PROCÉDÉ AVEC EXCISION

Syme après avoir lléchi la jambe à angle droit sur le fémur, commençait par faire une incision transversale légèrement convexe en bas, pénétrant dans l'articulation et s'étendant jusqu'aux ligaments latéraux, en passant au-dessous de la rotule.

Il réunissait alors les deux extrémités de cette incision

par une autre section convexe en haut et passant au-dessus de cet os. Il avait ainsi circonscrit une ellipse dans laquelle se trouvait comprise la rotule et qu'il excisait. Engageant ensuite la pointe du couteau entre le fémur et le tibia, en prenant garde de léser les vaisseaux, il divisait les ligaments latéraux et les ligaments inter-articulaires.

Mettant à profit, comme le dit Pénières, les solutions de continuité déjà existantes des téguments, Symond fit une incision semi-lunaire à convexité interne et Delore, une incision en L.

Les incisions terminées, on passe à la dissection des lambeaux.

Humphrcy recommande avec raison de ne pas la pousser audelà du point où l'on doit sectionner les os, pour éviter une nécrose consécutive.

Avant d'aller plus avant dans la description du manuel opératoire, il faut savoir si la rotule doit être enlevée ou conservée. Le doute ne peut exister bien entendu que pour les cas où cet os n'est point malade, car s'il l'est, il va sans dire que la nécessité de son ablation est évidente.

Or Pexpéricnce a prononcé aujourd'hui. Laisser en place une rotule saine, c'est retarder la guérison, s'exposer à l'inflammation chronique de la bourse séreuse pré-rotulienne et aux fistules résultant de la carie de cet os qui se forment à son niveau, et, ce qui est autrement grave, c'est multiplier les chances d'ampulation secondaire. Quant à l'argument tiré de l'utilité de la conservation de la rotule pour le rétablissement des mouvements, c'est une éventualité qui se réalise trop rarement pour qu'on doive en tenir compte. Nous concluons donc à l'ablation de la rotule.

Cet os enlevé, le chirurgien faisant fléchir la jambe sur la cuisse divise les ligaments latéraux et les ligaments croisés.

puis il l'ait saillir et dégage les condyles fémoraux, à moins que, redoutant une lésion étendue du tibia susceptible de nécessiter l'amputation, il juge convenable de commencer par cet os.

Bref, normalement on agit d'abord sur le fémur dont on résèque, suivant les cas, une partie plus ou moins étendue, à l'aide de la scie à chaîne, de la scie de Butcher ou de toute autre appropriée à la circonstance ou même de la scie ordinaire.

Dans ce dernier cas, ii faut avoir soin de protéger les vaisseaux à l'aide de la sonde de Ulandin ou d'une petite a! telle; on peut encore arrêter la scie avant d'avoir complètement sectionné l'os en arrière, et conserver une lamelle osseuse que l'on enlève avec un ciseau.

La surface de section doit présenter une inclinaison analogue à celle qu'offre normalement l'extrémité inférieure de l'os; on sait que le condyle interne descend plus bas que l'externe. La surface de section doit donc être, non pas perpendiculaire à la diaphyse fémorale, mais oblique en bas et en dedans; sinon, après la guérison, il existerait au niveau du genou un angle à sinus interne.

On fait ensuite la section de l'extrémité supérieure du tibia et, s'il y a lieu, celle de la portion correspondante du péroné.

La surface de section de ces deux derniers os doit être perpendiculaire à la diaphyse. Heyfelder recommande d'exciser le moins possible des extrémités articulaires, d'abord pour avoir un raccourcissement moindre, ensuite pour que les surfaces de section soient plus larges et se réunissent plus solidement, et enfin pour éviter d'ouvrir la cavité médullaire.

Billroth a proposé, dans certaines circonstances, de scier les deux ou les trois os suivant une direction oblique à la diaphyse, mais toujours de façon à avoir des surfaces de section parallèles entre elles. Le procédé est applicable aux cas

où la lésion s'étend davantage sur un côté que sur l'autre, et il permet d'opérer dans des circonstances où la section transversale entraînerait un raccourcissement tel, que la résection serait impraticable ; il a l'inconvénient d'exposer au chevauchement.

Quant à la proposition de Manne, d'enlever d'un bloc les extrémités du fémur et du tibia, elle est à peu près inacceptable, ne fût-ce qu'à cause de la difficulté de la manœuvre.

Le ligament postérieur de l'articulation doit, autant que possible, être respecté. Il y a pour cela, en effet, une double raison : d'une part il maintient les os, et de l'autre, il forme une barrière entre le foyer de la suppuration et les vaisseaux, et met ainsi à l'abri de la phlébite la veine poplitée. Il faut avoir soin d'exciser les fongosités et les débris de la synoviale.

Quelques chirurgiens, Richet entre autres, afin d'obtenir une immobilité plus complète, ont pratiqué, après l'opération, la suture des os au moyen de fils métalliques.