CHUTE ET PARALYSIE DES PAUPIÈRES

ment dite; elle a même servi de base à un mode de traitement préconisé par M. Chaponnier dans le Journal général de médecine (t. 63, p. 856). À l’aide d’un instrument ingénieux, ce médecin maintient la paupière relevée et oppose par là une résistance à son abaissement. Ce doit être là sans contredit un traitement long ; toutefois il convient de dire qu’ila procuré des succès à M. Chaponnier. C’est d’ailleurs un moyen si inoffensif que rien ne s'oppose à ce qu’on en fasse l'essai. —. “ On a proposé contre le ptôsis les frictions avec un liniment composé d'huile d’olive ( une once) et de croton tiglium (un demi-gros ). On obtient par ce moÿen une irritation qui ramène dans la Paupière une vitalité suffisante. On trouve, dans les annales de la science, plusieurs cas de guérison dus à l’usage de cette médication. M. Carron du Villards en mentionne un exemple remarquable dans son excellent ouvrage. À l’aide de quelques frictions de ce liniment , ce chirurgien triompha..en très peu de temps d’une chute de la paupière supérieure, qui avait résisté À une foule de médications.

Mais, hâtons-nous de le dire, ces moyens sont souvent impuissants ; dans le plus grand nombre de cas, la chute des paupières réclame des médications plus actives. C’est ainsi qu’on a proposé de cautériser les téguments avec l'acide sulfurique, la potasse caustique ou le fer rouge. Ce sont Îà sans contredit des moyens rationnels dont on à pu tirer quelquefois d'excellents résultats; mais il faut convenir Que ce sont des armes qu’il est difficile de manier convenablement eu égard au siége du mal, En effet, comment pouvoir préciser l’action de ces caustiques en

pareil cas ? Aussi les chirurgiens modernes ontils substitué à cette médication l’excision des té-

uments. Par là on peut calculer d’avance les résultats qu’on désire obtenir, et on est à l’abri des craintes qu’inspirent naturellement les moyens précédents. Déjà décrite avec soin par Celse, cette excision peut se pratiquer de différentes manières. Les uns, à l’exemple d’Acrel, veulent qu’on donne au lambeaula forme d’un losange. Les autres, avec Celse etGalien, proposent de tracer avec de l’encre les limites du lambeau à enlever; d’autres, suivant en cela le précepte d’Aëtius, veulent que l’une des incisions ( la supérieure }) soit.en demi-lune, et que l’autre ( l'inférieure ) soit droite. Le procédé le plus simple et le plus généralement adopté de nos jours est le suivant : un pli de peau d’une longueur et d’une épaisseur proportionnelles à l’allongement anormal de la paupière, est saisi avec une pince et excisé avec des ciseaux courbes. On doit calculer d’avance, autant que possible, les résultats de cette perte de substance, Car, s’ilest vrai de dire qu'il vaut mieux en enlever un peu plus qu’un peu moins, il faut prendre garde aussi de ne pas aller trop loin, car on courrait risque de substituer à la chute de la paupière une difformité qui réclamerait une nouvelle opération. Cette excision donne lieu à une légère hémorrhagie. Il faut attendre néanmoins quelle soit arrêtée pour procéder au pansement. [ci d’ailleurs les avis sont partagés; les uns veulent, à l'exemple de Scarpa, qu’on se borne à un pansement simple et qu'on favorise une réunion par seconde intention ; les autres, au contraire, conseillent de tenter la réunion immédiate par les moyens appropriés. Cette

CHUTE ET PARALYSIE DES PAUPIÈRES. 73 dernière pratique est la plus généralement adoptée ; toutefois elle a subi dans ces derniers temps des modifications importantes. Ainsi l'expérience a déniontré que la suture avec des fils altère pr'omptement la peau, et que par conséquent elle offre des inconvénients qu’il est facile de prévoir. Pour y obvier, on a substitué aux fils de petites aiguilles à suture. Dans le courant de l’été de 1837, j'ai vu pratiquer à M. Velpeau une opération de ce genre sur une jeune demoiselle de 16 ans, La guérison fut complète au bout de cinq jours. te: |

La paralysie proprement dite de la paupière, désignée par les auteurs sous les noms de béépharoptôsis, de blépharoplégie, diffère sous plu- Sieurs rapports de la chute de cet organe. Le plus souvent elle coïncide avec le strabisme ; c’est là le symptôme pathognomonique de cette affection ; il suffit à lui seul pour la distinguer de celle que nous venons d'étudier. Ici, d’ailleurs, la paupière n’est point œdémateuse, la sensibilité y est moindre que dans l’état normal, le malade Y éprouve une sensation de froid, Ce voile membraneux est immobile ; et si après l'avoir soulevé avec les doigts, on l’abandonne à luiméme, il retombe lentement. :

Les causes de cette affection sont nombreuses. On l’a vue survenir à la suite d’un grand nombre de fièvres malignes; elle a été souvent considérée comme le résultat d’une affection rhumatismale où goutteuse brusquement supprimée; on l’a vue succéder à la disparition des règles ou des hémorrhoïdes. Elle peut être aussi la suite d’un refroidissement subit. On conçoit en outre qu’elle puisse se développer à la suite d’une affection £érébrale, ou même coïncider avec elle; mais

hâtons-nous de le dire, c’est le plus souvent après dés lésions traumatiques qu’on l’observe.

Îlest de la plus haute importance dans la pratique de bien connaître la cause de cette affection; car il est évident qu’on ne pourra triompher de Ja maladie qu’en faisant cesser avant tout les causes qui la produisent.

Comme toutes les autres affections du système nerveux, la paralysie des paupières a été l’objet d’une foule de recherches thérapeutiques. Les liniments excitants de toute espèce , les douches d'eaux thermales, la galvano-puncture, les cautères avec la potasse caustique, tous les moyens rationnels enfin ont été mis en usage avec plus ou moins de succès. Toutefois il convient de dire que l’expérience semble s'être le plus souvent prononcée en faveur du liniment composé d'huile d’olive et de croton-tiglium, et de celui vanté par Conradi , composé d'huile de fenouil et d’ammoniac. M.Carron du Villards dit avoir employé avec un succès presque constant la strychnine par la méthode endermique, et cite à appui un fait remarquable.

Il est inutile d’ajouter qu’on doit ordonner, conjointement à ces moyens locaux, une médication générale appropriée. E

Si tout cela reste impuissant, et que tout porte à penser que le muscle releveur de la paupière est complétement paralysé, on a proposé de substituer, par une opération, à la place de l’action de ce muscle, celle du muscle occipito-frontal qui lui est analogue. Pour atteindre ce but, on aconseillé le procédésuivant que quelques chirurgiens attribuent à M. Hunt, et que M. Vel. peau rapporte à M. Brach : après avoir circonscrit et excisé un lambeau demi-elliptique qui

mn

CLIGNOTEMENT DES PAUPIÈRES. 75 remonte en haut jusqu’au -dessous de la ligne arquée du sourcil, et qui s'étend en bas plus ou moins selon le degré de relâchement, ôn réunit par la suture le bord palpébral avec le bord sourcilier de la plaie; dès lors la paupière est sous l’influence directe et immédiate de la peau du front dont elle doit suivre les mouvements. C’est là sans contredit un procédé ingénieux ; mais M. Velpeau ne pense pas qu’on doive avoir une grande confiance à cette ressource.

Clignotement des paupières.

Cette affection désignée par les auteurs sous les noms de rystagmus , de hippus , est tantôt congéniale, tantôt accidentelle. Lorsque les sujets l’apportent en naissant, l’art est alors impuissant contre elle; en conséquence nous ne nous en occuperons pas. : | Le clignotement accidentel des paupières coïncide le plus souvent avec une irritation encéphalique, spinale ou abdominale. Cest là un fait d'observation signalé par tous les auteurs. Les sujets nerveux , les femmes hystériques , les enfants en proie aux affections vermineuses , en sont aussi souvent atteints.

Cette affection consiste en des mouvements brusques , rapides des paupières. Ces mouvements s’opèrent sans douleur ; mais ils gènent, fatiguent les malades, donnent à l’expression de leur physionomie un aspect tout particulier, et occasionent des troubles incessants dans les fonctions visuelles. Néanmoins le clignotement des paupières n’est pas une affection dangereuse par elle-même ; cependant , abandonnée à ellemême, elle finit par offrir une ténacité remar-

quable. Aussi doit-on täâcher d’en triompher au début par tous les moyens possibles. D'ailleurs l'observation a démontré que, dans un grand nombre de cas, cette maladie constitue un des prodromes d’une affection plus ou moins grave de l’encéphale et de ses annexes. C’est même cette dernière considération qui sert de base au traitement.

. Les médications qu’on a proposées contre cette affection sont très nombreuses. Ainsi on a vanté les applications locales d’extrait de belladone, de ciguë ou de jusquiame ; on a fait usage des sai-

nées générales et locales, des affusions d’eau Foide sur la face, et des purgatifs aloétiques. Tous les moyens enfin propres à calmer la sus- ceptibilité du système nerveux ont été mis à contribution. Les pilules de Mepglin, les infusions de valériane, l’oxide de bismuth et les lavements d’assa-fetida ont été aussi recommandés. L’eau distillée de laurier-cerise, en fomentations ou à l'intérieur sont aussi avantageuses. M. Carron du Villards en a obtenu un succès remarquable chez un homme de lettres qui avait déjà été soumis à plusieurs autres médications. Ce chirurgien la prescrivit à l’intérieur à la dose d’une demionce soir et matin dans une tasse de lait chaud. Trois ou quatre fois par jour, il baignait avec cette eau l’œil du malade, et pendant la nuit il faisait placer sur les paupières des compresses imbibées du même liquide. Après un mois, la guérison fut complète. |

Toutefois les médications diverses dont je viens de parler restent quelquefois inefficaces. Quelques chirurgiens ont alors conseillé de dé truire une portion du nerf frontal ou de la branche orbitaire du maxillaire inférieur, suivant

VICES DE CONFORMATION DES PAUPIÈRES, 77 que le mal avait son siége dans la paupière supérieure ou dans la paupière inférieure ; mais c’est là une opération délicate, dangereuse même, et dont l’efficacité n’est rien moins que démontrée.

Vices de conformation des paupières.

- Les vices de conformation des paupières sont ou congéniaux ou accidentels. Nous étudierons sous ce titre, le coloboma, l’anchylo-blépharon, le phymosis, lesymblépharon etla lagophthalmie.

Coloboma des paupières. — Cette affection en tout semblable aux becs-de-lièvre, probablement produite par la même cause, est de nature congéniale. Lorsque la difformité est peu prononcée, l’œil et ses fonctions n’en souffrent en aucune manière, et il convient alors d’attendre que les enfants soient un peu avancés en âge pour recourir à l’apération. Le procédé opératoire est ici en tout le même que pour l'opération du bec-de-lièvre: les bords de la solution de continuité sont d’abord avivés avec de bons ciseaux, on les rapproche ensuite et on les maintient ainsi au moyen de petites aiguilles et de la suture entortillée. Il est inutile de dire que cette opération réclame plus de précaution et de délicatesse que celle du bec-de-lièvré proprement dit.

Anchylo-blépharon. — Les auteurs ont ainsi désigné l'union des paupières entre elles. Cette affection est rarement congéniale ; dans ces cas même la difformité existe presque toujours à l’état incomplet. Mais c’est surtout à la suite de lésions traumatiques graves de l’œil et surtout des paupières qu’on l’observe. Sans nous arrêter à discuter les causes qui peuvent produire cette affection, arrivons immédiatement aux ressources que l’art peut lui opposer. On ne peut évi-

demment triompher de cette difformité que par une opération; mais cette opération est délicate, et il importe avant de s’y décider de prendre toutes les précautions convenables,

Comme il arrive assez souvent que l’'anchylo-blépharon à été produit par une affection grave de l’œil, il importe avant tout de savoir si les fonctions visuelles ne sont point abolies, car dans ce cas l'opération ne produirait aucun résultat avantageux. Malheureusement on ne peut être rassuré sur ce point que lorsque l’anchyÿlo-blépharon est incomplet. Néanmoins on Peut encore acquérir un certain degré de certitude sur ce point en tâchant de s'assurer, par divers procédés, si les paupières ont contracté dés adhérences avec le globe oculaire; car ce serait là une circonstance capable d’inspirer des craintes et même de faire renoncer à une Opération, surtout si ces adhérences étaient nombreuses et étendues.

Quoi qu’il en soit, voici le procédé opératoire à employer dans les différents cas. Si l’adhérence est complète, on incise avec beaucoup de pré- Caution la paupière sur le point médian de leur réunion, on glisse ensuite un petit stylet cannelé très fin entre la paupière et l’œil et on termine avec un bistouri étroit la division à droite et à gauche. sn +

S'il existe une petite ouverture, on y introduit un stylet courbé, et on opère de là même manière que dans le cas précédent. Lorsqu'il n'existe aucune adhérence, on peut faire usage tout simplement de ciseaux très fins à pointe mousse.

- Dans tous les cas, on s'oppose après l’opération au rapprochement des bords palpébraux,

VICES DE CONFORMATION DES PAUPIÈRES. 79 jusqu’à ce que la cicatrice soit convenablement établie. On a proposé pour obvier à la formation de nouvelles adhérences, de placer entre les bords de la solution de continuité une petite bande de baudruche. M. Carron du Villards, cautérise, avec un crayon de nitrate d’argent, le bord libre de la paupière inférieure; lescarre qui est produite s’oppose à la réunion de la 50lution de continuité.

Symblépharon. — Telle est la dénomination adoptée par les auteurs, pour désigner l’adhérence des paupières au globe oculaire. Cette affection est très rarement congéniale; on n’en trouve que quelques exemples dans les auteurs allemands. Dans la très grande majorité des cas elle est accidentelle; aussi, ne l’examineronsnous que sous ce dernier point de vue.

Le symblépharon offre un grand nombre de variétés. Tantôt l’adhérence a lieu avec une seule paupière, tantôt avec toutes les deux, tantôt l’union de la paupière avec le globe oculaire est très étendue; tantôt elle est limitée sur quelques points. Cette union existe tantôt entre la paupière et la conjonctive oculaire, tantôt. entre la paupière et la cornée. Quelquefois le . globe oculaire n’est affecté que par ces adhérences; mais le plus souvent, l’œil est plus ou moins gravement malade ; on peut même dire que le sÿmblépharon résulte toujours d’un état maladif de l'œil. 1} arrive souvent que le symblépharon est compliqué d’anchylo-blépharon.

Les cas les plus graves sont ceux où les adhérences existent sur la cornée. Tantôt l’union des paupières avec le globe est médiate, tantôt elle est immédiate; dans le premier cas, les adhérences ont lieu par l’intermédiaire de brides ou

de tissus anormaux; dans le second , il n’existe aucun tissu interposé entre les paupières et le globe oculaire.

Chacun de ces états doit être bien connu et bien apprécié par les praticiens ; car c’est sur ces différences qu'est basée toute la thérapeutique.

Le symblépharon reconnait à peu près les mêmes causes que l’anchylo-blépharon. Toutefois, il est plus spécialement occasioné par toutes les causes traumatiques qui déterminent une inflammation de la conjonctive oculo-palpébrale, sa suppuration et son ulcération.

Le pronostic de cette affection varie suivant les cas dont nous avons parlé plus haut.

Lorsque le symblépharon est compliqué d’anchylo-blépharon, il est impossible de reconnaitre et de déterminer à priori l’étendue et la nature des adhérenices. Il faut bien s'assurer avant tout si la cornée est à l’état sain; car, si cette membrane se trouve affectée, toute tentative opératoire est alors inefficace; les fonctions visuelles sont abolies définitivement. Nous dirons bientôt que, dans ces cas, on peut encore opérer, mais alors on re se propose plus de rendre à l’œil ses fonctions, mais bien de réparer par des moyens artificiels une difformité toujours plus ou moins désagréable.

Lorsque les adhérences sont très étendues, l’opération est encore très délicate, car il est'impossible alors de s'assurer de la nature de la lésion. |

Quoi qu'il en soit, détruire les adhérences et s'opposer à leur reproduction, telle est toute la thérapeutique du symblépharon. Néanmoins, l’opération varie suivant les cas. Si l’union n’a lieu que par de simples brides, on se borne à les

détruire avec l'instrument tranchant. Lorsque ces brides ont une certaine longueur, on doit faire en sorte, toutes les fois que cela est possible, de les enlever en totalité. L’instrument de M. Colombat, de l'Isère, pour détruire le frein de la langue est ici fort avantageux, Si la bride est peu considérable, on opère de la maxière suivante : on écarte autant que possible la paupière du globe oculaire; les adhérences sont ensuite convenablement détruites à l’aide d’un petit bistouri mousse et convexe. Quel que soit d’ailleurs le procédé opératoire mis en usage, il importe de s’occuper immédiatement des moyens capables d'empêcher la récidive. Pour cela on a proposé des remèdes dessicants, l'introduction de linges très fins, enduits de cérat entre le globe oculaire et les paupières; on a même ordonné de faire mouvoir continuellement ces voiles membraneux. Mais, pour peu qu’on y réfléchisse, on verra que ce sont là des moyens très peu efficaces, qui n’empêcheraient pas des récidives très fréquentes. Aussi a-t-on eu recours à d’autres procédés. On a proposé d’interposer entre l’œil et les paupières une coque de cuir très fin, ou une cuvette métallique. Demours se servait d’un œil artificiel trempé dans de huile d'amandes douces. M. Carron du Villards préfère ure coque d'ivoire préalablement ramollie. Ce sont là sans contredit des obstacles puissants à la reproduction des adhérences; mais aussi ces divers moyens sont toujours plus ou moins génants; quelquefois même ils doivent produire des irritations plus ou moins vives. C’est pour obvier à ces inconvénients que M. Carron du Villards se borne à cautériser la surface saignante assez souvent pour entretenir continuellement une

82 MALADIÉS DES PAUPIÈRES.

petite escarre qui s'oppose à la réunion immédiate. Ce procédé est très ingénieux, et a pro: curé plusieurs succès à ce chirurgien. C’est aussi celui que Velpeau emploie de préférence. Toutefois, il faut le dire, quelque précaution que l’on prenne, la maladie récidive souvent, et dans le plus grand nombre de cas une seule opération n’est pas suffisante.

C'est pour éviter tous ces obstacles que M. le professeur D’Ammon a imaginé le procédé suivant. La portion adhérente de la paupière est circonscrite par deux incisions réunies en forme de V, dont la base correspond au bord libre de la paupière, chaque incision comprend toute l'épaisseur des tisus palpébraux. On a ainsitrois lambeaux; le médian reste fixé sur l'œil, et au moyen de la suture entortillée on réunit les deux autres par dessus. Lorsque la cicatrice est convenablement établie, on s’occupe alors du troisième lambeau que l’on dissèque avec soin. Cette opération a plusieurs fois réussi; M. D’Ammon en a retiré de fort beaux succès. Lorsque la portion adhérente des paupières est considérable, il est difficile de rapprocher les deux lambeaux latéraux; pour surmonter cette difficulté, on peut inciser l’angle interne et.la commissure interne des paupières. |

Tout ce que nous venons de dire se rapporte aux cas où la vision n’est pas entièrement abolie, car alors tous les moyens doivent être tentés pour rendre aux sujets une fonction d’une si haute importance. Lorsque, au contraire,les fonctions visuelles sont détruites, la plupart des auteurs sont d’avis de ne pas toucher à la lésion. Il en est quelques-uns pourtant, parmi lesquels nous citerons M. Carron du Villards, qui con-

RENVERSEMENT DES CILS. æ 88

seillent d'opérer dans le but de réparer autant que possible la difformité. C’est là en vérité un motif puissant. Maïs quelque légère que soit une opération, pour celles surtout qu’on est convenu d'appeler operations de complaisance, on devrait toujours avoir présent à l'esprit ces terribles paroles : une simple piqûre est quelquefois une porte ouverte à la mort.

Lagophthalmie. — On appelle ainsi l’étroitesse des paupières. Cette affection est rarement congéniale ; elle dépend presque toujours d’un état spasmodique du muscle élévateur de la paupière supérieure ou de cicatrices vicieuses. Dans cette maladie, l’œil n’étant plus convenablement abrité par ses voiles membraneux, se trouve exposé à l’action de tous les agents extérieurs. Aussi les chirurgiens doivent-ils employer toutes les ressources de l’art pour triompher de cette affection. L'état spasmodique du muscle doit être attaqué par les moyens employés en pareil cas. Lorsque !a flagophthalmie dépend de cicatrices vicieuses, on a proposé d’opérer des tractions assez fortes et souvent répétées. M. le professeur Dzondi dit avoir réussi plusieurs fois par ce procédé. Mais dans ces cas le remède efficace consiste à détruire ces cicatrices; et si elles sont trop étendues il ne reste plus de ressource que dans la blépharoplastie, À

Renversement des cs,

La direction anormale des cils en dedans offre trois variétés principales qui ont reçu des noms différents. Lorsque l'invasion des cils vers le globe est complète, l'affection prend le nom de trichiasis; on l'appelle distichiasis lorsqu'il existe

une double rangée de cils; elle a recu le non de tristichiasis, s’il y en a un triple rang. Je dois ajouter que les deux dernières variétés doivent être plutôt basées sur une direction anormale et variée des cils, que sur l’existence de deux ou plusieurs rangées de ces poils. C’est ce qu’ont démontré les observations anatomiques d’Albinus et de Winslow. Ces deux célèbres anatomistes se sont en effet convaincus que la disposition des cils n’offre aucune régularité,

Quoi qu’il en soit, nous conserverons les dénominations précédentes avec l’acception qu’on est convenu de leur donner. Quant à la direction vicieuse des cils produite par un renversement complet de la paupière, nous nous en occuperons en traitant de l’entropion.

Le renversement des cils est très rarement une affection congéniale; on conçoit néanmoins qu’il pourrait en être ainsi. Paul d’'Égine pense que la maladie peut être produite par des bulbes surnuméraires développés sur le bord libre in- : terne des paupières. Mais le plus souvent c’est 1 là une affection secondaire produite tantôt par une maladie du bord libre des paupières, tantôt par une cicatrice de la conjonctive palpébrale.

Les symptômes qui caractérisent la déviation des cils en dedans sont faciles à reconnaître : les malades éprouvent une sensaticn en tout semblable à celle qu’occasione un corps étranger. Cette sensation augmente à mesure qu’on imprime des mouvements à la paupière. Les larmes coulent en abondance; pour peu que la maladie persiste, l'œil devient rouge , la conjonctive s’enflamme, et si on n’y apporte remède, la maladie peut se transmettre à la cornée , l’ulcérer, la perforer rapidement, et donner lieu à Ja perte

RENVERSÈMENT DES CILS. 85 de l’œil. On comprend donc combien il importe d'attaquer cette affection le plus tôt possible. Aussi a-t-on préconisé une foule de moyens pour en triompher.

L'une des plus anciennes manières de traiter la déviation des cils en dedans est l’arrachement de ces poils. C’est Popius qui , d’après Gralien, en aurait eu la première idée. Pour pratiquer convenablement cette opération , il importe de saisir chaque cil le plus près possible de sa racine , et de l’arracher brusquement, en suivant la direction de son axe. Les pinces de Beer sont très utiles lorsque le poil est très court. En répétant cette opération un certain nombre de fois, on a obtenu des succès complets. On connaît l'histoire de ce général anglais qui venait plusieurs fois par an prier Guthrie de faire l’extraction d’un cil dévié. Toutefois quelque naturel que paraïsse ce mode de traitement, il n’en est pas moins vrai que dans le plus grand nombre des cas ce n’est qu'un moyen palliatif, En repoussant , les cils reprennent presque constamment leur direction vicieuse. Pour obvier à cet inconvénient on a proposé de cautériser la racine des poils que l’on vient d’arracher. À ce sujet l’acide sulfurique , le beurre d’antimoine, le nitrate d'argent ont été tour à tour préconisés. Lorsque deux ou trois cils seulement sont déviés, l’arrachement simple avec un épilatoire suffit très souvent. On y revient dès que les cils reparaissent ; et avec un peu de persistance, on finit ou par en épuiser la racine , ou par en changer la direction. C’est ainsi que M. Veipeau a guéri plusieurs trichiasis. On a aussi essayé, d’après le conseil de Rhazés, le cautère actuel, La forme des çautères employés jadis ne permettait pas de

porter le calorique assez profondément, C’est pour vaincre cette difficulté que M. Champesme a imaginé un instrument très ingénieux, à peu près semblable au cautère appelé téte de moineau. C'est un cautère composé d’une aiguille fixée sur une petite boule d’acier supportée ellemême par une tige recourbée du même métal.

Chauffée à blanc, sa pointe quoique très mince, se maintient assez chaude pour former promptement des escarres partout où on l’applique.

M. Champesme dit avoir obtenu par ce procédé plusieurs guérisons remarquables. Disons toutefois qu’il se trouve décrit avec détail dans les œuvres chirurgicales d’Ambroise Paré. |

Le cautère actuel offre d’ailleurs de très grandes difficultés dans son application : on conçoit en effet qu’il doit être extrêmement difficile de porter le fer chaud exactement dans le bulbe. C’est pour obvier à cela que M. Carron du Villards a imaginé le procédé suivant : ce chirurgien enfonce une épingle à insectes à une ligne et demie de profondeur dans chaque buibe, en suivant la direction du cil; il réunit ensuite toutes ces épingles au moyen d’un fil d'argent bien recuit, et les saisit avec un fer à papillottes rOugi à blanc. C’est ainsi que M. Carron du Villards affirme avoir guéri plusieurs trichiasis qui avaient résisté à plusieurs autres méthodes de traitement. C’est d’ailleurs un procédé très ingénieux; mais il doit être d’une application assez difficile.

On a proposé aussi d’exciser les bulbes des cils déviés pour s'opposer sûrement à la T'EPrO= duction de la maladie. Vacca Berlinghieri dit avoir obtenu de nombreux succès par cette méthode, M, Flarer propose de reséquer la zone

ENTROPION. 87 Pilifère, et dit s'être plusieurs fois très bien trouvé d’avoir fait usage de ce moyen.

On a proposé encore de renverser les cils en dehors. Il paraît que c’est à Héraclide qu’appartient l'invention de ce procédé. Cet auteur les maintenait fixés sur la face cutanée de la paupière au moyen d’emplâtres agglutinatifs, M. Velpeau a employé ce procédé avec succès dans un cas où l’excision des téguments était restée inefficace. C’est un moyen moins dangereux sans doute .et d’une application plus facile que les précédents ; mais on conçoit aussi qw’il doit être bien souvent inefficace.

L’excision d’une portion des téguments de la paupière a procuré aussi quelques résultats avantageux, et c’est un moyen à ne pas négliger dans la pratique.

Disons, en terminant, que les malades ne veulent pas le plus souvent se soumettre aux diverses opérations dont nous venons de parler, quelque simples et innocentes que soient la plupart d’entre elles, et que dans la majorité des cas on est obligé de se borner à faire l'extraction des cils déviés, toutes les fois que ces poils génent et irritent l'œil. Ajoutons en outre que cetie affection réclame toute l'attention des praticiens, et que c’est pour lavoir méconnue dans le principe qu’on a vu quelquefois des ophthalmies persister pendant un temps plus ou moins long, et même entrainer les conséquences les plus graves. |

Entropion,

Les auteurs appellent ainsi le renversement des paupières en dedans. Ce renversement peut être partiel ou général ; il existe tantôt sur une

paupière, tantôt sur toutes les deux. On cite même des cas où les deux paupières de chaque œil sont prises ensemble, Les observations démontrent que le renversement partiel a principalement son siége au centre de la paupière, à l'angle externe, et beaucoup plus rarement au grand angle de l’œil..Dans l’entropion , le renversement des paupières peut être porté si loin que les téguments se roulant sur eux-mêmes comme des rouleaux de papier, finissent par faire disparaître entièrement toute la paupière.

Cette affection reconnaît à peu près les mêmes causes que le trichiasis ; mais ces causes agissent sur les paupières avec plus d’intensité; ainsi, ce sont plus particulièrement des blessures, des brülures avec perte de substances, l'enlèvement de tumeurs volumineuses dans les paupières, une conjonctivite aiguë ou chronique.

Quant aux conséquences de cette maladie, il est facile de voir qu’elles doivent être beaucoup plus graves que celles du trichiasis. En effet, si on n'arrête pas la maladie dans son principe, l'œil est bientôt sacrifié. Nous avons vu que dans le renversement pur et simple des cils, lorsque les fonctions visuelles sont abolies , la sensibilité de l’œil s'éteint peu à peu, et cet organe finit quelquefois par s’accoutumer au frottement des poils. Il n’en est pas de même dans l’entropion : ici en effet l’œil devient le siége d’une suppuration longue, jusqu’à ce qu’il ait été détruit en totalité; quelquefois même il se transforme en dégénérescence de mauvaise nature,

Il est peu d’affections qui comptent autant de modes de traitement que l’entropion. Je ne les passerai pas tous en revue; d’ailleurs il en est déjà plusieurs dont l’expérience a fait justice. Je

ENTROPION, 89 ne m’occuperai que des principaux, de ceux qui sont encore mis en usage dans la pratique.

À. Excision de la péau.— Cette opération, fortement recommandée par Bordenave, Louis, Scarpa et presque tous les chirurgiens modernes, doit être essayée avant toutes les autres ; elle est si simple, et si souvent suivie de succès, que c’est toujours par elle que débute M. Velpeau. Voici comment on procède : l’opérateur, placé en face du malade, saisit avec une pince ordinaire ou mieux avec la pince de Beer, un repli des téguments assez large pour obliger les cils à se porter en haut et en avant, pour rendre enfin à la paupière sa conformation naturelle. Ce premier temps de l’opération exige de grandes précautions ; car si ce repli est trop étroit, on n'obtient qu’une guérison incomplète, et s’il est trop étendu, on s'expose à produire un ectropion. On excise ensuite d’un coup de ciseaux courbes sur leur plat ce pli de la peau; on laisse un libre cours au sang. Après l'opération, Scarpa veut qu’on repousse et qu’on maintienne vers l’orbite, au moven de compresses graduées ou de bandelettes emplastiques, la peau de la face pour la paupière inférieure, celle des sourcils et du front pour ia paupière supérieure. Mais cette compression est avantageusement remplacée par la suture entortillée. C’est à l’aide de ce procédé simple et facile que M. Velpeau a triomphé bien souvent de la maladie qui nous occupe. :

D’autres chirurgiens ont préféré pincer le Jlambeau des técuments entre deux attelles, et en déterminer la mortification, que d’avoir recours à l'instrument tranchant. Ce procédé a reçu même diverses modifications dont je ne

m'occuperai point; car il est bien reconnu au jourd’hui par tous les chirurgiens que l’excision est de beaucoup préférable, et que la mortification du repli cutané par la compression, doit être rejetée de la pratique.

On ne s’est pas borné à l’excision d’un repli cutané des paupières; des chirurgiens n’ont pas craint de proposer l’excision d’une portion plus - Ou moins grande du bord palpébral. C’est ainsi que le docteur Schreger, chirurgien de Vienne, a enlevé avec des ciseaux courbes un lambeau triangulaire du bord de la paupière, en y comprenant les cils déviés. D’après M. S. Cooper, ce chirurgien va même jusqu’à conseiller d’exciser toute la partie renversée du tarse. Sans juger définitivement une pareille opération, déjà vantée d’ailleurs par Heister et Dehaye-Gendron, on peut dire qu'avant d’y avoir recours, les chirurgiens doivent avoir fait l'essai de procédés plus simples et moins graves.

Procédé de Crampton. — Le malade est assis sur une chaise , la tête appuyée et fixée sur la pars d'un aide ; l'opérateur saisit alors avec

e pouce et l'indicateur le bord libre de la paupière, et le divise perpendiculairement à droite et à gauche de la portion palpébrale renversée. Ces deux incisions verticales sont ensuite réunies par une incision transversale de la conjonctive ; la portion de tartilage ainsi taillée est alors race menée à sa position naturelle et y est maintenue au moyen des bandelettes agvlutinatives ou d’un suspensoir de la paupière. M. Crampton dit avoir Obtenu par ce procédé plusieurs succès complets. D’autres chirurgiens en ont aussi re: tiré de beaux résultats. Toutefois, comme le dit M. Velpeau, ce n’est là qu’une ressource d’ex-

ENTROPION. 44 ception à tenter seulement en désespoir de cause. M. Travers pense que dans certains cas, il vaudrait mieux exciser le petit lambeau du tarse. On trouve d’ailleurs l’idée première du procédé de M. Crampton dans les ouvrages anciens. Ainsi Rhazès dit que de son temps des médecins, après avoir incisé le cartilage tarse, le traversaient avec un fil pour le renverser en dehors; Richter conseille, dans l’entropion rebelle, de faire au tarse uneincision transversale,

Procédé de Saunders. — Peu confiant dans les procédés appliqués au traitement de l’entropion , Saunders pensa qu’il était plus sûr de détruire la cause et la source du mal en retran- Chant tout le rebord tarso-palpébral. Pour cela, On introduit entre le globe oculaire et son voile membraneux une plaque de corne lisse ou d’argent courbée comme la paupière; les parties sont alors convenablement tendues, et l’opérateur armé d’un petit bistouri droit, bien tranchant, divise avec précaution le bord de la paupière dans toute son épaisseur. Cette incision est faite de l’angle interne à une demi-ligne environ au devant du point lacrymal, vers l’angle externe. Saunders n’achevait pas lopération avec le bistouri; c'était avec des ciseaux courbes qu’il retranchait les deux extrémités du lambeau.

C'est là, comme on le comprend facilement, une opération fort douloureuse, et qui entraine bien souvent après elle des difformités très désagréables. Plusieurs malades opérés par Saunders lui-même en ont offert des exemples remarquables. Mieux vaudrait sans doute, dit M. Velpeau, exciser la portion cutanée du bord libre de la paupière en respectant sa partie ocu-

y9 MALADIES DES PAUPIÈRES.

laire, tout en enlevant les cils déviés et leurs racines. : |

Procédé de Vacca.—(CGette opération consiste à mettre la racine des cils à découvert et à la détruire soit avec l’instrument tranchant soit avec l’acide nitrique. Voici le mode opératoire adopté par ce chirurgien : une plaque concave, mince, portant une rainure transversale sur sa face convexe, est d’abord placée au devant de l’œil. Le bord de la paupière est tenu fixé dans cette rainure. L'opérateur circonscrit d’abord la portion renversée de la paupière par deux incisions verticales longues d’une ligne chacune , et réunies par une incision transversale. Ces incisions ne comprennent que la peau. Cela fait, on dissèque ce lambeau , et on le renverse de haut en bas ou de bas en haut, suivant que c'est la paupière supérieure ou la paupière inférieure qui se trouve affectée. Le cartilage est ainsi mis à nu; on découvre alors les buibes des cils malades, et on les excise avec des ciseaux, ou on les détruit par le caustique. Le lambeau est ensuite remis à sa place, et y est fixé par des bandelettes agglutinatives.

Ce procédé opératoire trouverait plutôt son application dans le-traitement du trichiasis que: dans celui de l’entropion proprement dit. Toutefois, comme cette dernière affection est toujours compliquée du renversement des cils, j’ai cru devoir le mentionner ici. Dailleurs, comme l’avait fort bien pensé Delpech, cette opération peut aussi exercer une grande influence sur le renversement de la paupière elle-même.

Procédé de Guérin. — Attribuant la maladie à une contraction spasmodique du muscle orbiculaire des paupières, Guérin proposa de fendre

ENTROPION. 93

perpendiculairement dans l'étendue de plusieurs lignes le bord libre de la paupière. IL paraît que Physick', Beclard et M. Bouchet de Lyon ont eu recours au même procédé. Il résulte de cette opération un coloboma artificiel qui soulage, il est vrai, momentanément ; mais le plus souvent l’affection se reproduit; c’est du moins là le résultat définitif qu'ont obtenu tous ceux qui ont fait usage du procédé de Guérin. Aussi M. Velpeau pense que cette méthode opératoire doit être rejetée de la pratique.

Il est un autre mode de traitement de l’entropion qui est beaucoup plus rationnel que le précédent , et dont on a retiré de beaux résultats ; c’est celui de M. Janson de Lyon. Ce chirurgien, au lieu d’exciser un pli transversal de la pau- Pière, opère dans le sens vertical. L’incision s’étend jusque près du bord libre de la paupière. Les bords de la plaie sont ensuite réunis au moyen de la suture entortillée, de manière à obtenir une cicatrice linéaire s’il est possible.

M. Segon a apporté une modification à ce procédé. Ce chirurgien ne trouvant pas dans

lexcision verticale un moyen suffisant pour obtenir le dédoublement du tarse , y ajouta l’exci- Sion d’un pli transversal dans toute la longueur de la paupière ; il obtint ainsi une plaie cruciale qu’il traita convenablement, et le malade sur le- - quel il pratiqua cette opération fut guéri radicalement.

M. Lisfranc, s’emparant de l’idée de M. Segon , est allé plus loin : il a dénudé la paupière presque en entier au moyen de ciseaux courbes sur le plat. Ce dernier procédé a procuré une guérison radicale à M. Carron du Villards, qui a aussi modifié le procédé de M. Jansou.

Voici en quoi consiste cette modification : cinq

Ou six excisions semblables à celles prescrites par le chirurgien de Lyon, avec la seule différence qu’elles doivent être moins profondes, sont faites dans le rebord de la paupière. Ces excisions par leur cicatrisation impriment à la paupière un renversement externe qui fait redresser le tarse et les cils. M. Carron du Villards a obtenu ainsi une guérison dont il a consigné l'observation dans son ouvrage.

Dans ces dernières années M. Jobert a publié dans la Gazette médicale de-Paris plusieurs cas de guérison obtenue par l'application du cautère actuel. On sait que c’est là une méthode ancienne à laquelle Delpech avait souvent recours, et qui a procuré à ce chirurgien beaucoup de succès.

Il me reste à parler maintenant de la manière dont M. Velpeau traite le renversement de la paupière en dedans. Ce chirurgien dit que, dans le plus grand nombre des cas, l’excision à la manière de Bordenave est suffisante, qu’elle lui a toujours réussi , et qu’il ne comprend pas toute l'utilité de la plupart des procédés dont j'ai parlé.

Procédé de M. V'elpeau. — Je l’extrais textucllement de la dérnièreédition de son Traité de Médecine opératoire :

« Pour rendre aussi simple et aussi efficace

que possible l’excision soit à la méthode an-

cienne, soit à la méthode de M. Janson, je m’y prends de la manière suivante : si le bord palpébral‘est renversé en dedans plutôt vers ses extrémités qu’au milieu, je prefère l’excision d'un pli vertical; dans le cas contraire, c’est l’excision d’un pli trasversal que j'adopte. Dans le premier cas j'ai soin que la plaie soit plus large

ENTROPION. 95 à sa partie inférieure que par en haut, et qu’elle représente une sorte d’ovale. Dans le second cas, j'incise aussi près que possible du bord ciliaire, et j'ai soin de donner au lambeau une largeur d'autant plus grande vers son milieu, que le tiers moyen de la paupière se trouve plus complétement dévié en dedans. Avec ces précautions , le rapprochement des bords de la plaie s’opère en entier aux dépens du renversement des cils, et la moindre déperdition de substance de la peau procure un effet manifeste sur l’entropion. | | ‘ Quand, après l’excision des téguments, onlaisse la plaie se cicatriser par seconde intention, la cure peut être longue et incomplète ; s’en tenir à l'emploi des bandélettes pour rapprocher les lèvres de la solution de continuité, elle est fort infidèle ; et le sang qui coule en abondance et les larmes rendent l'application de la sutureassez difficile. J’ai fait disparaître ces inconvénients par un moyen à la portée de tout le monde, Ayant soulevé avec les doigts ou avec de bonnes pinces le pli soit vertical, soit transversal à exciser, j'en traverse aussitôt la base avec une aiguille , au milieu, puis à chaque extrémité, pour y laisser trois fils longs de chacun un pied. J'’excise alors ce pli à une ligne en avant des fils, et il ne me reste plus qu’à les nouer pour compléter la suture et réunir exactement la plaie. On évite ainsi tout embarras causé par le sang, outre qu’il est infiniment moins difficile de traverser les tissus, et que l’en cause moins de douleurs aux malades que s’il fallait passer successivement les fils après coup au travers des deux lèvres de la plaie. 4 Essayé déjà sur dix à douze malades soit à

l'hôpital de la Charité, soit en ville, ajoute M. Velpeau , ce procédé ainsi modifié m’a para d’une simplicité si prande que je n’ai plus senti le besoin d’en employer d’autres ».

Je dois dire en terminant que quel que soit le procédé que l’on mette en usage contre le renversement des paupières en dedans , il survient assez souvent des accidents graves. C’est ainsi qu'à la suite de ces opérations on voit se développer des érysipèles, desophthalmies intenses et quelquefois même des symptômes graves du côté du cerveau. Les chirurgiens doivent donc se tenir en garde contre ces diverses complications qui pourraient avoir des conséquences funestes pour les malades.

Æctropion,

On appelle ainsi le renversement de la paupière en dehors. Cette affection est rarement congéniale. On en trouve pourtant quelques exemples dans les auteurs, Son siége de prédilection est la paupière inférieure. On dit même que dix-huit fois sur vingt elle occupe cette moitié du voile oculaire. :

L’ectropion offre différentes variétés. M. Carron du Villards en admet quatre. La première dépend d’une exubérance de la conjonctive; la seconde reconnaît pour cause une déperdition de substance, une cicatrice de la face cutanée des paupières; la troisième est due au développement de tumeurs soit de la caroncule lacrymale, soit du globe oculaire lui-même, ou à des lésions de continuité du tarse. La quatrième enfin est attribuée à la paralysie des muscles du globe de l'œil ou à celle du muscle orbiculaire des paupières, ;

ECTROPION. 97.

Quelle que soit d’ailleurs la cause qui donne lieu à l’ectropion, les accidents sont toujours les mêmes. L’œil offre un aspect tout particulier: ‘les larmes coulent en abondance , le bord palpébral de la conjonctive se transforme, devient calleux ; si la difformité n’est pas détruite, la cornée s’obscurcit assez souvent, et des ophthalmies chroniques graves se développent. Je me hâte d'ajouter toutefois que ces accidents ne se produisent le plus souvent que lorsque l’ectropion est très prononcé. | à

Le traitement de l’ectropion varie suivant que la maladie dépend d’une exubérance de la conjonctive ou d’un raccourcissement de la peau. Il est luutile de dire que si l’ectropion était causé par une tumeur quelconque, développée dans le globe oculaire ou dans les paupières , le chirurgien devrait s'occuper de cette tumeur et non pas du renversement de la paupière,

A. Traitement de l’ectropion par exubérance de la conjoncitive. — Lorsque la maladie est récente, la cautérisation en triomphe dans le plus grand nombre des cas. Saint-Yves et Scarpa vantent en pareïl cas le nitrate d’argent, et disent en avoir obtenu d’excellents résultats. Beaucoup de collyres secs , teis que le calomel et le sucre, Ja tuthie, l’oxide blanc de bismuth finement porphyrisé avec égale partie de sucre candi, peuvent produire le même effet. M. Velpeau a triomphé bien souvent par ces movens de l’affection qui nous occupe. Il en applique une pincée matin et soir sur toutes les parties engorgées.

Mais j'ai vu plusieurs malades dans le service de ce chirurgien à l'hôpital de la Charité, dont les ectropions ont disparu à l’aide du nitrate

98 MALADIES DES PAUPIÉRES.

d’argent. Toutefois ce moyen est restéinsuffisant chez deux malades traités par M. Velpeau, en 1837, et la maladie n’a cédé qu’à l'usage du nitrate de mercure,

Il ne faudrait pas croire néanmoins que la cautérisation de l’exubérance conjonctivale suffit toujours ; il est des cas où elle est inefficace s CE alors les chirurgiens doivent avoir recours à des ressources plus énergiques.

On sait que dans quelques cas de ce genre Acrel passa une anse de fil travers la peau, près des cils, de telle sorte que par des tractions convenables il ramenait la paupière dans sa position normale; on sait en outre que J. Fabrice et Solingen, pour atteindre le même résultat se servaient à la place des fils, de bandelettes emplastiques fixées sur le front pour la paupière inférieure etsur la face pour la paupière supérieure. Mais ce sont là des moyens dont l'expérience a fait justice, et sur lesquels aucun chirurgien n’oserait fonder de nos jours des chances de succès. Il est infiniment plus simple , plus sûr et plus prompt, dit M. Velpeau, d’exciser la conjonctive fongueuse , lorsque la maladie résiste à l'emploi des caustiques. C’est d’ailleurs la méthode généralement suivie par les modernes; on la trouve même adoptée et conseillée par quelques auteurs anciens. Voici comment on procède dans cette opération. La paupière est préalablement renversée en dehors, et maintenue dans cette posi-

‘tion par un aide ; l'opérateur saisit alors avec de bonnes pinces à disséquer un repli de la conjonctive, et l’excise avec de bons ciseaux droits . ou courbes sur le plat. Il est très important de ne donner à ce repli que l'étendue convenable; car s'il était top petit, il ne remplirait pas le

ECTROPION. 99 but qu’on se propose; et s’il était trop grand, il occasionerait un renversement de la paupière en dedans. Il faut en outre ne comprendre dans cette excision que la conjonctive, et produire cette perte de substance plus près du globe oculaire que du bord palpébral. Le sang coule d’abord en abondance ; mais bientôt il s'arrête de lui-même. La suite de cette opération n’offre rien de particulier; on a recours aux mêmes moyens que réclament les ophthalmies traumatiques. Ses résultats sont évidents ; la plaie, en se cicatrisant , refoule le bord convexe du cartilage tarse vers la peau, et en raccourcissant la face muqueuse de la paupière, elle donne à l’organe sa position normale. re C’est là, comme on le voit , une opération simple et facile. Elle avait d’ailleurs été pratiquée par les chirurgiens anciens. Toutefois, il faut le dire, c’est A. Severin qui, le premier, en a fait un véritable précepte, après en avoir obtenu un grand nombre de succès. Mais elle avait encore été oubliée, lorsque Bordenave est venu en préconiser de nouveau tous les avantages et la placer dans la pratique à titre de procédé général. Cet illustre membre de l’académie royale de chirurgie, après l’excision du bourrelet conjonctival, abandonnait la plaie aux soins de la nature. Plus tard on a imaginé différents moyens pour rendre ce procédé plus efficace. C’est ainsi que quelques chirurgiens, après l’excision, relèvent aussitôt le bord libre de la paupière vers le globe oculaire , et le maintiennent dans cette position au moyen de bandelettes de diachylon ou de quelques bandages. M. À. Bérard fait actuellement usage de ce moyen à l’hépital Necker chez un malade affecté d’ectropion dela

paupière inférieure droite; j'ai vu plusieurs fois ce malade, et je dois dire que ce procédé a déjà produit des résultats assez satisfaisants. M. Carron du Villards cite un succès complet obtenu par M. Lisfranc. D’autres chirurgiens , à l'exemple de Dzondi, allant plus directement au but, ont proposé d’exciser les cicatrices cutanées, s’il en existe, ou bien de pratiquer une incisionen demilute, sur la racine de la paupière, pour aider les bandelettes et les bandages à redresser plus facilement le bord ciliaire. M. Velpeau pense que ce n’est là qu’un moyen accessoire qui ne sert qu’à compliquer l’opération et qui ne sera pas conservé dans la pratique. Une modification, qui serait peut-être avantageuse en pareil cas, consisterait à tailler le lambeau conjonctival de telle sorte que son bord antérieur fût très rapproché du bord libre de la paupière, et à réunir ensuite les lèvres de la plaie par quelques points de suture simple,

Au total, les moyens réellement utiles dans les cas d’ectropion par exubérance de la conjonctive, sont les astringents, les caustiques et l’excision du bourrelet de la, conjonctive à la méthode de Bordenave. On peut aider ce dernier moyen à l’aide de bandelettes ou d’un bandage approprié.

. Ectropion par raccourcissement de la peau.— Les causes qui peuvent produire cette variété d’ectropion sont nombreuses; les principales sont les brûlures, les plaies, les ulcères, la variole. Les brides, les cicatrices que laissent assez souvent à leur suite ces affections, produisent un tiraillement en dehors du bord ciliaire de la paupière, et de là un ectropion bien autrement difficile à guérir que celui que nous.

ECTROPION. 401 venons d'étudier. La perte de substance est quelquefois si considérable, que le bord ciliaire se trouve placé sur le bord orbitaire et même sur Vos malaire. Dans ces cas, c’est à la blépharoplastie qu’il faut demander des secours : nous nous en occuperons plus tard.

Dans l’ectropion par raccourcissement de la peau, ceserait en vain-qu'on aurait recours aux dessicatifs , aux caustiques appliqués sur la conjonctive palpébrale, à l’excision même de cette partie de la membrane muqueuse oculaire relâchée, ou qu’on chercherait 4 redresser la paupière à l’aide des fils ou des bandelettes. Il faut ici faire usage d’un autre ordre de moyens.

Pour allonger la face cutanée de la paupière renversée, les chirurgiens ont imaginé une foule de procédés chirurgicaux. C’est ainsi qu’on a proposé de faire sur la peau une incision en demi-lune, ayant les cornes tournées vers l’ouverture de l’œil. D’autres se sont bornés à pra- .tiquer une incision transversale, dont ils tenaient les bords écartés par l’intérposition d’une plus ou moins grande quantité de charpie., D’autres, enfin, se sont attachés à détruire toutes les brides, toutes les cicatrices, soit en pratiquant sur elles de simples incisions, soit en les excisant avec des ciseaux ou avec un bistouri. Mais il est bien reconnu de nos jours que, loin d’être avantageuses, ces diverses opérations sont souvent nuisibles; et que, quelques précautions que l’on prenne , les plaies qui en résultent tendent plutôt à raccourcir la peau, qu’à en favoriser l’allongement. Je dois dire cependant que M. A.

Petit cite un cas de guérison remarquable obtenu par une incision semi-lunaire. Les annales de

la science en renferment aussi quelques autres exemples. : |

Procédé d’Antilus et de M. Adams. — Le mode opératoire que nous allons décrire est assez longuement exposé dans Aëtius. On l’a attribué à Physick , à M. Bouchet ; mais son origine nous importe peu. C’est peut-être à tort que nous confondons , sous un même titre, l’opération d’Antilus et celle de M. Adams : toutefois, ces deux procédés ont une si grande analogie que nous avons cru devoir les exposer ensemble. Dans les deux cas, l’opération consiste à. tailler, aux dépens de la paupière affectée, un lambeau triangulaire en forme de V, dont la base correspond au bord ciliaire, Les deux côtés de la division sont ensuite réunis au moyen de la suture. Antilus laissait intacte la peau de la paupière, et n’enlevait que les tissus de la face interne. M. Adams, au contraire, comprend dans l’excision toute l'épaisseur de la paupière. C’est là, comme on le voit, une différence fondamentale. Le procédé d’Antilus pourrait trouver son application dans le traitement de l'ectropion par exubérance de la conjonctive; mais ici nous ne croyons pas qu’on doive lui accorder une grande confiance.

Le procédé de M. Adams a trouvé un assez grand nombre de partisans en France. M. Roux Surtout Y a eu recours un grand nombre de fois. M. Velpeau dit en avoir fait plusieurs fois l’application , et en avoir retiré des résultats satisfaisauts. Voici d’ailleurs le mode opératoire : On saisit d’abord , avec une pince à ligature, la paupière dans la partie qui est le siége du/renversement, et on coupe ensuite de chaque côté toute l'épaisseur des tissus palpébraux, de telle.

ECTROPION. 103 sorte qu’il en résulte un lambeau triangulaire, dont la base est tournée vers le bord ciliaire. Le sang coule d’abord en abondance; mais il ne tarde pas à s'arrêter; et, dans tous les cas, on pourrait tordre les vaisseaux. Immédiatement après l'enlèvement du lambeau, on réunit les deux bords de la solution de continuité.

M. Adams se contente d’un point de suture simple placé très près des cils. M. Roux se comporte comme dans le bec-de-lièvre ; il fait usage de la suture entortillée, Cette modification nous parait avantageuse. M. Velpeau conseille de se servir dans cette opération de bons ciseaux au lieu du bistouri ; alors, en effet, l’apération est plus prompte, plus sûre, et, sans contredit, beaucoup plus facile, Dans le courant de l’année 1837, j'ai vu pratiquer deux opérations de ce genre par M. Velpeau. Dans un cas, la difformité fut entièrement enlevée; et dans l’autre, lorsque le malade sortit de l'hôpital, le renversement de la paupière existait encore, il est vrai, mais à un degré beaucoup moindre.

Sans accorder à ce procédé une aussi grande confiance que M. Adams, M. Velpeau pense que c’est un moyen utile et avantageux dans plusieurs cas.

Procédé de M. Walther. — M. Walther ayant à traiter un ectropion situé vers l’angle externe de l’œil gauche, et survenu à la suite d’une cicatrice vicieuse, sy prit de la manière suivante : Après avoir arraché la veille de l’opération tous les cils placés à l’angle externe, il saisit avec de bonnes pinces l’extrémité externe de la paupière supérieure, qu’il incisa dans toute son épaisseur, avec un bistouri très étroit, jusqu'à la tempe; en fit autant pour la pau-

404 MALADIES DES PAUPIÉRES,

pière inférieure, et excisa Le lambeau de parties molles ainsi limité. Cela fait, il rapprocha les deux lèvres de la plaie qu’il maintint en contact par deux points de suture renforcés par des emplâtres agglutinatifs. Le malade guérit parfaitement sans difformité.

Ce procédé se rapproche, commeonlevoit, de celui de M. Adams. Dans des cas semblables à celui de M. Walther, les chirurgiens devraient : avoir recours à cette opération. s ;

Procédé de M. Key.—M. Keyavyant àtraiter’ un ectropion qui avait résisté aux méthodes ordinaires, pensa que la cause du renversement de la paupière consistait dans la contraction

Spasmodique du muscle orbiculaire, En conséquence , il fit à la peau une incision transversale , pénétra peu à peu jusqu’au bord convexe du cartilage tarse, et saisit avec des pinces un faisceau de fibres charnues qu’il divisa à l’aide de ciseaux bien tranchants. Il est dit que l’opération eut un plein succès. « Je ne sais, dit M. Velpeau, si les praticiens adopteront Îles vues de M. Key; je ne sais si elles ont été exactement rendues; ce qu’il y a de sûr c’est qu'on ne comprend guère l'existence de ces prétendues contractions spasmodiques, ni comment l'incision d’une partie du muscle orbiculaire des paupières, peut remédier à l’ectropion. »

Le procédé de M. Brack qui propose de tailler, puis d’exciser un lambeau quadrilatère des téguments et de recourir ensuite à la suture; celui de M. Jacob qui se borne à fendre l'angle temporal des paupières, n’ont perfectionné en aucune manière la thérapeutique de l'ectropion.

Procédé de M. Dieffenbach. — Ce chirur-

| ECTROPION. 105 gien fait une incision sur la base de la paupière, parallèle au bord de l'orbite, pénètre ainsi jusqu’à la face interne de cet organe, attire ensuite au dehors la conjonctive avec le bord convexe du cartilage tarse pour les fixer au moyen de la suture dans un repli de la peau. Le chirurgien de Berlin a employé plusieurs fois ce procédé avec succès. D’après M. Carron du Villards, M. Lisfranc en aurait aussi retiré de bons avantages. Mais M. Velpeau pense que c’est une opération qui ne paraît devoir être préférée que dans un petit nombre de cas, et.qui souvent exposerait à une difformité à peu près aussi grande que celle de l’ectropion lui-même.

Lorsque les divers procédés dont je viens de parler ne fournissent aucune chance de succès ; lorsque le raccourcissement de la peau est considérable, il ne reste plus de ressources que dans la biépharoplastie dont nous allons bientôt nous occuper. Ce serait surtout à la méthode de M. Jones qu’il faudrait avoir recours; dans plusieurs cas elle offrirait sans contredit des résultats satisfaisants.

Cette méthode dont je présenterai plus tard la description, a l'avantage immense, dit M. Velpeau , de ne point substituer de difformité à la place de celle que l’on veut détruire, et d’être d’une exécution facile. M. Velpeau l'avait imaginée en 1834, et croyait encore en être l’inventeur en 1537 lorsqu'il apprit que M. A. Bérard venait de l'essayer sans succès et que M. Jones lavaitappliquée deux fois avecavantage. M. Sanson en avait aussi fait l’essai sur un malade qui fut pris d’un érysipèle et succomba. Quoi qu’il en soit, je l’ai vue mettre en pratique par M. Velpeau en 1838, et je me suis convaincu qu’elle

106 MALADIES DES PAUPIÉRES.

était réellement facile, plus prompte qu'aucune autre, et qu’on doit y avoir recours toutes les fois qu'il suffit d’allonger la paupière pour guérir l’ectropion. Il est bon d’être prévenu toutefois que cette opération est assez souvent accompagnée d'érysipèle, et que les praticiens doivent se tenir en garde contre cette applicaton. Il faudrait au reste, dit M. Velpeau, pour tirer tout le parti possible de cette opération, prolonger très loin les incisions du côté de la base de l’orbite, et disséquer le lambeau jusqu'auprès de la racine des cils, afin d’en éloigner autant que possible le sommet de son point de départ; il faudrait en outre réunir le tout par des points de suture muitipliés et tâcher de mettre en contact les bords de la plaie, dans une étendue de quatre à dix lignes au-dessous de la pointe du V, qui serait d’ailleurs comprise par l’un des fils ou par l’une des épingles. Nous aurons d’ailleurs occasion de revenir sur ce pro. ER AE traitant de la blépharoplastie en général.

Blépharoplastie.

Les paupières sont sujettes à une foule d’ale térations qui font journellement sentir le besoin de l’anaplastie, La blépharoplastie ne consiste pas seulement à restaurer une partie de la paupière endommagée, mais encore à en former une de toutes pièces avec la peau prise dans diffé- | rents points de la face. L'historique de cette opération ne sera pas déplacée ici. Voici ce que dit à ce sujet M. Velpeau dans la dernière édition de son Traité de Médecine opératoire.«L'adage de Celse : si palpebra tota deest, nulla id Curalio restituere potest, adage resté comme

BLÉPHAROPLASTIE. 107 une loi dans la pratique chirurgicale, a fait place de nos jours à un axiome tout opposé. Il est possible maintenant de reconstruire les paupières comme on reconstruit le nez. Bien plus la blé-

pharoplastie que quelques chirurgiens acceptérent comme une opération nouvelle en 1833 à Paris, quoique je l’eusse indiquée dans la première édition de ce livre, est déjà une méthode ancienne. M. Græfe l'avait mise en pratique avec succès en 1816 ou 1817, puisqu'il en cite un exemple dans son Traité de la rhinoplastie, Ün autre chirurgien allemand, Dzondi, en fit mention vers le même temps. Toutefois les faits invoqués par ces praticiens étaient presque complètement oubliés, lorsque M. Fricke en fit un essai décisif en mai 1899. Presque à la même époque M. Jüngken publia deux faits relatifs à des tentatives semblables, mais qui avaient complétement échoué. Dès lors la blépharoplastie ne fut omise ni par M. Langenbeck, ni par M. Rust, ni par M. Blasius, dans leurs traités. Elle est devenue ensuite le sujet de dissertations intéressantes sous la plume de M. Dreyer, de M. Staub, de M. Peters; outre les articles que lui ont consacrés MM. Dieffenbach et Ammon en Allemagne.

En France, MM. Blandin, Jobert, Carron du Villards, n’ont pas tardé non plus à s’en occuper. [l faut ajouter à leurs observations celles que M. Robert a fait connaître, et les exemples qui me sont propres. Il résulte de ces détails que la Blépharoplastie a maintenant été pratiquée un assez grand nombre de fois pour qu’il soit permis d’en apprécier la valeur. »

Les circonstances qui peuvent faire sentir le besoin de la blépharoplastie sout nombreuses ;

je ne les passerai pas toutes en revue: je les réduirai, comme M. Velpeau, à trois chefs principaux : 1° la destruction d’une plus ou moins grande partie des paupières; 2° certains cas de raccourcissement des téguments palpébraux ; 3° enfin plusieurs difformités rangées parmi les variétés de l’entrepion, de l’ectropion ou du trichiasis. Mais le but principal de l’anaplastie doit être, aux paupières comme ailleurs, de remédier aux déperditions de substance de la peau; car on ne comprend guère comment toute l’épaisseur d’une paupière puisse être reconstruite à l’aide de cette opération. Déjà, en traitant de l’entrepion, de l’ectrepion et du trichiasis, nous avons exposé les divers moyens propres à corriger le renversement anormal des paupières.

La blépharoplastie comprend plusieurs genres qui appartiennent tous à l’anaplastie par transposition. L’anaplastie par transplantation, l’anaplastie même à la méthode italienne n’ont été conseillées par personne. Quoique. pratiquée déjà de trois manières différentes, c’est-à-dire à la méthode de Koomas ou par contorsion du lambeau, par la méthode de Chopart ou par entraînement ou inclinaison du lambeau, et par la méthode de Franco ou par allongement des parties, la blépharoplastie n’en est pas moins restée circonscrite presque uniquement dans le - cercle de l’anaplastie indienne. s

Quel que soit d’ailleurs le procédé qù’on adopte, M. Velpeau pense que la blépharoplastie n'offre de véritables chances de succès que quand la peau et les tissus cellulo-graisseux ou fibreux sont seuls détruits, et que rien ne pourrait remplacer les muscles palpébraux, s’ils étaient compris dans la mutilation. Il est bon-

. BLÉPHAROPLASTIE. 109 d'ajouter toutefois qu’à la paupière inférieure et dans quelques cas même à la paupière supérieure lorsque son muscle élévateur est conservé, on

“peut construire, avec les téguments des parties voisines, quelque chose d’analogue aux voiles membraneux de l'œil, masquer ainsi en partie la difformité et surtout mettre l’œil à l’abri des

influences extérieures.

Les manières diverses de pratiquer la blépharoplastie ont presque toutes été empruntées à l’anaplastie du nez. Les procédés qui ont été imaginés sont nombreux , et varient suivant les cas. Je ne m'occuperai que des trois principaux qui méritent d’être conservés dans la pratique ; les autres d’ailleurs peuvent facilement leur être rapportés.

1° Procédé de M. Fricke, ou méthode indienne. — M. Velpeau donne sur ce procédé les détails suivants: « M. Grœfe et Dzondi, n’ayant presque rien dit de leur manuel opératoire, ont en quelque sorte laissé à MM. Fricke et Jüungken tout l'honneur de la blépharoplastie par anaplastie indienne. Dans cette méthode , que j'ai mise en pratique deux fois pour la paupière supérieure, que MM. Blandin, Gerdy, Jobert et Carrou du Villards ont également essayée à Paris, on commence par exciser le tissu des cicatrices qui déforment la paupière, afin d’établir là une plaie régulière, S'il n’y a pas de tissus inodulaires, on incise la peau en travers, afin Ge pouvoir allonger l’organe raccourci, où de se créer un espace pour lallonger en y rapportant une pièce. Cela étant fait, on taille dans le voisinage un lambeau qui, contuurné sur l’un de ses bords, est ramené et fixé par un nombre sulfisant de

points de suture sur la déperdition de substance de la paupiére. : Fat

«S'agitil de la paupièresupérieure, M. Fricke prend le lambeau sur la partie antérieure de la* tempe,au-dessus de l'extrémité externe du sourcil. Ce lainbeau qu’il détache de haut'en basten lui conservant uu large pédicule,est aussitôt ramené par son bord antérieur jusqu’au bord inférieur de la paupière, tandis que son bord postérieur en gagne peu à peu le bord supérieur, Pour la paupière inférieure, M. Fricke prend le lambeau sur la face externe de la pommette, et le ramène d’ailleurs par le même mécanisme sur le vide à remplir. M. Ammon a modifié ce procédé de manière que la plaie du lambeau et la plaie de la paupière se continuent à la manière d’une L majuscule; si bien que la branche horizontale de V’L finit par être remplie au moyen du lambeau , tandis que sa branche verticale reste vide. D'ailleurs M. Am-

‘ mon se comporte de tous points comme M. Fricke ‘ou comme M. Jüngken.» x

MM. Gerdy, Blandin et Jobert ont suivi, il est vrai, une méthode un peu différente dans la con- ‘struction et le placement du lambeau. Mais M. Velpeau pense que le procédé de M. Fricke “est plus favorable au succès de l'opération , ét que c'est sans doute parce qu’ils ignoraient ce ‘qui avait été fait en Allemagne sos'ce rapport, que les chirurgiens dont je viens de parler ont suivi une route un peu différente.

J’aiété témoin de deux opérations de ce genre pratiquées par M. V cipeau à l'hôpital de la Charité. Chez le premier malade, le lambeau taillé sur le front fut renversé, tordu et abaissé comme l'arche d'un pont sur la plaie dela paupière,

BLÉPHAROPLASTIE. Un On le voit, le chirurgien se conforma ici de tous points aux règles de l’anaplastie indienne. Ilest inutile de dire que la lésion avait son siége à la paupière supérieure. Chez le second malade, c'était la paupière imférieure qui était affectée. M. Velpeau emprunta le lambeau à la partie supérieure de la pommette, et suivit à peu près le procédé de M. Fricke. Mais, peu de tempsaprès, il ex posa dans une lecon clinique que ce procédé avait besoin d’être modifié, et voici les règles qu’il posa alors à ce sujet : 1° Pour la paupière inférieure, ie lambeau doit être taillé plutôt vers la région temporale que sur la pommette, afin que sa racine et la plaie qu’il laisse, tendent par leur rétraction naturelle à entrainer la paupière par en haut plutôt que par en bas; 2° ce lambeau doit offrir d’abord au moins deux fois les dimensions qu’il doit conserver plus tard ; 3e il doit être fixé par des points nombreux de suture plutôt que par la simple compression: 4 le pédicule de ce lambeau doit être aussi large et aussi épais que la disposition des parties pourra le permettre; 5e le côté supérieur enfin doit être rapproché autant que possible du bord libre de la paupière. M. Velpeau pense que c’est pour ne pas s’être conformés à ces règles, que plusieurs chirurgiens, et lui-même n’ont pas obtenu de ce procédé tous les bons effets qu’on aurait pu obtenir. | 2° Biépharoplastie par inclinaison du lambeau.— M. Dieffenbach pensant qu’on pourrait retirer de grands avantages, sur les paupières, de : Vanaplastie par la méthode de Chopart, a imaginé un genre de blépharoplastie tout particulier, admis par les auteurs sous le titre de procédé de M. Dieffenbach. Voici les détails donnés par

M. Velpeau sur ce procédé opératoire : « On commence par exciser toutes les cicatrices, afin de les remplacer par une plaie régulière. On taille ensuite un lambeau de largeur suffisante aux dépens des téguments de l’un des côtés de la nouvelle plaie, de manière que ce lambeau figure un trapèze, dont le bord interne est représenté par la lèvre externe de la plaie, tandis que son bord supérieur ou inférieur, selon la pau- Pière à retourner, a été séparé sur une figue qui prolongerait en dehors la commissure palpébrale externe. Pour construire ce lambeau ,il faut en conséquence pratiquer une incision horizontale qui se prolonge plus ou moins de l’extrémité externe des paupières vers la tempe ; puis une incision oblique de haut en bas ou de bas en haut et de dedans en dehors, selon qu'il s’agit de la paupière supérieure ou de la paupière inférieure: incision qui doit avoir une longueur à peu près double de celle de l’incision borizontale. A laide de ces deux incisions, et de celles qu’on a Pratiquées pour enlever les tissus iuodulaires, On circonscrit un lambeau trapézoïde où un parallélogramme, qu’on disséque de bas en haut sur la tempe ou le front pour la paupière supérieure, et de haut en bas et sur la pommette pour la paupière inférieure. Rien n’est facile ensuite comme d'entraîner ce lambeau en dedans sans le tordre, saus le contourner, de manière à pouvoir en coudre le. bord interne sur la lèvre interne de l’excision préalabie, et le bord libre avecles téguments qui avoisinent Je bord ciliaire de la paupière correspondante. Au total, ce lambeau prend alors la place des parties qu’on-a cru devoir enlever, et c’est à la place qu'il occupait lui-même que se trouve définitivement la plaie,

BLÉPHAROPLASTIE. 145 De cette manière la blépharoplastie est réellement une opération assez facile pour que tout le monde puisse la pratiquer. Plusieurs exemples de succès obtenus ainsi ont été cités par M. Peters, et je pus me convaincre, en examinant à Paris une des malades operées par M. Dieffenbach, que c'était un procédé à conserver. Les inconvénients principaux sont de necéssiter un décollement considérable de tissus, d’exiger un lambeau assez long pour qu’on air à en redouter la mortification , et de ne s'appliquer parfaitement bien qu'aux déperditions de substance plus longue que large. »

3° Proccdé de M. Jones. — Ce procédé est de beaucoup plus simple que les précédents; mais, comme on le comprendra facilement par la description que je vais en donner, il est d’une application bien moins générale. On commence par pratiquer deux incisions qui, partant des extrémités de la paupière malade, vont se joindre sous un angle plus ou moins aigu du côté de la pommette ou du front, suivant que l’on opère sur l1 paupière inférieure ou sur la paupière supérieure. On a ainsi un lambeau en forme de V, dont la base correspond au bord libre de la paupière, et le sommet tantôt sur la pommeite, tantôt sur le front. Ce lambeau est alors disséqué de la pointe vers la base, à peu près daus la moitié de sa longueur. Puis, il est ramené avec la paupière sur le devant de l'œil, Dès lors, on referme immédiatement, à l’aide de quelques points de la suture, la plaie qu’il laisse après lut,et on le maintient ainst lui-même dans la nouvelle place qu’on lui a faite. En 1838, j'ai été témoin de deux opérations de ce genre pratiquées par M. Velpeau à l'hôpital de la Charité. 10,

14 MALADIES DES PAUPIÉRES.

Chez l’un des opérés, la guérison eut lieu sans accident; et lorsqu'il sortit de l’hôpital, l’ectropion qui avait nécessité l'opération avait diminué considérablement, à tel point que le malade, jeune encore, en témoigna loute sa satisfaction. Chez le second , un érysipèle survint; la plaie Suppura quelque temps ; elle se cicatrisa enfin ; mais la difformité persista en grande partie, Toutefois, c’est un procédé ingénieux qui sera sans contredit conservé dans la pratique. C’est, dit M. Velpeau, une opération simple, rapide, peu douloureuse, qui ne réclame point les grands décollements de la méthode indieune, et qui expose à peine à la mortification des tissus. Tels sout les procédés dont jai cru devoir donner la description dans ce livre.

Voici comment M. Velpeau apprécie la blépharoplastie, «Il ne faudrait pas se faire illusion sur Îles ressources que peut fournir la blépharoplastie. De quelque manière qu’on s’y prenne, la paupière la mieux reconstruite manque rarement de se déformer de nouveau; tantôt le lambeau d'emprunt se resserre tellement, qu'il revêt la forme d’une petite tumeur, d’une bosselure plus . Qu moins inégale ; tantôt il finit par reproduire lectropion, ou par tirer dans un sens ou dans l’autre la paupière restaurée à la manière d’une bride inodulaire. D’un autre côté, il y aurait de‘ la folie à croire qu’un lambeau purement tégumentaire remplacera jamais une paupière dont le muscle orbiculaire ou le cartilage tarse aurait été détruit. On conçoit aussi que les cils ne peuvent point être reproduits par ce genre d’opération.

IL en résulte que, pour tous les cas où la déformation des paupières tient uniquement à une

CORPS ÉTRANGERS. 5 maladie de la peau, la blépharoplastie méthodiquement conduite, offre un remède véritable.

ment précieux; que, même en l'absence du muscle orbiculaire, elle peut être d’un grand secours, en supposant que les cils et le cartilage tarse aient été conservés. Si la destruction était plus profonde, la blépharoplastie ne serait point encore à rejeter, attendu qu’elle permettrait de fournir à l’œil un voile protecteur contre l’action de l’atmosphère, contre les inflammations ou la fonte de la cornée; mais on aurait tort, dans ce cas, de compter sur de véritables paupières, de promettre au malade qu’on le débarrassera complétement de sa difformité. »

Corps étrangers.

Avant de terminer ce chapitre, je crois devoir dire quelques mots sur les corps étrangers qui peuvent se fixer sur les paupières ou sur le devant de l’œil, de même qu'entre les paupières et l’œil. Les praticiens ne sauraient trop se tenir sur leur garde contre cette cause permanente d’inflammation. Car ce serait en vain qu'on chercherait à triompher par tous les moyens thérapeutiques d’une phlegmasie oculaire, développée et entretenue par la présence d’un corps étranger, si on ne procédait avant tout à son extraction. Et qu’on ne croie pas que leur existence est toujours facile à constater. Les annales de la science démontrent que les chirurgiens les plus habiles et les plus expérimentés se sont plus d’une fois mépris à ce sujet.

Je n’ai point à m'occuper ici des corps étrangers volumineux, de ceux dont la présence est évidente. Dans ces cas, chacun sait qu’il faut

procéder immédiatement à leur extraction , et traiter la plaie par les moyens employés en pareil cas. Je ne parlerai ici que de ceux dont lexistence est plus ou moins difficilé à reconnaître. Si l’on examine ce qui a été dit à ce su- Jet par les auteurs, il est facile de se convaincre que ces corps sont en grand nombre. Saint-Yves parle d’un malade chez lequel il trouva, audessous de la conjonctive, des fragments de baleine longs d’une ligne ou deux. Demours cite le cas d’un malade chez lequel une barbe d’épi d'orge était introduite dans le point lacrymal de mauière à ne proéminer au dehors que d’une très petite parti. Bidloo, Scharschmidt, Percy, disent avoir observé, entre l'œil et les paupières , des fragments de bois, de verre, et même d'un tuyau de pipe. M. Maunoir a reucontré sur le devant de l'œil des épines de coques de chätaigne, On a observé aussi des poils naître de la caroncule lacrymale , se recourber vers le globe oculaire et l’irriter. Chez un malade observé par Dupuytren , un cil s'était engagé, en se recourbant, dans l’un des points lacrymaux.On a trouvé aussi, sur le devant de l’œil ou entre cet organe et les paupières, de petites écailles soit de fonte, soit de cuivre, soit de fer, ou de tout autre substance. Une malade que j’ai observée, à l’hôpital de la Charité, portait à l’angle exterue de l'œil droit une coque de millet qu’elle avait soulevée, en nettoyant une cage d'oiseau.

Un fait digne de remarque, cest que ces corps peuvent séjourner pendant un temps plus ou moins long, soit sur l’œil, soit sur les pau-

pières, sans déterminer des accidents. Borichius:

dit que, chez un malade, une épine resta trente aus dans l'angle interne de l’œil, avant d’occa-