DEUX LA SI BEAUX ANGULAIRES OU EN T

Bent pratiquait l'incision de White, plus une incision trans" versale dont le milieu correspondait à l'extrémité supérieure de la première.

Bromfield plaçait la section transversale au-dessous de la verticale au lieu de la faire au-dessus.

l'ItOCÉDÉ A UN EVMBEAU ET A UNE INCISION.

Buzairiès pratiquait d'abord une incision verticale comme White ; mais de la partie supérieure de cette dernière, il en faisait partir deux autres, l'une en avant, l'autre en arrière, vers l'acromion. On a ainsi un petit lambeau supérieur du sommet duquel part l'incision verticale.

PROCÉDÉ DE RÉSECTION SOUS- CAl'SULO-PÉIUOSTÉE DILUER.

Je reproduis textuellement la description de l'auteur rapprochant tous les temps

do l'opération.)

Premier temps. — Incision cutanée et intermusculaire. — Le coude étant écarté du tronc de manière que l' humérus fasse un angle presque droit avec l'axe du corps, de 60 à 80°, on fait une incision au niveau de l'interstice qui sépare le grand pectoral du delloïde ; si cet interstice ne se sent pas sous la peau quand on écarte le coude du tronc, on fait partir l'incision du bord interne ou de la pointe de l'apophyse coracoïde, et on la dirige en bas et en dehors dans le sens des libres du deltoïde. Dans les cas où l'on sent distinctement l'interstice et où l'on fait l'incision à son niveau, il faut s'occuper de protéger la veine céphalique qui le longe. Pour ne

pas la mettre à nu, on sacrifie quelques fibres du deltoïde, en faisant porter l'incision non pas exactement dans l'interstice musculaire, mais à quatre ou cinq millimètres en dehors, dans le tissu du muscle. Le bord interne de la plaie, formé par le grand pectoral et comprenant la veine céphalique, est éloigné par des crochets mousses. Le bord externe, formé par le deltoïde, est saisi de la même manière et écarté. On a alors la tête numérale sous les yeux.

Deuxième temps. — Incision de la gaîne périostéo-capsulaire et dégagement des insertions musculaires et capsulaires. — On ouvre immédiatement et dans toute sa longueur la capsule par une incision dans le sens de l'incision extérieure, en dehors du tendon du biceps, parallèle à ce tendon. On la prolonge en bas sur le périoste selon la longueur d'os qu'on veut enlever. On saisit alors la rugine ou le détache-tendon (rugine droite), et l'on commence la dénudation de la tubérosité externe à petits coups et en faisant relever par un crochet mousse la capsule à mesure qu'on la mobilise. On détache aussi les insertions des sus et sous-épineux et du petit-rond. Pendant ce temps de l'opération, un aide est chargé de tourner l'humérus en dedans. On s'occupe ensuite du côté interne ; on écarte le tendon du biceps, et en faisant tourner l'humérus en dehors, l'insertion du sous-scapulaire se présente d'elle-même au détache -tendon. Une fois la tubérosité interne dépouillée, l'opérateur saisit le bras à sa partie inférieure, luxe l'humérus en haut, et pendant que les aides continuent à écarter et à protéger les parties qu'on leur a confiées, il poursuit avec le délache-tendon la séparation des insertions postérieures de la capsule. On peut alors dénuder de haut en bas le col chirurgical, la partie supérieure de la diaphyse numérale, jusque vers le milieu de l'os en détachant les insertions du grand pectoral, du grand dorsal et du deltoïde.

18 MAMJEL OPÉRATOIRE DES RÉSECTIONS.

Troisième temps. — Section de l'os. — Par la facilité qu'on a de faire saillir la tête numérale à la hauteur qu'on désire, la section de l'os s'opère immédiatement avec la scie à chaîne ou toute autre scie, selon la préférence de l'opérateur.

Quatrième temps. — Résection de la cavité glénoïde. — Le plus souvent il suffira d'abraser la cavité avec la gouge.

Pour réséquer le col, il faudra détacher préalablement avec la rugine, du pourtour de la cavité glenoide, toutes les parties libreuses qui s'y insèrent.

Des reproches divers peuvent être adressés à quelques-uns de ces procédés.

Les procédés de Whitc et de Langenbeck donnent une plaie à travers laquelle il n'est pas toujours facile de faire sortir la tète numérale et qui ne permet guère d'enlever la cavité glénoïde, s'il y a lieu.

En outre, le deltoïde étant coupé à sa partie moyenne, toute la portion du muscle située en avant de la section a perdu ses rapports avec le nerf circonflexe et, par conséquent, se trouve paralysée.

L'incision de Malgaigne et de Robert n'exposeras à ce dernier inconvénient, mais on lui reproche de ne pas donner non plus beaucoup de jour pour l'opération et d'être dans le voisinage des troncs vasculaires et nerveux de l'aisselle. Le procédé d Ollier a, avec le précédent, trop d'analogie pour exiger un traitement particulier. Quant à la conservation du périoste, je l'ai dit une fois pour toutes, il faut le conserver quand on peut, mais on ne doit pas s'en préoccuper outre mesure.

Le procédé de Stromeyer coupe le nerf axillaire et l'artère circonflexe postérieure. Celui que je propose et que j'ai du reste employé une fois sur le vivant donne la plus grande facilité pour les temps suivants de l'opération et pour ménager le

tendon de la longue portion du biceps dans les cas où il est encore intact.

Le procédé de Morel expose à la section du nerf et de l'artère principale du deltoïde.

Celui de Nélaton ne les divise pas, et n'intéressant en somme que le faisceau moyen du deltoïde, il laisse intacts l'antérieur et le postérieur.

Les lambeaux triangulaires et quadrilatères, en dehors des inconvénients que quelques-uns d'entre eux empruntent à la section du nerf circonflexe sur un point rapproché de celui où il pénètre dans le muscle, encourent le reproche général d'exposer à la mortification des angles qui les terminent.

Quant à l'excision du lambeau que pratiquait Sabatier, elle a été, et à juste raison, complètement laissée de côté.

En somme, le procédé de Robert, celui de Nélaton et le mien me paraissent préférables, ces deux derniers surtout, lorsqu'on croit devoir ruginer ou retrancher la cavité glénoïde, après l'ablation de la tète humérale.

Le temps suivant, celui qui consiste à détacher la tète humérale de la capsule et des muscles qui s'insèrent sur le trochiter et sur le trocliin est plus ou moins facile, selon que l'on a fait une simple incision ou que l'on a formé un lambeau.

Larrey et Langenbeck se servaient, pour pratiquer cette section, d'un bistouri boutonné, mais on emploie généralement le petit couteau avec lequel on a fait le premier temps de l'opération.

Les deux lèvres de l'incision étant écartées par des aides à l'aide de dilatateurs, ou bien le lambeau ou les lambeaux étant soulevés, le premier soin du chirurgien doit être de sauvegarder le tendon de la longue portion du biceps, lorsqu'il n'a pas été préalablement détruit ou rompu par la lésion ou la maladie qui a motivé la résection.

Pour arriver à ce résultat, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de chercher le point où le tendon sort de la capsule et pénèlre dans la coulisse bicipitale, et lorsqu'on l'a trouvé, on iiici.se la capsule sur le trajet du tendon ou mieux un peu à côté.

Cela fait, le chirurgien porte de la main droite le couteau sur les insertions humérales de la capsule, tandis que de la main gauche, il tient le coude. S'il opère sur le bras gauche, il le place d'abord dans une rotation en dehors un peu forcée et le porte ensuite doucement dans la rotation en dedans.

Pour le bras droit, on fait une manœuvre inverse ; après l'avoir tourné en dehors, on le tourne en dedans. Ce mouvement de rotation que l'on peut à la rigueur faire exécuter par un aide, a pour effet de rendre plus facile la section de la capsule et surtout celle des tendons des muscles insérés sur les tubérosités humérales. Il faut avoir soin de faire décrire au couteau un demi-cercle vertical complet, en commentant et terminant un peu au-dessous de la tête humérale. On divise ainsi la capsule et les tendons péri-articulaires ; on achève de couper les liens fibreux qui peuvent encore maintenir l'humérus, et il ne reste plus alors qu'à scier la tète, ce que l'on fait avec la scie «à chaîne, beaucoup plus commode en ce cas (pie la scie ordinaire.

Chassaignac recommande de commencer par sectionner le col de l'humérus avec la scie à chaîne, et de désarticuler ensuite en renversant avec un davier le fragment détaché. Cette méthode, applicable à quelques cas, me paraît en général inférieure à celle que j'ai d'abord exposée.

La tete humérale enlevée, si la cavité glénoïde paraît saine, on la laisse telle quelle ; si elle est superficiellement altérée, on se contente de la cautériser ou de la ruginer. Mais quand ia lésion est plus profonde, il faut l'enlever en sectionnant le col de l'omoplate. La gouge et le maillet dont, on se servait >

MANUEL OPÉRATOIRE DES RÉSECTIONS. 21 autrefois dans ce but étaient assez incommodes. Les cisailles

sont infiniment préférables.

Fergusson a fait fabriquer des cisailles dont une lame est convexe et Pautre concave. Nélaton se sert d'une forte pince incisive qui ressemble à une tricoise.