PROCÉDÉS AVEC EXCISION

Manne pratiquait deux incisions demi-circulaires, l'une à la partie postéro-inférieurc du bras, l'autre à la partie postéro-supérieurc de l'avant-bras, réunissait ensuite les deux extrémités de l'incision supérieure à celles de l'incision inférieure par deux sections longitudinales et excisait le lambeau ainsi délimité.

Sédillot qui, lorsqu'il n'a à enlever que l'extrémité inférieure de l'humérus, se contente d'une incision à convexité supérieure tombant sur le sommet de l'olécràne, recommande quaad il faut enlever toute l'articulation, de pratiquer sur la face postérieure du coude deux incisions semi-lunaires circonscrivant l'olécràne entre elles et s'étendant de chaque côté aux condyles de l'humérus. La peau comprise entre ces deux incisions est enlevée.

Les téguments et les muscles de la partie postérieure étant divisés, reste à sectionner et à enlever les os malades, mais il faut préalablement les dénuder, les disséquer, dissection qui varie naturellement suivant la forme de l'incision ou des incisions. Le danger est ici de léser le nerf cubital.

Bien que les travaux modernes nous aient appris qu'après sa division, et quand les deux bouts ne sont pas trop éloignés, un nerf peut se régénérer et récupérer ses fonctions, bien que dans deux cas où le nerf cubital a été coupé pendant la résection du coude, une fois par Roux, une autre fois par Symc, les parties qu'il innerve aient recouvré leur sensibilité et leur motilité, il est infiniment préférable de le ménager.

Quant à l'artère numérale, à ses branches de bifurcation, aux nerfs médian et radial, leur blessure impliquerait une faute grave de la part de l'opérateur.

Pour éviter de léser le nerf cubital, il faut, d'une façon générale, quand on se rapproche du côté interne de l'article, appuyer perpendiculairement sur les os le tranchant du bistouri ou mieux de la ruginc, afin d'éviter les échappées. En outre, lorsqu'on est arrivé sur sa gaîne, on l'incise en dehors du nerf qu'on dégage, et qu'on peut au besoin faire protéger par un assistant à l'aide d'un écarteur.

On doit, autant que possible, quand on dénude les os au côté externe de l'articulation, ne pas séparer les fibres du vaste

externe de celles de l'ancôné. On conserve ainsi un lien actit qui contribue à prévenir un trop grand écartement entre les os. C'est là le précepte formulé par Dupré. Voici, du reste, comment procède ce chirurgien : après avoir pratiqué l'incision postérieure et médiane de Park, il dissèque le côté externe de l'olécràne et la tète du radius et ouvre l'articulation huméro-radiale ; il dénude ensuite le côté interne de l'apophyse olécrânienne, en tenant le bistouri comme je l'ai indiqué ci-dessus, pendant qu'un aide cherche à écarter en dehors les os de l'avant-bras de l'humérus, de façon que l'axe de l'avant-bras forme avec celui du bras un angle à sinus interne. Le nerf cubital fuit ainsi au-devant du bistouri. Les ligaments divisés, on achève de luxer les os et on scie l'humérus, soit avec une scie à chaîne, soit avec toute autre en protégeant alors les parties molles du côté antérieur avec la sonde de Blandin, une lame de carton, etc. Puis on scie les deux os de l'avant-bras isolément ou séparément. Ce qu'il y a de plus simple, c'est de les faire tenir solidement par un aide dans la position horizontale et de les scier simultanément d'avant en arrière.

Je n'insisterai pas sur la méthode qui consiste à enlever tout d'une pièce la partie inférieure de l'humérus et l'extrémité supérieure du radius et du cubitus sans ouvrir l'articulation. Elle ne doit être mise en usage que dans les cas d'ankylose.

L'employer quand les os ne sont pas soudés, c'est rendre à plaisir l'opération plus difficile, et, qui pis est, c'est commettre une faute des plus graves, car c'est sur l'examen direct des surfaces articulaires que l'on se fonde pour savoir quelles sont les portions osseuses à réséquer. Or je n'ai pas besoin de dire que cet examen ne peut être pratiqué qu'après ouverture préalable de l'article.

Parle et Dupuytren sciaient Polécràne à sa base pour faciliter la luxation en arrière de l'extrémité inférieure de l'humérus; Maisonneuve imite celte conduite qui a, en outre, pour effet de conserver l'attache inférieure du triceps, et partant l'action de ce muscle, quand l'olécrâne se soude à la portion conservée du cubitus. Bruns, pour assurer d'une façon plus certaine le maintien des fonctions du triceps, scie l'olécrâne à sa base et le fixe par une suture métallique à la portion restante du cubitus. Quand il trouve la surface articulaire de l'olécrâne cariée, il enlève la partie malade.

Voici comment procède Nélaton, dont le modus faciendi n'est guère que la reproduction de celui de Roux, sauf les différences que j'ai signalées dans les incisions. Après avoir disséqué et relevé son lambeau triangulaire, Nélaton ouvre l'articulation huméro-radiale, porte le radius en dehors et le scie au-dessous de sa tète avec la scie à chaîne ou toute autre. Il désarticule alors le cubitus, en scie la partie supérieure qu'un aide fait saillir en dehors; il isole ensuite l'humérus des muscles qui l'entourent et le divise à son tour. Le nerf cubital est ainsi très-facilement respecté.

RÉSECTION SOUS-PÉRIOSTÉE (OLLIEll) .

Ce chirurgien emploie ici deux procédés, l'un applicable aux tumeurs blanches, aux arthrites suppurées et aux lésions traumatiques ; l'autre, qui sert pour les cas d'ankylose.

Voici le premier.

Premier temps. — Incision de la peau et pénétration dans la capsule articulaire. — Le sujet étant couché sur le côté opposé, et l'avant-bras étant à angle de 150° sur le bras, on fait une incision à la région postérieure et externe, au niveau de l'interstice qui sépare le long supinateur de la portion ex-

terne du triceps. On commence cette incision sur le bord externe du bras a 6 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire; on la poursuit en bas jusqu'au niveau de l'épicondyle; de là on la dirige obliquement en bas et en dedans jusqu'à l'olécràne. Le bistouri ebange de direction et suit le bord postérieur du cubitus jusqu'à 4 ou 5 centimètres, selon la longueur d'os qu'on pense avoir à réséquer. Tout le long du cubitus, l'incision doit arriver jusqu'à l'os. On divise ensuite dans la partie supérieure de l'incision l'aponévrose, pour pénétrer entre le triceps, d'une part, et le long supinateur, puis le premier radial de l'autre. On commence la dénudation de l'os, et l'on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision extérieure.

Dans la partie moyenne et oblique, l'incision suit approximativement l'instcrstice qui existe entre le triceps ét Fanconé.

Deuxième temps. — Dénudation de l'olécràne et renversement du triceps en dedans. — On étend un peu l'avant-bras; on fait écarter avec des crochets mousses la lèvre interne de la plaie, et, avec le détache-tendon, on sépare le tendon du triceps, en ayant bien soin de respecter sa continuité avec le périoste cubital; c'est le point le plus important. On écarte le muscle ou plutôt le lambeau cutanéo-musculo-périostique, à mesure qu'on le détache, et on le renverse en dedans. On achève de dénuder le pourtour de l'olécràne, et l'articulation se trouve déjà largement ouverte en arrière.

Troisième temps. — Détachement du ligament latéral externe, luxation de l'humérus et complément de la dénudation de l'os. — On reprend la dénudation sur le condyle externe de l'humérus, on détache la lèvre externe de la plaie capsulairc, et l'on dépouille ainsi toute la tubérosité externe de l'humérus. Par un effort très modéré, on luxe alors l'humé-

rus en dehors, et son extrémité apparaît avec ses attaches capsulaires et ligamenteuses internes et antérieures qui, se trouvant renversées de bas en haut, par le fait de la luxation de l'humérus, sont successivement détachées avec le détachetendon ; la luxation devient plus complète à mesure qu'on sépare ces adhérences.

Quatrième temps. — Section de l'os. — On aura soin, avant de sectionner l'os, de compléter la dénudation circulairement sur le point où doit porter la scie. On peut scier l'os de différentes manières, mais ce qu'il importe de recommander, c'est de ne pas tirailler violemment L'avant-bras ou les lèvres de la plaie, de crainte de voir le périoste se décoller plus haut que le point où doit porter la scie.

Cinquième temps. — Dénudation et section des os de l'avantbras. — On dénude de leur périoste et de leurs attaches ligamenteuses le radius et le cubitus, et on les coupe le plus habituellement avec une cisaille, à cause du ramollissement des os enflammés. On doit commencer généralement par le radius.

OPÉRATION POUR LE CAS d'aNKYLOSE (oLLIEr).

Premier temps. — Double incision des parties molles et protection du nerf cubital. — Nous taisons une première incision de six centimètres sur le côté externe et postérieur du membre.

Une deuxième incision de trois ou quatre centimètres est faite sur le coté interne, en dedans du nerf cubital, au niveau du bord interne de l'humérus. Cette incision est faite avec précaution, car elle sert à s'assurer du nerf, qu'on met à nu dès qu'on a incisé l'aponévrose. Dès que le nerf es! aperçu, on saisit avec un large crochet mousse tous les tissus de la

lèvre interne de la plaie, y compris le nerf cubital, qui ne peut plus alors être lésé. On fait l'incision externe de manière qu'elle puisse se prolonger sur l'olécràne, comme dans le cas précédent, et permettre alors de faire une résection plus étendue.

Deuxième temps. — Section de l'os. — Les lèvres antérieures des deux plaies étant écartées, on passe la scie à lame étroite de Langenbeck ou une scie d'horloger sous le triceps, et l'on sectionne l'os d'arrière en avant. Pour ne pas léser les parties molles antérieures, on n'achève pas la section avec la scie ; on laisse une couche mince qu'on fracture.

Dans les cas où il existe des fistules au niveau de l'épitrochlée, on peut se servir d'une de ces fistules pour passer la scie, qu'on introduit en rasant l'os ; mais pour peu que la fistule soit sur le trajet du nerf cubital, il faut s'assurer de la situation de ce dernier, en agrandissant l'ouverture.

Troisième temps. — Résection d'un seul ou des deux fragments. — Une fois l'os sectionné, on se trouve dans les conditions d'une articulation mobile, et l'on retranche une plus ou moins grande longueur du fragment inférieur ou de chacun des deux fragments, selon l'état des parties osseuses. On détache le triceps par la section de l'olécràne.

Une question importante se présente plus spécialement pour l'articulation du coude, bien qu'elle puisse être soulevée pour les autres* C'est la suivante :

Un os étant trouvé sain dans l'articulation, doit-on le laisser en place ou le réséquer ?

La solution est plus difficile qu'elle ne parait l'être au premier abord, car bien qu'il semble naturel de laisser en place une surface articulaire qui paraît saine, on s'expose, en agis-

sant ainsi, à retarder la guérison et à voir l'os, qui paraissait à l'état normal, s'altérer consécutivement.

Les procédés les meilleurs sont ceux dans lesquels on ménage le plus les parties molles. A cet égard, celui de Park et de Maisonneuve mérite la préférence. On lui reproche, il est vrai, de ne pas donner suffisamment de jour ; mais ce reproche est peu fondé. En somme, le procédé de Park et celui de Nélaton me paraissent ceux sur lesquels le choix doit porter. Celui d'Ollier, à part ce qui a trait à la conservation du périoste, ne présente pas d'avantages sérieux. Je ferai cependant observer que tous les procédés sont applicables.