of the Act concerning extra-judicial oaths.

Declared and signed in my pres: re at... , on this...

(Signature of notary or other official).

| (Sign. of deponent).