PRÉSENTATION DE LA FACE

Nous n’avons naturellement qu’à étudier les temps qui se rapportent à l’expulsion de l’extrémité céphalique défléchie, l’expulsion des épaules étant identique dans les 2 cas.

Dans le mécanisme de l’accouchement par la face il y a une analogie intime avec le mécanisme de l’accouchement par l’occiput : seulement ici l’extension ou la déflexion remplace la flexion et vice-uersà .

Nous prenons toujours, comme type, les positions antérieures.

Premier temps. — La face, à l’entrée du détroit supérieur, présente son diamètre mento-rétro-bregmatique au diamètre oblique du bassin qui, garni de ses parties molles,

Fig. 19. — Présentation de la lace : premier temps.

La face en mento-antérieure, par tassement et déflexion s’est étendue sur le dos.

ne peut le laisser passer. La face ne peut que tendre à s’engager.

Sous la poussée utérine la tête flexible au niveau de sa charnière cervicale, s’étend sur le cou et dans ce mouvement substitue au diamètre précédent le hyo-bregmaiique dont les 9 c. 1/2 passent aisément dans les il centimètres de l’oblique garni de ses chairs.

C’est le premier temps : substitution par extension d’un

PRÉSENTATION DU SOMMET DÉFLÉCIil

diamètre pins petit à un diamètre trop grand. Le progrès accompli est celui-ci : la face qui tendait à s’engager — s’est engagée.

Deuxième temps. — Comme dans l’accouchement du sommet fléchi le deuxième temps est un temps de progression, mais qui ne s’accomplit pas aussi facilement que dans la présentation occipitale.

En effet, dans le mouvement d’extension qui constitue la présentation de la face, la tête découvre et fait saillir ses reliefs propres (front, nez, menton)', mais encore ceux du porte-manteau scapuloclaviculaire (épaulesclavicules - fourchette sternale),' qui s’accrochent aux rebords et aux inégalités de la filière pelvienne osseuse.

Dans les positions antérieures le menton arrive juste sur le plancher pelvien lorsque le porte-manteau scapulo-

claviculaire rencontre le rebord antérieur du détroit supérieur. Si la partie fœtale est ici presque aussi près du plancher pelvien que dans la présentation fléchie, au même temps* quoique en réalité moins descendue , cela tient à l’extension : le fœtus allonge le cou. Pour les postérieures le fait est plus compliqué (voir plus loin).

Troisième temps. — La face arrivée là présente les grandes dimensions suivant un des diamètres obliques. Pour les placer suivant le grand axe antéro-péstérieur du

Fig. 20. — Présentation de la face :

deuxième temps.

La face est en train de descendre.

défilé inférieur (fente pubo-coccygienne), elle décrit un mouvement en arc de cercle qui porte le menton de l’éminence iléo-pectinée au pubis, sous la symphyse pubienne.

Le troisième temps est un temps de rotation. Le progrès accompli est celui-ci : la tête est maintenant orientée suivant le grand axe du défilé inférieur en bonne posture pour le franchir.

Quatrième temps. — La formation du bassin mou se

fait comme dans la présentation du sommet.

Le menton est sous la symphyse, et par un mouvement de glissement la dépasse; l’arcade pubienne, petit à petit et successivement, embrasse la région sous-mentale, l’os hyoïde, le cou; en arrière l’occiput, au bregma, correspond au coccyx.

A ce moment la progression directe n’est plus possible.

Le cou embrassé par l’arcade pubienne va former charnière , la tête va se fléchir progressivement, et entement, par efforts successifs, dilater le périnée postérieur; enfin, dans un dernier assaut, l’occiput franchit le coccyx, qui se relève derrière l’encoche cervico-occipitale ; la tète ne remonte plus : elle est embrayée.

Dans ce dernier mouvement la face a franchi le défilé pubo-coccygien.

Fig. 21. — Présentation de la face.

cou est sous la symphyse, et la face sort par un mouvement de flexion.

Ce quatrième temps est le temps de formation du bassin musculaire, d’engagement de la partie foetale dans le bassin mou, et d’échappée du défilé inférieur.

Le progrès est celui-ci: la face n’est plus dans le bassin.

Cinquième temps. — Dans le dernier effort victorieux de l’attaque du défilé inférieur la face dépassant l’obstacle à franchir s’est, du même coup, engagée dans l’anneau vulvo hyménéal. Le menton, plus libre, glisse sous l’arcade pubienne, vient se placer sous l’arc antérieur de l’anneau vulvaire, et le mouvement s’accentuant, c’est la région sous-mentale qui est embrassée à son tour par la commissure antérieure de la vulve. A ce moment la continuation du mouvement est arrêtée; autour de ce point, comme pivot, la tête accentue le mouvement de flexion et finit par forcer la fourchette vulvaire

Le cinquième temps est le temps de dégagement de l’anneau vulvaire par glissement d’abord, puis par flexion de la face.

Le progrès accompli est celui-ci : l’extrémité céphalique est hors des parties génitales. '

Les épaules et le tronc se dégagent comme dans le sommet fléchi.

Positions postérieures. — Le temps de descente et celui de rotation (2e et 3e) présentent des particularités importantes.

1° Le menton descend d’abord derrière la paroi postérolatérale de l’excavation ; mais il arrive un moment où, quoique la face ne repose pas sur le plancher, la progression s’arrête. Voici pourquoi : le porte-manteau claviculo-huméral bute contre le rebord de l’excavation; or il ne peut fuir loin de ce bord en se reportant vers le centre du détroit puisque celui-ci est déjà occupé par la pointe de l’occiput. Aussi tant que le menton demeure en arrière ou directement en travers, la face reste suspendue au-dessus du détroit inférieur, la descente est incomplète et il n’y a pas d’espoir de voir la tête progresser (Farabeuf-Varnier).

Dans les positions postérieures la descente ne s’achève que lorsqu’un certain degré de rotation s’est produit et a ramené le menton en avant.

2° Dans l’accouchement de la face en position postérieure la rotation présente deux étapes.

lre étape. — Rotation du rejbère postérieur au repère antérieur ou transformation de la position postérieure en antérieure.

2e étape. — Rotation (comme dans les positions antérieures) du repère antérieur au pubis.

La grande anomalie consiste dans l’absence de rotation spontanée qui rend l’accouchement impossible dans les positions postérieures.

présentation du front (Voir Dystocie, p. 263).

PRÉSENTATION DU SIÈGE

Nous prenons comme type le siège complet en position antérieure. Comme pour le sommet il y a cinq temps.

Premier temps. — Le siège en S. /. a offre son diamètre bi-trocbantérien à l’un des diamètres obliques du détroit supérieur suffisamment grand pour l’admettre. Ainsi placé, il offre à l’autre diamètre oblique la masse des membres inférieurs pelotonnés surajoutée à la masse du siège : cette double masse, qui n’en forme qu’une, présente un diamètre sacro-tibial beaucoup plus long que le diamètre oblique. Mais cette masse étant composée surtout de parties molles (fesses, cuisses) est essentiellement réductible. Ces parties molles se tassent petit à petit, les membres inférieurs rentrent pour ainsi dire dans le ventre du fœtus, et il arrive qu’assez facilement le diamètre sacro-tibial est suffisamment réduit pour passer dans le diamètre oblique du bassin (1).

C’est le premier temps : temps de tassement et d’amoindrissement de la partie fœtale.

Le progrès accompli est celui-ci, le siège qui tendait à s’engager s'est engagé.

(1) Ce mécanisme, c’est celui utilisé par les clowns qui, en présentation du siège, passent à travers un petit tonneau percé à ses deux extrémités. Un diamètre se réduisant tandis que l’autre reste intact la sphère fessière se transforme, en un ellipsoïde fessier.

PRÉSENTATION DU SIÈGE

Deuxième temps. — C’est un simple temps de progression; le siège arrive sur le plancher pelvien.

Troisième temps. — Par suite du tassement du diamètre sacro-tibial, le siège complet présente la forme d’un ellipsoïde à grand axe bi-trochantérien. Ce grand sens de l’ellipsoïde, à l’arrivée sur le plancher pelvien, est disposé

Siège complet en S. I. q. a, avant le travail. On voit le diamètre sacro-tibial dirigé suivant le diamètre oblique gauche et l’on soupçonne le bi-trochantérien, qui lui est perpendiculaire, dirigé suivant le diamètre oblique droit.

suivant le diamètre oblique ; or, il faut qu’il se place suivant les grandes dimensions du défilé inférieur, antéro-postérieur, d’où, comme dans les présentations du sommet, un mouvement de rotation qui amène une des hanches (hanche antérieure) sous la symphyse pubienne.

Le troisième temps est un temps, de rotation.

Le progrès accompli est celui-ci : le grand axe de l’el-

lipsoïde pelvien est disposé suivant le grand axe du défilé inférieur en bonne posture pour le franchir.

Quatrième temps. — La hanche antérieure, située sous l’arcade pubienne, glisse sous elle, la dépasse; le mouvement s’accentuant, la crête iliaque, puis le flanc sont embrassés par l’arcade pubienne : ici le mouvement s’arrête.

anses intestinales

Fig. 23. — Présentation du siège : tin du troisième temps.

La rotation de la hanche antérieure s’est faite ; le diamètre bi-trochantérien est dirigé suivant le grand diamètre du défilé puboccccygien. La hanche antérieure appuie contre l’arcade pubienne, l’inflexion latérale du tronc commence et la fesse postérieure va descendre attaquant le bassin mou.

A ce moment, la partie fœtale ne se présente plus suivant le diamètre bi-trochantérien, mais suivant un diamètre étendu du flanc antérieur au trochanter postérieur plus petit, qui peut passer dans le pubo-coccygien. La portion postérieure de la partie fœtale presse sur le périnée postérieur, le pousse, et opérant un mouvement de conversion autour du point fixé sous la symphyse, grâce à la flexibilité du tronc, tend à défiler devant le coccyx, qu’il finit, à

PRÉSENTATION DU SIÈGE

la suite d’efforts, par franchir. La pointe du coccyx dépasse la saillie trochantérienne, la partie foetale ne remonte plus: elle est embrayée.

Le progrès accompli est celui-ci : le siège est hors du bassin.

cinquième temps. — Dépassant le défilé inférieur, la partie fœtale s’est, dans ce dernier effort, engagée dans

Fig. 24. — Présentation du siège : quatrième temps.

La hanche antérieure a dépassé l’arcade pubienne qui embrasse le flanc ; la fesse postérieure a franchi le coccyx, elle repousse devant elle et étire considérablement le périnée postérieur ; le défilé coccypubien est franchi.

l’anneau vulvo-hyménéal. L’arc antérieur embrasse d’abord le trochanter, puis celui-ci glisse en avant et au dehors, et il qst remplacé sous la commissure antérieure de la vulve, d’abord par la crête iliaque, puis par le flanc. Ici le mouvement de glissement s’arrête ; autour de ce point comme pivot, et grâce à la flexion latérale du tronc, la portion postérieure de la partie fœtale opère un mouvement de conversion et à la suite de tentatives répétées, défile devant la fourchette. Ce dernier temps est très pénible

et s’accompagne d’une distension considérable du périnée. Une fois libéré, le siège se déroule devant la symphyse, et les membres inférieurs n’étant plus maintenus se dégagent et deviennent libres.

Le thorax sort bientôt avec les petits membres.

Mais l’accouchement ne peut pas, comme dans les cas précédents, être alors considéré comme terminé. Il reste encore à faire passer les épaules et le sommet, qui ne se

Pîacsnfca

Fig. 25. — Présentation du siège : cinquième temps.

La hanche antérieure est sous la commissure antérieure de la vulve ; la fesse et la hanche postérieures ont défilé devant la fourchette grâce à une inflexion latérale du tronc considérable : le siège est hors des parties maternelles.

dégageront qu’après avoir subi une série de mouvements d’accommodation.

Or, il faut remarquer que épaules et sommet se présentent à rebours .

Pour les épaules, le mécanisme est le môme que précédemment.

La tête offre aussi un mécanisme de progression analogue à celui décrit plus haut; les diamètres changent seuls. Il y a engagement, puis descente, puis rotation pour placer les

PRÉSENTATION DU SIÈGE

grandes dimensions suivant l’axe de la fente pubo-coccygienne : arrivée à ce point, la nuque est sous la symphyse et le menton correspond à la pointe du coccyx (1er, 2e, 3e temps).

La nuque flexible, embrassée par l’arcade pubienne, forme une charnière qui permet la flexion de la tête sur le dos, et autour de laquelle converse (pivote) l’extrémité céphalique*, le menton

il y a trois accouchements successifs, du siège — du tronc — du sommet.

Nota . — La présentation du siège étant symétrique, il n’y a pas à décrire, au point de vue du mécanisme , de positions antérieures et postérieures (2).

(1) Le sommet ne se présentant pas suivant ses plans inclinés, mais offrant ses saillies et dépressions au défilé périnéo-vulvaire, et d’autre part étant loin de l’action utérine — puisque l’utérus est vide — cette sortie s’effectue péniblement et nous verrons que pratiquement il faut toujours la favoriser manuellement.

(2) Ce fait peut paraître paradoxal, étaut donné qu’on décrit

et le front, par suite de ce double mouvement de flexion et de conversion dépriment et repoussent le périnée postérieur, et finalement le menton, puis le front forcent la pointe du coccyx et s’engagent dans l’orifice vulvaire.

Le périnée antérieur est à son tour distendu et bientôt, par une manœuvre analogue à la précédente et déjà décrite, l’extrémité céphalique franchit l’orifice vulvo-hyménéal (1).

Placenta

Fig. 26. — Présentation du siège ; tête dernière.

On voit que dans la présentation du tronc

Le siège, le thorax, les épaules sont dehors ; reste à expulser la tête, qui est accrochée au niveau du défilé inférieur

A. Pozzi. — Man. d’accouchem.

Modifications du mécanisme suivant les différents modes de présentation du siège.

Mode des fesses. — L’engagement est plus précoce que dans le siège complet et commence parfois pendant la grossesse; cela tient à la diminution relative du volume pelvien dû au relèvement des membres inférieurs (Lefour). Le

Fig. 27. — Présentation du siège, mode des genoux.

dégagement est plus lent à cause des membres inférieurs qui, formant attelle, nuisent ainsi à l’inflexion latérale.

Mode des genoux et mode des pieds. — Ce sont des

des présentations du siège en position postérieure. Tl y a une confusion due à la nomenclature. Dans les présentations précédentes, le point de repère fœtal était aussi le point essentiel des diamètres utilisés dans le mécanisme. Ici, au contraire, le point de repère fœtal, sacrum, joue un rôle minime, et c’est le trochanter (diamètre bi-trochantérien) qui est le repère capital; or il n’y a pas de différence entre les deux trochanters : ils peuvent donc être indifféremment en position antérieure ou postérieure.

PRÉSENTATION DU SIÈGE

modes secondaires se produisant pendant raccouchement. Le volume du siège étant diminué par l’abaissement des membres pelviens, rengagement et le dégagement sont rapides pour le tronc; mais les parties maternelles ayant été moins dilatées, l’expulsion de la tête est plus pénible.

Irrégularités principales.

Deuxième temps. — L’engagement et la descente se font en position sacro-pubienne ou en position transversale; les inconvénients de cette irrégularité sont atténués par la plasticité de la partie fœtale.

Troisième temps. — La rotation dépasse le but et transforme la position oblique primitive en une position oblique de l’autre côté, par exemple un S. I. G. a. en une S. I. D. a.

Cinquième temps. a). La tête restant fléchie suit immédiatement le tronc.

b). La tête se dégage, la nuque en arrière et la face devant le pubis.

présentations du tronc (Voir Dystocie, p. 251).