CHAPITRE PREMIER

Du croop.

On donne le nom de croup à cette maladie du larynx dans laquelle la muqueuse enflammée est couverte par une couche fibrineuse de production nouvelle , qu’on appelle fausse membrane.

Anatomie pathologique. La présence de cette fausse membrane est le caractère anatomique fondamental de cette affection. Sans ce produit nouveau, il n’y a pas de croup.

Les fausses membranes se présentent sous la forme de couches minces élastiques , d’un gris blanchâtre , assez résistantes. Elles adhèrent plus ou moins solidement à la muqueuse. Elles sont exclusivement formées de fibrine. Leur forme et leur étendue ; ont variables. Elles occupent, chez quelques sujets , les amygdales et la partie supérieure du larynx, sans pénétrer dans son intérieur. Chez d’autres, cet organe est en même temps affecté. Ailleurs , elles n’existent que dans le larynx et sur un petit nombre d’enfants ; elles s’étendent dans la trachée et dans les bronches jusque dans les plus petites divisions.

Elles forment dans la bouche des plaques plus ou moins étendues ; souvent elles recouvrent l’épiglotte à la manière d’un doigt de gant. Dans le larynx , dans la trachée et dans

les bronches , elles forment des tuyaux qu’il est possible d’enlever de toutes pièces. J’ai recueilli plusieurs de ces fausses membranes; leur dimension est exactement celle des cavités où elles sont incluses. Celles qui proviennent des bronches représentent pai'faitement toutes les divisions de ces conduits. On en rencontre qui sont divisées à l’infini comme les tuyaux bronchiques , et qui forment un chevelu excessivement délié, fort remarquable.

Leur face supérieure est lisse et couverte de mucosités plastiques. Leur face inférieure , qui correspond à la muqueuse , est inégale et parsemée de points rouges très nombreux , fort bien indiqués par M. Blache dans son mémoire sur le croup.

Ces fausses membranes sont toutes insolubles dans l’eau froide et même dans l’eau chaude. Les acides sulfurique , nitrique et hydrochlorique durcissent , crispent et détachent ces productions. L’ammoniaque liquide , les solutions alcalines , les dissolvent et les convertissent en un mucus transparent et diffluent. Il est important de ne pas oublier ces caractères , qui trouveront leur application dans le traitement de la maladie.

La muqueuse est épaissie , quelquefois légèrement ramollie; son épbithélium a disparu; sa surface est inégale, érodée et couverte d’un pointillé rougeâtre qui correspond aux taches rouges placées à la face inférieure des fausses membranes.

Symptômes. Le croup présente dans sa marche trois périodes qu’il est presque toujours possible de saisir.

Première période. Elle est assez difficile à reconnaître chez les enfants à la mamelle.. Ainsi, les frissons et les malaises qu’on observe chez les sujets de la seconde enfance, passent inaperçus chez ceux de la premièi’e.

A défaut de ces signes , il eu est d’autres plus importants dont l’étude ne doit pas être négligée. Les jeunes enfants qui sont affectés de cette maladie ont quelques malaises,

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un peu de fièvre , ils ont mal à la gorge , leur voix est enrouée et ils toussent de temps en temps.

La toux et l’enrouement sont deux signes d’une importance extrême. Dès qu’on les observe, il faut examiner le fond de la bouche ; le pharynx offre une rougeur plus ou moins intense , et sur les amygdales on voit des fausses membranes déjà formées. Quelquefois on observe , à cette époque , un flux nasal abondant et des fausses membranes dans les narines. Sur le corps , quand il existe une plaie , un vésicatoire par exemple , sa surface est souvent couverte par une production de même nature.

La durée de cette période est quelquefois difficile à établir , car les parents ne s’aperçoivent pas toujours du début des accidents , et on les voit hésiter quand on les interroge à cet égard. En général , elle dure de quatre à cinq jours, mais cette estimation n’a rien de fixe. Il y a des circonstances dans lesquelles elle n’a duré que vingt-quatre heures.

Deuxième période. Les symptômes delà deuxième période sont : l’accroissement de la fièvre et du trouble général de l’économie , la toux sèche , revenant par quintes légères d’abord, puis par quintes excessivement pénibles, suivies d’efforts de vomissement et même de rejet de matières dans lesquelles il y a des fausses membranes ; la toux rauque et sifflante , l’extinction et le sifflement de la voix , la gêne de la respiration et l’anxiété plus ou moins vive.

La toux offre des caractères qui méritent d’être étudiés d’une manière spéciale. Elle est rauque , sourde et suivie d’un sifflement bizarre, comme métallique. Son timbre est très extraordinaire et sé rapproche un peu du bruit que font les jeunes coqs lorsqu’ils essaient à chanter. Beaucoup plus ordinairement la toux est enrouée comme la voix , qui est , comme elle , étouffée et éteinte.

Lorsque la toux s’accompagne d’expectoration-, ce qui u’a pas lieu chez les jeunes enfants , ou lorsqu’elle est suivie

de vomissements , il faut examiner les matières qui ont été rejetées au dehors. On"y peut rencontrer des fausses membranes , dont la forme peut être utile à consulter lorsqu’il faut établir le siège du croup. Ainsi lorsque l’on trouve des fausses membranes tubulées, on juge du lieu de leur formation par leur calibre. On reconnaît très facilement les tubes membraneux de la trachée et ceux des deuxième , troisième et quatrième ordres de divisions bronchiques.

La respiration est alors plus fréquente que dans l’état ordinaire ; il se forme des râles muqueux et sibilant dans la poitrine ; il est rare qu’à cette période on trouve d’autres phénomènes d’auscultation. Les troubles des fonctions respiratoires sont purement extérieurs. Ils se traduisent par la dyspnée, la coloration terne du visage, l’anxiété de la face et par les gestes et l’attitude de l’enfant.

La peau du visage est pâle et le fond en est très légèrement bleuâtre, les yeux sont cernés et les lèvres, sont d’une couleur rouge brune qui indique la congestion veineuse de la tête. La dyspnée survient par accès , souvent après un effort de toux ; une anxiété vive se dessine sur la face; l’enfant fait des gestes pour qu’on le place sur son séant ; il s’y élance lorsque ses forces le lui permettent , la suffocation le menace un instant ; puis ces accidents disparaissent, et le calme revient rapidement.

Cette période est , en général , assez courte et dure de vingt-quatre heures à deux ou trois jours. Alors arrive ce qu’on appelle la troisième période du croup, période de lutte contre l’asphyxie qui menace et peut-être doit triompher.

Troisième période. Dans cette période la toux et la voix sont tout-à-fait éteintes ; la respiration s’accompagne d’un sifflement très prononcé qu’on entend à distance ; elle est fort pénible, car tous les muscles inspirateurs sont en jeu; ainsi les muscles du nez, du cou, du ventre et le diaphragme se contractent avec énergie; l’enfant paraît acca-

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blé ; sa face est bleuâtre , ses yeux brillants , ses pupilles contractées , ses yeux caves , ses lèvres cyanosées, et la tête reste jetée en arrière. Cet état d’abattement est cependant troublé par des crises violentes de suffocation. Au milieu du repos , après une secousse de toux , la respiration s’embarrasse , la face devient bleue , le regard inquiet et suppliant , et l’enfant se lève avec force en portant les mains à son cou , avant de tomber dans les bras des personnes qui l’entourent.

Si la terminaison de la maladie doit être favorable , l’on observe une décroissance graduée des symptômes qui précèdent; la respiration devient plus facile; aucun sifflement n’accompagne les mouvements inspiratoires. Les accès de suffocation disparaissent. La toux devient moins fréquente , plus humide, et perd peu à peu le caractère de raucité qu’elle présentait. Cependant cette modification, de même que l’altération de la voix , persiste encore longtemps après la guérison de la maladie. Au moment où les fonctions respiratoires se rétablissent, la circulation se régularise, le pouls reprend ses caractères ordinaires , et la peau de la face et du reste du corps sa coloration blanche naturelle.

Marche. On peut juger de la marche du croup par le type que nous venons d’indiquer. La maladie débute par l’arrière-gorge avant de s’étendre au larynx et aux bronches : c’est une véritable angine coueoneuse qui se transforme en croup. Quand on a le soin d’observer les enfants à l’origine de leur maladie , on voit qu’il en est presque toujours ainsi. Néanmoins des faits bien observés, mais très rares, démontrent que le croup peut débuter d’emblée i par le larynx et par les bronches. Dans ces cas, la première période , telle que l’avons tracée , manque absolument. Ce j sont les troubles des fonctions respiratoires qui signalent l’apparition de la maladie.

I Le croup présente donc ordinairement trois périodes , j' lorsque la maladie part de l’arrière-bouche et s’étend dans

les voies aériennes. Il n’en présente plus que deux lorsqu’elle débute primitivement par le larynx et les bronches.

Ce serait une erreur de croire que les fausses membranes doivent absolument s’établir dans toute la continuité de l’arbre aérien. Il n’en est heureusement pas ainsi. Ces productions accidentelles, développées d’abord dans la bouche, se forment toujours sur l’épiglotte et sur les bords de l’ouverture du larynx , mais ellés peuvent bien ne pas pénétrer plus profondément. La maladie est alors beaucoup moins grave. Ses symptômes sont d’ailleurs les mêmes que dans les cas où l’étendue des fausses membranes est beaucoup plus considérable , lorsqu’elles s’étendent jusque dans les bronches.

La marche du croup est presque toujours régulière; les symptômes se succèdent en général dans l’ordre que nous avons indiqué : cependant il y a quelquefois des rémissions assez marquées. Elles se présentent vers la fin de la deuxième période. 11 peut arriver à ce moment que des efforts de toux et de vomissement enlèvent une grande partie des concrétions plastiques qui obstruaient le larynx. Alors le calme renaît, mais il n’est pas de longue durée. Les faussesmembrânes se reforment, plus minces, il est vrai, que les premières, et les accidents de dyspnée se montrent de nouveau. On observe ainsi chez quelques enfants deux ou trois rémissions de ce genre produites par la chute des fausses membranes, aussitôt remplacées par d’autres.

Quelques auteurs se sont sans doute mépris sur ces rémissions, car il en est , et Jurine est du nombre, qui ont admis des croups intermittents. Je ne pense pas que l’on puisse considérer le croup avec fausses membranes comme une affection intermittente. Dès que ces concrétions se sont établies, il paraît un certain nombre de symptômes qui sont sous leur influence et qui durent autant qu’elles. On ne peut considérer comme intermittents que les croups d autrefois, c’est-à-dire les croups sans fausse membrane,

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les faux croups ou les laryngites striduleuses. Ceux-là sont Traiment intermittents ; ils reviennent par accès bien marqués, comme nous le dirons plus loin. En définitive , là où il y a intermittence complète dans les symptômes il ne peut y avoir de vrai croup pseudo-membraneur.

Complications. Le croup est presque toujours réuni à l’angine couenneuse ; c’est par là qu’il commence, comme on peut s’en assurer quand on observe l’arrière-gorge au début de la maladie. Cette complication disparaît rapidement , les fausses membranes de la bouche tombent, et si l’on examine les enfants lorsque la maladie est établie depuis plusieurs jours, la muqueuse buccale peut paraître fort saine. On peut croire alors que le croup a débuté par le larynx. Il n’en eût probablement pas été ainsi si l’on eût regardé la bouche dès le premier jour de l’invasion des accidents.

Le croup couenneux coïncide quelquefois avec le croup : c’est une complication d’une extrême importance chez les enfants à la mamelle. Il faut la combattre par les moyens les plus énergiques. Les enfants ne peuvent plus téter ni boire ; car pendant qu’ils exercent la succion sur le sein ou sur le.biberon, c’est par le nez qu’ils respirent, et, dans ce cas, cette partie est obstruée par les fausses membranes. Dès que les enfants veulent téter, ils suffoquent et sont obligés d’abandonner le sein pour respirer à leur aise.

On trouve quelquefois l’œsophagite et la gastrite pseudomembraneuses, mais ces complications sont fort rares.

La complication la plus fréquente et la plus dangereuse de la maladie qui nous occupe , c’est la pneumonie lobulaire. Cette observation de MM. Blache , Guersant et de M. le professeur Trousseau , a été confirmée par tous les médecins qui ont étudié le croup. La pneumonie , d’abord à l’état de bronchite dans la première période , ne prend le caractère de pneumonie que vers la fin de la seconde ;

elle est presque constamment suivie d’une terminaison

fâcheuse.

On rencontre la pneumonie lobulaire partielle et la pneumonie généralisée. Chez quelques enfants, elle existe concurremment avec une bronchite capillaire pseudo-membraneuse. Dans ces cas , la maladie est au-dessus de toutes les ressources de la médecine.

On a quelquefois observé le croup avec la coqueluche , la phthisie , les fièvres éruptives , etc. Il n’y a , parmi ces maladies, que la scarlatine qui ait un rapport direct avec celle dont il est question. Elle est, comme on le sait, assez souvent accompagnée d’angine couenneuse ; alors il y a tout à craindre pour la manifestation du croup.

Diagnostic. Le diagnostic du croup offre quelquefois des difficultés , car il est d’autres maladies du larynx qui sont accompagnées de symptômes assez semblables à ceux qu’il présente.

Dans la laryngite simple , la toux et le cri sont enroués; mais on n’observe pas la toux rauque, éteinte et sifflante du croup ; la respiration n’est pas accélérée, et il n’y a pas d’accès de suffocation comme dans celte maladie.

Les symptômes de la laryngite œdémateuse , ou de l’œdème de la glotte , se rapprochent davantage de ceux du croup. La toux est également l’auque et sifflante , la respiration est pénible , la suffocation est imminente , mais le caractère fondamental du croup n’existe pas. Il n’y a pas d’expectoration de fausses membranes. Ce produit n’existe pas dans l’arrière-bouche. Cependant , comme il n’est pas toujours possible de s’assurer de son existence , l’erreur est facile à commettre, et l’on est exposé à prendre ces maladies l’une pour l’autre. Il faut alors tenir compte de la marche des accidents. Elle est beaucoup plus rapide dans l’œdème de la glotte que dans le croup. L’on a d’ailleurs peu de chances pour se tromper ; car, ainsi que nous l’avons

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dit , l’œdème de la glotte est une affection fort rare chez les enfants. La méprise ne pourra jamais être préjudiciable; dans l’un comme dans l’autre cas, la médication est la même ; contre l’asphyxie il n’y a qu’une ressource , qui est l’ouverture de la trachée.

Il est plus difficile de distinguer do croup la trachéite pseudo- membraneuse. Le caractère anatomique est le même ; il peut y avoir dans l’un et dans l’autre cas expectoration de fausses membranes ; mais , comme le fait remarquer M. Guersant, les symptômes qu’on observe dans ces deux états sont essentiellement distincts. « La trachéite » pseudo-membraneuse n’offre rien des signes de la pre- » mière période du croup ; elle débute par une fièvre plus » ou moins intense et une toux sèche aiguë , qui cause » une douleur plus ou moins déchirante ; la voix est basse ,

» mais elle n’est pas éteinte comme dans le croup ; la res- » piration n’est pas sifflante ; il est évident que le larynx » est libre. Dans la seconde période , la toux devient plus » humide; la respiration, quoique gênée et râlante , après » les quintes de toux et entre les quintes , n’offre rien de » comparable aux râles secs et métalliques du croup , et » aux accès de suffocation croupale. Dans la troisième pé- » riode de cette maladie , la gêne de la respiration aug- » mente , et après de fortes quintes de toux les malades s rejettent des lambeaux membraneux , rubanés , plus ou » moins étendus. Ils entrent alors en convalescence, s’il n’y » a pas en même temps une bronchite ou une pneumonie » qui soit la cause de la prolongation des accidents. » {Bict. deméd.,t. m.)

La maladie qui a été le plus souvent confondue avec le croup , et qui a donné lieu à des méprises fâcheuses par leurs résultats , c’est le faux croup ou la laryngite striduleuse. Il est important d’établir une distinction précise entre ces deux affections qui réclament des moyens théra-

DES 5IALAD1ES DÜ LARYNX.

peutiques tout différents. M. Guersant a contribué plus que personne à éclairer ce sujet si longtemps resté confus et obscur.

La laryngite striduleuse est accompagnée, comme le croup , par une toux sèche , rauque , sifflante , et plus ou moins sonore. La gêne de la respiration est extrême ; il semble que l’enfant doive périr de suffocation : cependant le larynx est libre , et il ne peut y avoir d’expectoration de fausses membranes. Les phénomènes qu’on observe sont purement nerveux ; ils ne tardent pas à se calmer; leur marche est toute particulière. Ils paraissent subitement à un très haut degré d’intensité chez des sujets, en bonne santé d’ailleurs, ou légèrement enrhumés. lisse manifestent au milieu de la nuit. L’accès dure environ deux heures , et se reproduit les nuits suivantes jusqu’à deux ou trois fois; mais il est plus faible , et il disparaît.

Le croup ne présente rien de semblable; Les accidents augmentent graduellement, et c’est au bout de plusieurs jours que se montre la suffocation. Les accès paraissent aussi bien le jour que la nuit; ils se reproduisent tant que les fausses membranes renfermées dans le larynx n’ont pas été rejetées au dehors. Loin d’aller en diminuant, ils sont, au contraire, à chaque instant plus terribles , et ils finissent par entraîner le malade.

Comme on le voit , il existe une assez grande analogie entre la manifestation de ces deux maladies, entre la toux, la dyspnée et la suffocation ; mais la similitude n’est qu’apparente. Quand on observe avec soin la marche de ces accidents , cela change leur caractère et modifie nécessairement l’interprétation qu’on pourrait en tirer. Cette marche est si différente , qu’il me paraît difficile de confondre désormais le croup et le faux croup , la laryngite pseudomembraneuse avec la laryngite striduleuse.

Pronostic. Le croup est une affection fort grave qui

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compromet toujours l’existence. C’est une maladie qu’il est diflScile de dominer et d’arrêter dans sa marche. Elle est très souvent mortelle.

Néanmoins il faut établir quelques différences , suivant le siège et l’étendue des altérations. Lorsque les fausses membranes développées dans la bouche n’existent que sur l’épiglotte et à l’ouverture supérieure du larynx , la maladie peut guérir à l’aide d’un traitement convenable. Il en est encore de même lorsqu’elles ne dépassent pas les limites du larynx. Mais si ces produits sont étendus à la trachée et aux bronches , le croup est presque inévitablement mortel.

Les complications de cette maladie viennent encore ajouter à la gravité du pronostic. Le coryza pseudo-membraneux, chez les enfants à la mamelle, est un accident fort sérieux, comme nous l’avons dit, puisqu’il les expose à mourir de faim. La pneumonie lobulaire vient augmenter la dyspnée , et , si l’obstacle du larynx n’est pas de nature à produire les accès de suffocation , la gêne respiratoire qui accompagne la phlegmasie pulmonaire ne tarde pas à les provoquer. Dans ce cas , si l’enfant ne devait pas périr par e larynx, il succomberait par suite de la maladie des poumons.

Causes. Le croup est une affection beaucoup plus commune dans les pays froids et huinides que dans les pays dont le climat est tempéré ; c’est une maladie qui affecte surtout les populations du nord de l’Europe. Elle se développe surtout chez les enfants , et chez les garçons plutôt que chez les filles. On l’observe chez les nouveaux-nés et chez les enfants à la mamelle. Billard, Dewees, M. Trousseau, en ont rapporté des exemples. J’ai rencontré cette maladie sur un enfant de huit jours. Néanmoins elle est plus fréquente dans cette période de la vie comprise entre deux et huit ou dix ans.

Si le croup doit être considéré comme une maladie de l’enfance , il ne faut pas croire que les adultes en soient

à Tabri. On l’a rencontré chez des enfants de dix-huit à vingt ans, et même chez des vieillards dans leur soixantedouzième année. M, Trousseau l’a également observé chez des personnes assez avancées en âge. Il a même , à l’occasion de cette maladie , pratiqué une trachéotomie sur une femme qui avait atteint sa quarantième année.

Le croup est une affection épidémique. Ce caractère est difficile à saisir à Paris, où la plupart des faits sont disséminés et perdus pour chaque médecin qui n’aperçoit qu’un coin du tableau. Il n’y a pas d’épidémie générale ; il n’y a que des épidémies partielles, développées dans un quartier, dans une maison , ou dans un hôpital consacré à l’enfance. Encore faudrait-il dire que ces épidémies sont très rares, car il n’y en a jamais eu à l’hôpital des enfants de Paris. Le caractère épidémique se révèle surtout dans les petites localités. Il est impossible de le méconnaître quand on observé en province et dans les campagnes , là où rien n’est ignoré et où l’on peut suivre de près les ravages causés par cette maladie sur les populations.

Le croup est donc une affection épidémique. Il se présente beaucoup plus souvent à l’état sporadique; c’est ainsi que nous l’observons à Paris. Sa nature contagieuse est loin d’être démontrée : cependant il ne faut pas résoudre la question par la négative , car le croup succède souvent à l’angine couenneuse. Or, la contagion de cette dernière maladie ne laisse aucun doute dans l’esprit des médecins. Elle a été démontrée de la manière la plus positive par les observations de MM. Bretonneau et Trousseau. Il est donc possible que le croup , qui est, de sa nature, fort rapproché de l’angine couenneuse, puisse, comme elle, se transmettre par contagion. Je dis possible , car, dans l’état de la science , on ne peut s’exprimer d’une manière plus positive. En conséquence , il est convenable de séparer les enfants affectés par le croup des enfants dont la santé n’a encore subi aucune atteinte.

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Traitement. Le traitement du croup a été avantageusement modifié dans ce siècle par suite des recherches de deux savants médecins , MM. Bretonneau et Trousseau. Il se compose de deux parties , l’une médicale , l’autre chirurgicale. Autrefois la première était seule en faveur ; la seconde est aujourd’hui définitivement acceptée. Nous la devons aux deux médecins dont je viens de parler.

Les émissions sanguines, les révulsifs, les altérants, les vomitifs , les sternutatoires forment la hase du traitement médical. Les médicaments topiques et la trachéotomie appartiennent à la partie chirurgicale de la curation.

Avant d’examiner la valeur de ces divers moyens , il est utile de connaître le but qu’on se propose de remplir en les mettant en usage. L’intelligence des indications forme la base de la thérapeutique, qui, sans elle, n’est qu’un empirisme aveugle et dangereux.

Il faut modérer la phlegmasie de la muqueuse du larynx , et détruire la spécificité de cette inflammation par les émissions sanguines, par les révulsifs, par les altérants. Le tartre stibié , employé comme vomitif, conduit également à ce résultat ; mais il a , comme les sternutatoires , une action différente. Il agit comme moyen mécanique , et , par les efforts qu’il occasionne, il provoque l’expulsion des fausses membranes qui gênent la respiration.

C’est au moyen des topiques que l’on espère favoriser rapidement la chute de ces fausses membranes, et quand on n’a pu y réussir et que la suffocation est imminente , la trachéotomie trouve enfin son application. C’est un moyen dilatatoire à l’aide duquel on sauve momentanément la vie des petits malades avant d’arriver à leur guérison définitive.

Émissions sanguines. Il fut une époque où l’on ne croyait pouvoir mieux combattre l’inflammation spécifique qui existe dans le croup, qu’à l’aide des émissions sanguines. L’expérience a singulièrement affaibli cette prétention. Les émissions sanguines ne réussissent point dans

cette circonstance comme dans les inflammations ordinaires. Elles ne sont utiles que chez les enfants forts et vigoureux, lorsque la réaction est fort intense et que dès le début la respiration se trouve tellement gênée que la suffocation est imminente. Elles sont en général dangereuses chez les enfants à la mamelle , qui sont bien loin d’offrir la même force de constitution. Toutefois , si l’on pense avoir besoin de recourir à ce moyen , il est préférable d’employer la saignée du bras que les émissions sanguines locales. Ces dernières ont l’immense inconvénient d’exciter les petits malades qui sont effrayés par les sangsues, et qui s’agitent d’une manière qui leur est préjudiciable. Le spasme intérieur auquel ils sont en proie nuit encore à l’exercice des fonctions respiratoires et détermine plus rapidement l’asphyxie. Ensuite , pour les appliquer , il faut coucher les enfants sur le dos , la tête renversée en arrière , position qui , à elle seule , suffit à occasionner la suffocation. Enfin , le cou est la région du corps de l’enfant où il est le plus difficile d’arrêter l’écoulement des piqûres de sangsues. On ne peut le comprimer dans cette maladie , sous peine de gêner encore l’entrée de l’air dans la poiti'ine. Les sangsues coulent alors avec abondance ; il en résulte un état anémique fort grave, et quelquefois même des syncopes suivies de la mort.

Il faut donc mettre la plus grande réserve dans l’emploi des émissions sanguines chez les enfants à la mamelle atteints de croup. La saignée du bras est préférable à la saignée par les sangsues. Si toutefois on se décide pour ce dernier moyen , l’on doit faire attention à proportionner la perte du sang à la force et à l’âge des malades. Trois ou quatre sangsues doivent suffire ; Il vaut mieux réitérer que de compromettre la vie par une application trop considérable.

Révulsifs. L’emploi des vésicatoires sur le cou , et sur les différentes parties du corps , n’amène pas de résultats aussi

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favorables que ceux qu’on était en droit d’en attendre. Outre que leur action est incertaine , ils exposent à de graves dangers. Souvent la plaie qu’ils déterminent se recouvre d’une fausse membrane , semblable à celle du larynx , qui peut s’étendre très loin. C’est une seconde maladie fort dangereuse qu’il faut combattre. Or, l’utilité des vésicatoires ne pouvant compenser un tel inconvénient, il est, je crois, convenable de les bannir de la thérapeutique du croup. Ils peuvent rendre service dans des cas exceptionnels, la pneumonie par exemple; mais on les emploie moins contre l’affection du larynx que contre la complication. Nous y reviendrons plus loin.

Désaltérants. La médication altérante a été surtout mise en usage dans le but de modifier l’organisme , et en même temps la nature de la phlegmasie diphtéritique. M. Bretonneau a sanctionné l’emploi de cette méthode par de nombreuses observations , et depuis , M. le professeur Trousseau, MM. Guersant, Blache et la plupart des médecins ont pu en retirer d’utiles avantages.

Le mercure , le sulfure de potasse , le sulfate de cuivre ont été successivement employés. Le premier de ces médicaments est le plus utile de tous.

On prescrit ordinairement les frictions mercurielles sur la partie supérieure de la poitrine , les aisselles , la face interne des bras et des cuisses , et le calomel à l’intérieur. Les frictions doivent être faites matin et soir , et le calomel administré , chez les enfants à la inamelle , à la dose de 15 à 20 centigrammes pour la journée.

Ce médicament favorise l’expectoration et le rejet des fausses membranes. La toux diminue et perd son caractère spécial à mesure que cesse la gêne de la respiration.

Chez les enfants soumis à cette médication , l’on observe de nombreuses garde-robes et une fluxion de gencives qui est salutaire lorsqu’elle n’est pas portée trop loin. Dès que les évacuations alvines sont trop considérables , il faut cesser

i’usage des mercnrianx, afin de ne pas jeter le maladefdans un état de faiblesse trop prononcé. La salivation est difficile à provoquer chez les enfants à la mamelle. Lorsqu’elle existe, l’on peut juger que l’intoxication mercurielle est fort intense , et il faut interrompre l’usage des médicaments pour ne pas être le témoin d’accidents fort graves , tels que la gangrène de bouche et la nécrose des os maxillaires , ac* cidents observés par M. Bretonneau.

On a aussi conseillé l’usage intérieur du sulfure de potasse et du sulfate de cuivre , moyens dont l’efficacité aurait besoin d’être établie sur de nouvelles observations. Je ne m’y arrêterai pas davantage , car il est inutile de varier autant la thérapeutique lorsqu’on ne peut substituer aux médicaments connus des substances évidemment plus avantageuses. Le mercure est le meilleur des altérants que nous connaissions , et il est impossible de le remplacer.

Des vomitifs. La médication vomitive favorise le rejet des fausses membranes prête à se détacher , et l’expulsion des mucosités qui remplissent le larynx. C’est la plus utile à employer dans le traitement du croup. D’ailleurs l’une des substances que l’on administre ordinairement , le tartre stibié, produit un double effet. Elle agit comme moyeu mécanique , comme nous venons de le dire , elle a ensuite une action altérante bien prononcée; elle modifie la nature du sang et détermine le ramollissement et la chute des fausses membranes.

L^ vomitifs que l’on peut donner aux enfants atteints de croup sont l’ipécacuanha et le tartre stibié. Celui-ci mérite plus de confiance que l’autre. On donne Tipécacuanha aux enfants à la mamelle à la dose de 25 ou 30 centigrammes, et l’on peut réitérer dans la même journée. Quant au tartre stibié , il faut composer une potion dans laquelle entrent 10 ou 15 centigrammes de cette substance, et l’on fait prendre par cuillerée à café , de demi-heure en demidieure, jusqu’à dose vomitive. On suspend au troi-

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sième Tomissement, et l’on peut recommencer dans la journée, si cela est nécessaire.

En général , il ne faut pas craindre d’employer cette méthode avec énergie , car c’est de cette manière seule qu’elle peut être utile. Si le tartre stibié produisait des évacuations alvines trop considérables , avec altération sensible de la face, il faudrait aussitôt cesser son emploi.

Sternutatoires. Les fumigations irritantes avec le vinaigre , l’insufflation de quelques parcelles de tabac en poudre dans les narines, ont été employées contre le croup à titre de moyens mécaniques , destinés à favoriser l’expulsion des fausses membranes. Ils ne peuvent avoir de résultats avantageux que lorsque ces productions accidentelles sont flottantes et prêtes à se détacher. On en juge par les caractères de la respiration , qui fait entendre un bruit de soupape, de la toux, qui est grasse et muqueuse , et par le gargouillement trachéal, qui indique la présence des mucosités bronchiques.

Médication topique. L’on utilise dans cette circonstance les connaissances acquises sur la composition chimique des fausses membranes. L’on emploie pour les détruire les substances qui ont la propriété de les dissoudre ou de les détacher, en les faisant revenir sur elles-mêmes. Les alcalis les dissolvent ; les acides les crispent avec énergie.

La cautérisation par les acides est le meilleur moyen à employer. On se sert ordinairement des acides chlorhydrique et nitrique affaiblis, et du nitrate d’argent à la dose de 10 grammes pour SO grammes d’eau distillée. Il faut avoir une petite éponge fine, solidement fixée au bout d’une baleine courbée en crochet ; lorsque l’éponge est imbibée, on l’exprime légèrement et on la porte dans le pharynx et sur la glotte, afin que quelques gouttes du liquide caustique puissent pénétrer dans le larynx.

Cette opération est fort désagréable pour l’enfant ; elle lui laisse un très mauvais goût dans la bouche, et elle dé-

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termine de violents efforts de vomissement qui sont très | pénibles, mais salutaires. Il faut la pratiquer dès le début de 1 la maladie , si l’on aperçoit les fausses membranes du pha- ' rynx, et la répéter deux fois par jour au moins , tant que ' ces produits existent à la surface de la muqueuse. S

Si la cautérisation de l’arrière-bouche et de la partie su- j périeure du larymx est avantageuse , elle a aussi ses incon- ■ vénients qu’il faut connaître pour tâcher de les éviter. La ! suffocation immédiate peut en être la conséquence , si l’on j a laissé trop longtemps l’éponge sur la glotte, et si une trop [ grande quantité de liquide a pénétré dans le larynx. Cet ; accident est fort grave, car il peut déterminer la mort , ou j au moins la nécessité de pratiquer aussitôt la trachéotomie. ' On peut l’éviter par les plus simples précautions : ainsi la ! cautérisation doit être faite rapidement , et la baleine reti- ; rée de la bouche avant que les efforts de vomissement soient : en pleine activité. D’une autre part , l’éponge doit être ; légèrement exprimée , et ne contenir qu’une quantité de , liquide assez faible pour ne pas remplir le larynx ou l’œso- j phage , comme je l’ai une fois observé. i

De cette manière on utilise, autant que possible, cette I importante médication du croup, et on ne la compromet ! pas par d’imprudentes légèretés.

Les différentes méthodes de traitement dont nous venons de parler ne sont jamais employées d’une manière exclusive. Chacune d’elles offre de grands avantages, lorsqu’on sait l’employer à propos. Il faut savoir combiner leur action pour en tirer tout le profit désirable. Voici les résultats de notre expérience à cet égard :

Trois enfants , bien dûment atteints de croup , ont été traités à la fois par les vomitifs et par la cautérisation ; l’un à l’hôpital Necker , dans le service de M. Trousseau ; les deux autres en ville. Tous les trois ont guéri ; mais il faut le dire , nous avons rais dans l’emploi de la médication un soin qui a beaucoup favorisé ce résultat.

DU CROUP

Ces malades furent visités toutes les cinq heures. Dès le début du croup, l’arrière-gorge et l’ouverture supérieure du larynx ont été cautérisées par le nitrate d’argent , et l’opération fut répétée chaque jour, trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures , jusqu’à la disparition des fausses membranes du pharynx. En même temps, nous donnions également dans la journée, à une ou deux reprises , le tartre stibié jusqu’à production des vomissements. Les fausses membranes furent rejetées. La toux, entièrement éteinte , devint graduellement plus forte , plus humide et moins rauque.. La voix reprit peu à peu son intensité , et les fonctions, un instant troublées, reprirent leur cours naturel. Il me paraît évident que ces trois enfants n’ont échappé à la mort que par l’emploi raisonné de ces deux médications réunies. Ce résultat mérite d’être consigné. Il aurait la plus grande valeur, si , comme on peut l’espérer, de nouvelles observations venaient à lui prêter leur appui.

Trachéotomie. Lorsque tous les moyens qui précèdent ont échoué , et que la maladie , chaque jour plus grave , a produit cet état voisin de l’asphyxie dans lequel un accès de suffocation peut entraîner la mort de l’enfant , il n’y a plus à hésiter , il faut ouvrir artificiellement une voie nouvelle à l’air extérieur ; il faut pratiquer la trachéotomie.

Cette opération n’est pas nouvelle. Elle a autrefois été mise en usage chez des malades suffoqués par les diverses angines et par le croup ; mais elle avait été abandonnée.

De nos jours , elle a repris faveur , grâce à la persévérance de MM. Bretonneau et Trousseau. Ces médecins ont rendu un véritable service à l’humanité et à la science ; car la trachéotomie est, en définitive, la seule ressource à employer dans la période extrême du croup.

Cette opération est facile à exécuter , comme on le verra plus loin ; elle n’a aucune gravité par elle-même , et si elle ne réussit pas plus souvent , c’est que les cas dans lesquels on l’emploie sont vraiment au-dessus des ressources de l’art.

Ainsi , la trachéotomie a les plus grandes chances de succès, lorsqu’on la pratique chez un enfant suffoqué par le croup du larynx ; elle en a beaucoup moins , lorsque les fausses membranes descendent dans la trachée ; et on peut dire qu’elle n’en a aucune, lorsque ces fausses membranes s’étendent jusque dans les bronches.

Néanmoins, comme le siège du croup est difficile à connaître d’une manière précise, il faut , dans toute circonstance, au moment de l’asphyxie, et à moins de complications graves, se décider à pratiquer l’opération.

Aussitôt après la trachéotomie , les fonctions respiratoires se rétablissent, et l’on voit disparaître, au moins provisoirement, les accès de suffocation. Les enfants se raniment; quelques uns reprennent leurs jeux et ils paraissent jouir d’un bien-être inespéré. Malheureusement , cette position ne persiste pas toujours d’une manière définitive ; les accidents d’asphyxie reparaissent, et la mort en est la conséquence.

Quoi qu’il en soit , la trachéotomie a pour résultat constant la prolongation de la vie des malades. Une telle ressource n’est pas à dédaigner; dans cet instant de répit, les fausses membranes du larynx et de la trachée peuvent être rejetées au-dehors, et la phlegmasie de la muqueuse peut se dissiper.

La trachéotomie est donc l’ultimatum de la thérapeutique du croup. Le médecin doit toujours être prêt, en pareille circonstance, à opérer , lorsque les accès de suffocation se multiplient et lorsque l’asphyxie est imminente.

Voici quelles sont les règles à suivre dans la pratique de cette opération : M. Trousseau les a indiquées d’une manière très précise et qui ne laisse rien à désirer, dans un chapitre de l’excellent ouvrage de MM. Rilliet et Barthez. Voici comment il s’exprime à cet égard :

« Lorsqu’on se décide à pratiquer l’opération , faut-il faire la trachéotomie ou la laryngo-trachéotomie?

DD CROUP

» Ceux qui apprécient surtout la simplicité dans une opération préfèrent la laryngo-trachéotomie; ils se fondent sur les considérations suivantes :

» On intéresse moins de parties ; on trouve peu de vaisseaux veineux ; le canal aérien est plus superficiel, avantage inappréciable chez les enfants dont le col est gros et court. On ne risque jamais de blesser le tronc innominé ou la carotide primitive du côté gauche, qui, dans certaines dispositions anormales, croise la trachée-artère.

» Ces considérations ne sont pas sans quelque valeur.

» Je confesse que l’opération est plus facile ; quant aux dangers immédiats de la trachéotomie, comparés à ceux de la laryngo-bronchotomie , je ne saurais trop les comparer ; car ayant pratiqué cent vingt et une fois l’ouverture de la trachée-artère , je n’ai jamais eu d’accidents immédiats à déplorer, excepté chez un adulte qui mourut de syncope au moment où je fis la section de la peau. Il pourrait se faire, sans doute, que je rencontrasse quelque anomalie artérielle ; mais comme je me suis fait un devoir d’opérer avec beaucoup de lenteur, et de ne jamais donner un coup de bistouri sans être dirigé sûrement par le doigt et par l’œil , je suis persuadé que j’éviterais la carotide gauche , quand bien même elle naîtrait du tronc innominé et croiserait la partie supérieure de la trachée. Quant au tronc innominé , je l’ai eu plusieurs fois sous le tranchant de mon bistouri ; mais en inclinant à gauche ma section , et en écartant tous les tissus avec le doigt et avec l’érigne , j’ai terminé sans crainte et sans accidents ces opérations en apparence si périlleuses. Les chirurgiens qui se piquent de faire l’opération avec une merveilleuse vitesse , et qui plongent hardiment le bistouri dans la trachée pour la diviser de bas en haut, dès qu’ils ont terminé l’incision de la peau , finiront par déplorer cette imprudente et inutile célérité, quand ils auront trouvé sous le tranchant du cou-

teau des vaisseaux qu’il est sî facile d’éviter lorsqu’on tient plus à opérer sûrement qu’à opérer vitement.

» A côté de ces avantages de la laryngo-trachéotomie, avantages qui n’ont pas une bien grande valeur, essayons de placer les inconvénients.

» Dans le cas de croup , l’introduction d’une canule à demeure est une condition indispensable. Cette cartule doit être très volumineuse; elle doit rester au moins six jours , et quelquefois cinquante. Or , la canule est engagée audessous du cartilage thyroïde , au travers de la membrane crico-thyroïdienne, et entre les lèvres du cartilage cricoïde divisé. Au point de contact de la canule , il survient une violente inflammation de l’infiltration purulente , ce qui , lors de la trachéotomie, amène à peu près constamment la dénudation et la nécrose des cartilages qui avoisinent les lèvres de la plaie de la trachée. Ce qui arrive pour les cartilages de la trachée va arriver pour les cartilages cricoïde et thyroïde; et ce qui, dans la trachée, ne peut entraîner aucune espèce d’accident, parce que l’élimination des produits nécrosés se fait aisément et sans rétrécissement appréciable du conduit aérien , deviendra au contraire , dans le larynx lui-même, la cause des accidents les plus sérieux; car, le croup guéri , il faudra encore guérir la nécrose des cartilages cricoïde et thyroïde. Or, ici, l’énucléation des portions nécrosées s’accompagne d’inflammation chronique, de suppuration , et il faut craindre, ou que le squelette du larynx ne reste à tout jamais déformé , ou que la tuméfaction de la membrane muqueuse laryngienne ne cause des accidents orthopnéiques aussi graves que ceux du croup , ou que tout au moins la voix ne reste à tout jamais compromise.

» Ces considérations toutes seules seraient suffisantes pour faire rejeter la laryngotomie dans le cas de croup. Il en est une dernière qui , pour avoir moins de valeur, n’en

DU CROUP

mérite pas moins d’entrer dans la balance ; c’est que , par la trachéotomie, on ouvre l’arbre aérien beaucoup plus bas, et dans un point que les fausses membranes n’auront point encore atteint, ou du moins qu’elles doivent atteindre plus tard que le larynx ; de sorte qu’en ouvrant la trachée nous avons plus de chances de pouvoir prévenir, par une médication opportune, l’extension du mal dans les bronches.

» La trachéotomie décidée , comment convient-il de la pratiquer ?

» L’enfant est couché sur une table , un oreiller roulé placé sous la nuque, de manière à faire saillir fortement la partie antérieure du col, circonstance fort essentielle; le chirurgien , assisté au moins de trois aides , incise rapidement la peau, puis il pénètre lentement jusqu’à la trachée dont il met à nu plusieurs anneaux. Il incise alors assez largement la trachée-artère. Il devra autant que possible éviter les vaisseaux veineux ; s’il ne peut les éviter, il les coupera franchement et continuera l’opération sans les lier , l’hémorrhagie s’arrêtant toujours dès que la canule est introduite dans la trachée.

» Dès que la trachée-artère est incisée, il faut introduire entre les deux lèvres de l’incision les deux branches d’un instrument dilatateur, relever rapidement l’enfant, et attendre quelques instants que la respiration soit entièrement rétablie et que l’hémorrhagie soit arrêtée.

» Si, malgré l’ouverture de la trachée-artère, l’enfant reste dans une espèce d’asphyxie ou de syncope , il faut projeter sur le visage de l’eau froide , introduire dans la trachée-artère l’extrémité empennée d’une plume , et réveiller de cette façon la contraction des muscles inspirateurs.

«S’il y a de l’orthopnée, on injecte dans la trachéeartère quelques gouttes d’eau froide, et l’on parcourt rapidement la trachée avec un écouvillon , qui consiste en une petite éponge fixée à l’extrémité d’une tige de baleine

extrêmemenl flexible. Cette manœuvre , que l’on répète une ou plusieurs fois, a pour but d’aider à l’expulsion da sang et des fausses membranes qui peuvent exister dans la trachée-artère ou dans les bronches.

))Je viens de faire un précepte d’éviter les vaisseaux veineux et de ne jamais les lier. Je comprends que ces deux recommandations ne soient pas suivies par tous les chirurgiens , et je dois justifier en peu de mots la pratique que M. Bretonneau et moi avons constamment suivie.

* Si l’on incise lentement et successivement les tissus qui séparent la peau de la trachée-artère, on voit, dans chaque mouvement inspirateur , les veines thyroïdiennes se gonfler dans la plaie. Quand elles sont placées sur les côtés de la voie que se fait le bistouri , on va en avant ; mais si elles se placent sous le tranchant de l’instrument# on les écarte avec des érignes mousses , et cela se fait sans difficulté.

» Quelquefois pourtant les veines thyroïdieniïes des deux côtés s’airastomosent ensemble et forment des espèces de ponts qui se placent en travers au-devant de la trachée J dans ce cas, il faut bien se décider à les couper. Il s’écoule alors beaucoup de sang, que l’on peut arrêter le plus souvent par la pression exercée avec la pulpe du doigt, d’un côté par l’opérateur, de l’autre par un aide. Cependant on continue d’inciser en se dirigeant sur l’ongle indicateur enfoncé dans la plaie , et en ayant soin d’éponger souvent , on aperçoit la trachée. On l’incise alors rapidement et l’on introduit le dilatateur. L’hémorrhagie s’arrête à l’instant.

» Je fais donc un précepte de ne pas lier les veines # parce, ayant maintenant juin 1842) pratiqué cent vingt et une trachéotomies , je n’ai jamais été dans la nécessité de le faire; que M. Bretonneau, M. Bérard jeune, M. Guersant fils, qui ont fait très souvent cette opération, ne lient non plus jamais les veines. Cette ligature d’ailleurs pourrait n’être pas sans inconvénients , d’une part en fai-

DD GRODP.

sant courir les chances d’ane phlébite , si grave dans celte région du corps , d’autre part en rendant très longue une opération qui souvent est pratiquée dans des circonstances où il est urgent de ne pas perdre de temps.

» Accidents pendant l’opération. Les accidents qui surviennent pendant l’opération sont : l’hémorrhagie. Nous venons de dire combien elle était rare , combien peu elle était grave. S’il avait fallu couper un grand nombre de veines thyroïdiennes et que le sang s’écoulât à flots, il faudrait fixer la trachée-artère entre le bord cubital de l’indicateur et le bord radial du médius , enfoncés jusqu’à la colonne vertébrale , et inciser la trachée nettement et rapidement de bas en haut, puis introduire à l’instant même le dilatateur : l’hémorrhagie s’arrêtera. Je ne parle pas d’une hémorrhagie qui pourrait résulter de la section d’une artère thyroïdienne ou même du tronc trachéo-céphalique ; évidemment ici, il faudrait, sous peine de la vie du malade, lier les vaisseaux avant de terminer l’opération. Je ne sache pas que ce malheur soit encore arrivé ; mais plusieurs fois j’ai senti battre sous la pulpe de l’indicateur le tronc innominé , que j’aurais indubitablement divisé si j’avais porté sans ménagement mon bistouri dans la commissure inférieure de la plaie.

» J’ai vu mourir un malade de convulsions pendant l’opération : c’était un homme de cinquante-deux ans que j’opérais à l’ Hôtel-Dieu, pour une affection laryngée qui déterminait une suffocation extrême. Le malade , au lieu d’être couché , fut placé sur un fauteuil , ce qui était de ma part une grande faute. J’eus à peine incisé la peau qu’il survint une convulsion épileptiforme. Je fus assez imprudent pour vouloir continuer, et avant que j’eusse atteint les aponévroses cervicales profondes , une seconde convulsion se déclara qui fut immédiatement suivie de mort, déplaçai le malade sur un lit , j’incisai la trachée , j’introduisis une canule ; mais les vaisseaux divisés laissaient écouler dans

la trachée-artère le sang qui n’était pas expulsé , et rien ne put ranimer ce malade , qui avait peut-être été victime de mon inexpérience,

» J’ai vu plusieurs fois l’asphyxie arriver et la respiration cesser pendant l’opération ; le malade était dans un état de mort apparent. Je terminais le plus vite possible la trachéotomie, j’introduisais la canule ; puis , faisant placer le malade sur le côté , s’il s’écoulait du sang dans la trachée, et sur le dos dans le cas contraire , je faisais sur le ventre et sur la poitrine des pressions alternatives qui chassaient l’air de la poitrine et l’y appelaient de nouveau , et tous mes malades sont revenus à la vie.

» La syncope est un accident beaucoup plus commun. Elle se manifeste ordinairement immédiatement après l’opération, au moment où, la respiration devenant libre, la congestion cérébrale cesse subitement; je l’ai vue durer une fois pendant près d’une heure; jamais elle n’a été mortelle. Je me contente d’instiller de l’eau fraîche au visage , et d’en jeter également quelques gouttes dans la trachée-artère en écouvillonnant un peu vivement ; en même temps je fais coucher le malade à plat. .

» Quant à l’introduction du sang dans. la trachée-artère dont on s’est beaucoup occupé , je n’ai jamais vu que cet accident eût la moindre gravité , pourvu que l’on se serve immédiatement d’un dilatateur qui maintienne béantes les lèvres de la trachée , ou bien que par un moyen quelconque on parvienne à introduire tout de suite une large canule; car si , après avoir incisé la trachée , le chirurgien tâtonne et ne peut introduire la canule dans chaque mouvement d’inspiration , du sang s’engouffre dans la trachée-artère; et comme l’air n’y peut pénétrer en même temps, une asphyxie presque immédiate peut en être la conséquence; ajoutez à cela l’hémorrhagie qui continue , parce que la respiration reste toujours gênée.

» Que si , au contraire , un dilatateur tient ouverte la

DU CROUP

plaie de la trachée-artère, l’air pénètre avec facilité , rejette puissamment le péu de sang qui s’est introduit , et le retour de la respiration normale faisant cesser l’hémorrhagie , l’introduction du sang n’a plus lieu ; et si , par hasard , quelcpie peu de sang s’écoule encore en bavant dans les bronches , le malade s’en débarrasse ordinairement tout seul, et quelques écouvillonnements suffisent pour aider à cette répulsion , pour peu qu’elle soit difficile.

» Ordinairement la respiration devient très facile immédiatement après l’opération. Si elle reste embarrassée , c’est que quelques caillots de sang ou de fausses membranes remplissent les principales bronches. Quand il ne s’agit que de caillots de sang , il suffit , pendant qu’on tient la trachée ouverte à l’aide du dilatateur, ou même après l’introduction de la canule , de faire une ou deux instillations d’eau froide dans les bronches et d’écouvillonner.

» Quand il y a de fausses membranes dans la trachéeartère , il convient de laisser le dilatateur dans la plaie jusqu’à ce qu’elles soient expulsées , et l’on favorise leur expulsion d’abord par quelques instillations d’eau froide dans les bronches, puis par des écouvillonnements répétés. Quelquefois pourtant , malgré ces moyens, les fausses membranes restent fixées parles racines qu’elles ont jetées dans le poumon , en même temps que la partie supérieure est rompue et flottante. Dans ce cas on peut , dans quelques cas , les saisir avec une pince entre les lèvres de la plaie , et exercer sur elle de très légères tractions qui suffisent ordinairement.

» Si l’enfant est vigoureux , s’il a énergiquement expulsé les fausses membranes contenues dans les canaux aériens , et si , après l’opération , la respiration est très facile , avant d’introduire la canule, on instille dans la trachée , à deux reprises , 15 ou 20 gouttes d’une solution faite avec du nitrate d’argent, 30 centigranunes pour 30 grammes d’eau distillée ; ou bien si l’on a lieu de penser que le larynx seul

était envahi par la diphthérite , on promène seulement dans la trachée-artère l’écouvillon imbibé d’une solution très concentrée , 1 gramme de nitrate d’argent pour 5 grammes d’eau distillée.

» On introduit alors la canule ; mais l’introduction de la canule se fera immédiatement chez les enfants que l’on a opérés dans la période extrême du croup , et l’on se contentera d’instiUer quelques gouttes d’eau froide et d’écouviilonner rapidement , sauf à recourir plus tard à l’application des solutions cathérétiques.

» Des canules. La canule pleine et courbe de M. Bretonneau, la canule bivalve de Gendron, me paraissent préférables à toutes celles qui ont été inventées jusqu’à ce Jour ; mais pour les enfants un peu grands et pour les adultes , il faut toujours choisir la canule double concentrique. La canule doit avoir assez de longueur pour que , au moment où on l’introduit immédiatement après l’opération, elle pénètre dans la trachée d’une longueur de 2 centimètres. Cette condition est indispensable , car le second jour de l’opération la tuméfaction de la peau et des tissus intéressés dans l’opération sera telle, qu’elle permettra à peine à la canule de pénétrer de 5 à 6 millimètres. Si la canule n’est pas assez longue, elle sort de la trachée dans les secousses de toux, et l’enfant peut être asphyxié.

» S’il est essentiel d’avoir une canule assez longue , il est plus important encore de l’avoir assez large. Pour les enfants dé six mois à deux ans , le diamètre de l’ouverture trachéale de la canule devra être de 5 millimètres; de deux à quatre ans, de 6 millimètres; de quatre à six ans, de 7 millimètres ; de six à dix ans , de 8 millimètres ; pour les adolekents, de 9 millimètres; enfin pour les hommes de très grande taille, de 12 et même de 13 millimètre*.

'> Il faut retirer la canule toutes les fois que la respiration s’embarrasse , quand on a lieu de supposer que cet embarras siège dans le conduit artificiel. En général , il suffit

DD CROUP

de changer la canule deux fois en vingt-quatre heures. L’expulsion des fausses membranes qui viendraient en obstruer le passage, l’abondance des mucosités, pourront faire un devoir d’y revenir plus souvent.

» Quand , au lieu d’une canule simple , on en a une à double calibre , il faut de trois en trois heures retirer la canule intérieure et la remplacer aussitôt ; celte manœuvre s’exécute sans que le malade s’en aperçoive , et rend impossible , à moins de causes extraordinaires , l’oblitération du conduit artificiel.

» Pendant les deux ou trois premiers jours, au moment où l’on retire la canule , la plaie de la trachée se ferme presque immédiatement et assez complètement pour amener des signes d’asphyxie : aussi faut-il introduire tout de suite ou une autre canule ou le dilatateur , et même le dilatateur est fort utile lorsque l’on réintroduit une canule à l’instant ou l’on enlève l’autre ; par cet instrument on évite au malade des douleurs assez vives.

1) Le moment où l’on retire la canule et où l’on tient la plaie de la trachée béante à l’aide du dilatateur , est celui qu’on doit choisir pour toucher la membrane muqueuse avec les solutions cathérétiques , et pour écouvillonner à fond.

» Au bout de deux ou trois jours, la plaie de la trachée reste béante pendant quelques minutes après l’ablation de la canule , que l’on peut alors remplacer aisément sans le secours du dilatateur. Vers le huitième jour, l’ouverture de la trachée se maintient quelquefois pendant une heure; plus tard elle peut persister au même degré pendant un Jour entier et même davantage.

» Quand à partir du quatrième ou du cinquième jour, la maladie semble marcher vers une solution favorable , il ne faut pas craindre de laisser la canule s’embarrasser un peu, afin que l’air , en faisant effort contre le larynx , déplace les mucosités et les fausses membranes , et se fraie une

voie à travers cet organe. On peut ainsi mesurer assez bien le degré de perméabilité du larynx. Cela est d’autant pins important, que le précepte capital dans la trachéotomie est de retirer la canule le plus tôt possible.

» Si l’on a vu que l’air passait un peu par le larynx , on introduit une canule nouvelle, que l’on oblitère complètement avec un petit bouchon de liège.

» Pendant les premières minutes , la respiration semble se faire aisément , quand bien même le passage de l’air serait insuffisant; mais peu à peu la respiration devient anxieuse , et l’enfant mourrait asphyxié si l’on ne levait l’obstacle qui s’oppose à l’introduction de l’air. Que si la respiration reste peu gênée , on laisse le bouchon dans la canule , et quelques efforts de toux en poussant l’air expiré et les mucosités contre le larynx , détachent les fausses membranes , et la voie devient beaucoup plus libre. De jour en jour on rétrécit le calibre de la canule , et on l’enlève défi^ ni tivement quand le malade peut respirer complètement , la canule restant fermée.

O Dès que la canule est enlevée , on rapproche avec du taffetas d’Angleterre les bords de la plaie. Ce pansement, que l’on renouvelle deux ou trois fois par jour, suffit dans le plus grand nombre des cas. Peu de jours suffisent ordinairement pour que la plaie de la trachée-artère se ferme complètement ; reste alors la solution de continuité des tissus profonds et de la peau , qui ne tarde pas à se cicatriser en laissant une cicatrice peu difforme.

» Une seule fois j’ai pu ôter définitivement la canule au bout de quatre jours ; quelquefois , du sixième au huitième; ordinairement, du dixième au treizième; une fois , le quarante-deuxième jour ; une fois enfin , le cinquante-troisième jour. Quand il ne survient pas d’accidents, la liberté du larynx se rétablit donc du quatrième au treizième jour.

» Je n’ai pas encore vu une seule fois persister une fistule aérienne après la trachéotomie.

DÜ CROUP.

» Bu traitement après l’opération. Pour quelques médecins , une seule indication se présente chez un enfant arrivé à la période extrême du croup : faire la trachéotomie pour placer une canule. Pour moi , la trachéotomie est un moyen de parer avant tout à l’asphyxie qui va tirer le malade, et ensuite de porter sur la membrane muqueuse de la trachée et des bronches des médications qui puissent empêcher la reproduction ou l’extension des fausses membranes. Je sais que plusieurs de mes confrères ont fait avec bonheur des trachéotomies en se contentant de changer la canule assez souvent et d’écouvillonner de temps en temps; mais j’ai voulu moi-même savoir à quoi m’en tenir sur l’influencé des médications topiques. J’ai traité de suite vingt enfants trachéotomisés sans porter sur les membranes muqueuses de médications cathérétiques , et les résultats ont été si déplorables que j’ai dû revenir à la médication topique , qui m’avait auparavant beaucoup mieux réussi.

» La médication topique que j’ai adoptée est la suivante ; c’est aussi celle de M. Bretonneau (de Tours).

» Ainsi qu’il a été dit plus haut , si l’enfant est vigoureux , s’il a énergiquement expulsé les fausses membranes contenues dans les canaux aériens et si , après l’opération , la respiration est très facile , avant d’introduire la canule , on instille dans la trachée-artère, à deux ou trois reprises, 15 ou 20 gouttes d’une solution faite avec 30 centigrammes de nitrate d’argent pour 30 grammes d’eau distillée. Cette instillation est répétée quatre fois le premier jour, trois fois le second et le troisième jour, une ou deux fois le quatrième jour; on cesse alors.

» Concurremment on promène dans la trachée-artère un écouvillon fait avec une très petite éponge fixée à l’extrémité d’une baleine extrêmement flexible , et imbibée d’une solution concentrée : 1 gramme de nitrate d’argent pour 5 grammes d’eau distillée.

» On se contente de ce dernier moyen si l’on a lieu de

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supposer que le larynx seul avait été envahi. La cautérisation à l’aide de l’éponge doit être faite aussi souvent et aussi longtemps que les instillations de solutions cathérétiques.

-) Les instillations d’eau et les écouvillonnements tiennent encore une place importante dans le traitement.

» Si la toux est grasse, si l’expectoration est facile, on n’aura pas besoin d’instiller de l’eau. Dans le cas contraire, on instillera , une ou deux fois par heure , 8 ou 10 gouttes d’eau tiède qui se mêleront aux mucosités , les ramolliront fit en faciliteront l’éjection.

» Il faudra toujours instiller de l’eau après avoir mis dans fa l3-achée de la solution de nitrate d’argent, afin de diviser les mucosités qui auraient pu être coagulées , et en faciliter l’expectoration. Les instillations d’eau devront être faites plusieurs fois par heure ; lorsque la respiration sera fréquente et serratique , c’est-à-dire imitant le bruit d’une scie qui coupe la pierre , il conviendra d’en faire immédiatement avant chaque écouvillonnement.

» Il faudra écouvillonner toutes les fois que la canule ou la trachée-artère semblent embarrassées. L’écouvillonnement sera rendu plus efficace par une instillation préalable d’eau. Si l’on entend dans la trachée, un bruit de soupape ou un sifflement particulier qui donne lieu de penser qu’il y a quelques fausses membranes flottantes , il faut écouvillonner à plusieurs reprises , jusqu’à ce que les fausses membranes soient détachées et expulsées. L’écouvillonnement ne sera jamais plus efficace que lorsqu’il se fera au moment où l’on vient de retirer la canule , et lorsque l’on tient les lèvres de la plaie de la trachée-artère ouverte à l’aide du dilatateur. L’ écouvillonnement est d’autant plus nécessaire, que les accidents qui suivent l’opération sont plus graves. Jamais il ne cause d’accidents ; toujours il est suivi d’un plus grand calme de la respiration , lors même que les enfants sont à leurs derniers moments , et que l’éponge n’entraîne ni mucosités ni fausses membranes.